Organe: Partie bien individualisée du corps destinée à remplir une fonction déterminée

1. Rennes 20 octobre 2011FORMATION OCCLUSOFrançois UNGER - MCU-PHOcclusodontologiste exclusif Nantes et Tours

2. « La plupart des erreurs consistent en cela seul que nous ne donnons pas correctement leurs noms aux choses ». Spinoza L’éthique De la nature et de l’origine de l’esprit. Proposition 47. Scolie

3. Organe: Partie bien individualisée du corps destinée à remplir une fonction déterminée Appareil: Ensemble des organes qui concourent à la même fonction Fonction: Action spéciale, caractéristique, normale, d’une partie du corps, d’un organe ou d’un appareil. (dysfonction, parafonction =anomalies) Maladie: Toute altération de l’état de santé se traduisant habituellement de façon subjective par des sensations anormales. Syndrome: Cadre clinique ou ensemble symptomatique. Ensemble de symptômes et de signes qui constituent une entité et qui définissent cliniquement un état morbide déterminé. Signe: Toute manifestation d’une maladie que le médecin peut constater objectivement, et plus particulièrement tout phénomène que le médecin peut provoquer intentionnellement à des fins diagnostiques. Symptome: Toute manifestation d’un état pathologique perçue subjectivement par le patient lui-même Douleur: Sensation anormale et pénible résultant de la stimulation de terminaisons nerveuses dans les organes ou régions sensibles. « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage »  OMS

4. Diagnostic: Identification d’une maladie d’après les renseignements donnés par le malade, l’étude des signes et symptômes, le résultat des examens de laboratoire, etc… Traitement: Ensemble des moyens hygiéniques, pharmacologiques, chirurgicaux et psychiques employés pour guérir ou atténuer une maladie.

5. Occlusion: Contacts dento-dentaires Occlusodontologie: Ensemble des connaissances traitant, dans le cadre de l’appareil manducateur, des interrelations fonctionnelles ou dysfonctionnelles dento-neuro-musculo-articulaires. Gnathologie: Science qui traite de la biologie des mécanismes masticateurs dans leur totalité: morphologie, anatomie, histologie, physiologie, pathologie et thérapeutique, en rapport avec le corps pris dans son ensemble. Manducation: Fonctions orales de nutrition précédant la digestion: préhension, insalivation, gustation, mastication, déglutition. Analyse occlusale: Simulation sur articulateur des relations dento-dentaires en OIM et ORC Équilibration occlusale: Rétablissement des fonctions occlusales de centrage, calage et guidage (par addition et/ou soustraction) Orthèse: Dispositif orthopédique destiné à maintenir ensemble des pièces mobiles. Appareillage utilisé pour corriger une altération morphologique ou une déficience fonctionnelle

6. Syndrome de Costen: Désordres céphaliques divers et douloureux mis en rapport avec la situation occlusale SADAM: Syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur DTM: Désordre temporo-mandibulaire DCM: Dysfonction cranio-mandibulaire ADAM: Algies et dysfonctions de l’appareil manducateur DAM: Dysfonctionnements de l’appareil manducateur Apnée du sommeil: Interruption momentanée de la respiration durant le sommeil. Bruxisme: Activité motrice involontaire des muscles manducateurs, continue ou rythmique avec contacts occlusaux.

7. Rennes 20 octobre 2011FORMATION OCCLUSO(titre à définir)François UNGER - MCU-PHOcclusodontologiste exclusif Nantes et Tours

8. Rennes 20 octobre 2011DAM et OCCLUSION:Diagnostic et TraitementFrançois UNGER - MCU-PHOcclusodontologiste exclusif Nantes et Tours

9. Dysfonctions de l’appareil manducateur: notion de diagnostic 1 Entretien et examen clinique: l’occlusion est-elle en cause? 2 Les orthèses occlusales: indications, et utilisation 3 Restaurations occlusales: équilibration, inlays-onlays, prothèse, ODF 4

10. 1 Recommandations de bonne pratique XVI. (ADF - 2005) Occlusodontie en pratique quotidienne Le praticien: 1- dépiste les DAM 2- examine l’occlusion 3- utilise l’articulateur semi-adaptable 4- détermine l’OIM thérapeutique 5- détermine la DVO 6- corrige les malocclusions 7 à 13 - respecte les impératifs occlusaux dans les différentes situations prothétiques, parodontales et orthodontiques.

11. 1 En pratique quotidienne la prise en compte de l’occlusion se fait selon deux voies: 1 - Le patient consulte pour des soins ou des thérapeutiques restauratrices: Le praticien doit dépister un éventuel DAM non décrit, et / ou d’éventuelles perturbations occlusales qui modifieraient son plan de traitement 2 -Le patient se plaint de DAM, ou est adressé pour un DAM: La démarche consiste à rechercher une éventuelle relation de causalité entre l’occlusion et le DAM ? DAM OCCLUSION

12. 1 FACTEUR DE RISQUE: CAUSALITE «Un aspect de la conduite personnelle, ou du comportement, ou du style de vie, ou une exposition à un environnement particulier, ou un caractère inné ou hérité, qui, sur les bases de la preuve épidémiologique est connu pour être associé à un état de santé identifié »* La présence d’un facteur de risque implique une augmentation directe de la probabilité d’apparition de la maladie, et si le facteur de risque est absent ou enlevé, une diminution de cette probabilité apparaît. En parodontologie: associations bactériennes En carcinologie: tabac En occluso: serrer les dents * Last J.M. A dictionnary of epidemiology. N.Y. oxford university press 1988:115-116

13. 1 MARQUEUR DE RISQUE: CORRELATION «Un marqueur de risque (ou prédicteur de risque) est la conséquence de la maladie et varie souvent dans le temps, marquant la progression de la maladie. Les marqueurs de risque peuvent dans certains cas être des mesures alternatives de la maladie, mais ne sont pas des éléments de la chaîne causale de la maladie » En parodontologie: nombre de dents perdues En carcinologie: doigts jaunes * Last J.M. A dictionnary of epidemiology. N.Y. oxford university press 1988:115-116

14. 1 Facteurs de risque des DAM: - traumatismes (directs, coup du lapin, bruxisme, position sommeil, forces orthodontiques…) - facteurs psycho-sociaux (deuil, exclusion…) - facteurs systémiques (hypothyroïdie, polyarthrite, vascularite de Horton, fibromyalgie, pathologies générales…) - facteurs squelettiques (dysmorphoses) - facteurs occlusaux (anatomiques et / ou fonctionnels) Le rôle de l’occlusion est actuellement considéré comme faiblement contributif à l’apparition, au développement et à l’entretien des DAM.

15. 1 • DAM: signes et symptômes locaux qui laissent à penser • que l’occlusion doit être évaluée. • - difficultés à mastiquer, • - limitations des mouvements mandibulaires, • douleurs lors de ces mouvements, • bruits articulaires… • - inconfort bucco-lingual • Atteintes régionales ou générales qui laissent à penser • que l’occlusion doit être évaluée • - douleurs oro-faciales imprécises, névralgies • - désordres ORL non définis, acouphènes • - céphalées rebelles, sans diagnostic précis • douleurs cervicales ou rachidiennes • douleurs à distance mal définies, échappant aux diagnostics • classiques

16. 1 • Diagnostic • Le chirurgien dentiste n’est pas formé pour poser des diagnostics de: • - médecine générale, • - ORL, • rhumatologie • carcinologie • psychiatrie • déficits oculaires, • désordres posturaux etc… • Mais il avocation à observer et comprendre comment les éléments bucco-dentaires • sont impliqués ou concernés par certaines pathologies locales ou générales. • Il a surtout le devoir de signaler à tous les autres spécialistes les éléments • bucco-dentaires qui peuvent contribuer à des pathologies qui les concernent: • sinusites, bruits articulaires, maladie parodontale aigue, lésions des tissus mous, • expression d’un mal être ou de douleurs chroniques, DAM etc…

17. 1 Vis-à-vis des patients et des autres thérapeutes, en ce qui concerne les DAM, les rôles du chirurgien dentiste sont les suivants:1- identifier précisément le dysfonctionnement (diagnostic)2- dire si le dysfonctionnement est, ou non, en rapport avec l’occlusion3- soulager, et traiter le patient si l’occlusion est en cause4- adresser le patient au spécialiste concerné si l’occlusion n’est pas en cause

18. 1 - Douloureux ou non (risque de privilégier la douleur) Difficultés de diagnostic des DAM:- Variables dans le temps (risque de passer à coté) - Plurifactoriels (risque de ne pas faire le diagnostic) : * Constitution: - architecture cranio-faciale, - masse musculaire - laxité ligamentaire, - imprégnation hormonale… * Pathologies générales * Traumas * Postures de travail, de loisirs ou de sommeil * Niveau de tension psychologique et de stress * Parafonctions et occlusion

19. 1 Les DAM se rencontrent de nombreuses situations très différentes 1- Pathologies générales responsables d’atteintes dysfonctionnelles de l’appareil manducateur (DAM): * Maladie de Parkinson * Maladie d’Alzheimer * Maladie de Charcot * Cancers ORL * … 2- Pathologies générales responsables de douleurs de l’appareil manducateur: * infarctus du myocarde * …. 3- Pathologies générales dont certains signes peuvent mimer les signes d’atteintes de l’appareil manducateur (DAM): * Maladie de Horton * Fibromyalgie * Hystérie * Dépression * ….

20. 1 Le « diagnostic » de DAM est a rechercher selon 3 axes: 1- Les pathologies générales susceptibles de donner des DAM 2- Les éléments psycho-sociaux: nécessité de connaître les difficultés psychologiques ou sociales du patient ainsi que les impotences liées à la douleur et à l’état psychologique (IRSA) 3- Classifications diagnostiques des désordres musculo-squelettiques: (Société internationale des céphalées, névralgies crâniennes et douleurs orofaciales) Céphalagies: 13 classes Classe 11: Céphalée ou douleur faciale associée à des désordres des structures faciales ou crâniennes. (8 sous classes) 11-1 os crâniens y compris la mandibule 11-2 à 11-6 autres structures cranio-faciales 11-7 articulations temporo-mandibulaires 11-8 muscles masticateurs Okesson J. Orofacial pain. Guidelines for assesment, diagnosis, and management. Quintessence edit 1996

21. 1 ATM: éléments musculo-squelettiques

22. Classifications diagnostiques des désordres temporo-mandibulaires 1 Classe 11: Céphalées ou douleurs faciales associées à des désordres des structures faciales ou crâniennes. 11-1 os crâniens y compris la mandibule 11-1.1 Désordres congénitaux ou de développement 11-1.1.1 aplasie 11-1.1.2 hypoplasie 11-1.1.3 hyperplasie 11-1.1.4 dysplasie 11-1.2 Désordres acquis 11-1.2.1 néoplasie 11-1.2.2 fracture (Société internationale des céphalées, névralgies crâniennes et douleurs orofaciales: 13 classes de céphalalgies)

23. Classifications diagnostiques des désordres temporo-mandibulaires 1 Classe 11: Céphalées ou douleurs faciales associées à des désordres des structures faciales ou crânienne. 11-7 Désordres de l’articulation temporo-mandibulaire 11-7.1 Désordres congénitaux ou de développement 11-7.1.1 aplasie 11-7.1.2 hypoplasie 11-7.1.3 hyperplasie 11-7.1.4 dysplasie 11-7.2 Déplacements discaux 11-7.2.1 réductibles 11-7.2.2 non réductibles

24. Critères diagnostiques du déplacement discal réductible 1 • Bruit articulaire reproductible durant le déplacement condylien • IRM montrant le déplacement discal sans destruction osseuse Signes pouvant accompagner: douleur au mouvement, déviation à l’ouverture, non limitation d’amplitude avec épisodes de limitation.

25. Critères diagnostiques du déplacement discal non réductible aigu 1 • Limitation persistante d’ouverture avec apparition soudaine • Absence de bruit articulaire du coté affecté • Déviation du coté affecté • Imagerie montrant le déplacement discal Signes pouvant accompagner: douleur à l’ouverture, antécédents de claquements, douleur à la palpation, contacts occlusaux prématurés ipsilatéraux.

26. Critères diagnostiques du déplacement discal non réductible chronique 1 • Limitation persistante d’ouverture avec apparition soudaine (+ 4 mois) • Imagerie montrant le déplacement discal sans atteinte ostéoarthritique Signes pouvant accompagner: douleur à l’ouverture forcée, mais inférieure à celle de la phase aigüe, réduction progressive de la limitation d’ouverture.

27. Classifications diagnostiques des désordres temporo-mandibulaires 1 Classe 11: Céphalées ou douleurs faciales associées à des désordres des structures faciales ou crâniennes. 11-7 Désordres de l’articulation temporo-mandibulaire 11-7.3 Luxation temporo-mandibulaire 11-7.4 Désordres inflammatoires 11-7.4.1 capsulite / synovite 11-7.4.2 polyarthrite 11-7.5 Ostéoarthrite (désordres non inflammatoires) 11-7.5.1 ostéoarthrite primaire 11-7.5.2 ostéoarthrite secondaire 11-7.6 Ankylose 11-7.7 Fracture condylienne

28. Critères diagnostiques de la luxation temporo-mandibulaire 1 • Impossibilité de fermer la bouche • Imagerie montrant le déplacement du condyle en avant de l’éminence • temporale Signes pouvant accompagner: douleur lors du déplacement, et faiblement résiduelle après réduction.

29. Critères diagnostiques de la capsulite et de la synovite 1 • Douleur atm augmentée par la mastication et la palpation • Imagerie ne montrant pas de changement ostéo-arthritiques Signes pouvant accompagner: douleur atm au repos, limitation de mouvements consécutive au repos, difficultés lors des contacts occlusaux ipsilatéraux, douleur d’oreille

30. Critères diagnostiques de l’ostéoarthrite primaire (remodelage sous contrainte. Non inflammatoire) 1 • Pas de facteur étiologique identifiable • Douleur à la fonction • Sensibilité à la palpation • Imagerie montrant les changements structurels: • sclérose sous chondrale, • ostéophytes, • érosions, • espace articulaire réduit Signes pouvant accompagner: diminution de l’amplitude des mouvements, crépitation ou bruits articulaires divers

31. Critères diagnostiques de l’ostéoarthrite secondaire (remodelage associé à un évènement particulier. Non inflammatoire) 1 • Facteur étiologique identifiable: • - maladie, trauma, infection, déplacement discal • Douleur à la fonction • Sensibilité à la palpation • Imagerie montrant les changements structurels: • - sclérose sous chondrale, • - ostéophytes, • - érosions, • - espace articulaire réduit Signes pouvant accompagner: diminution de l’amplitude des mouvements, crépitation ou bruits articulaires divers

32. Classifications diagnostiques des désordres temporo-mandibulaire 1 Classe 11: Céphalées ou douleurs faciales associées à des désordres des structures faciales ou crâniennes. 11-8 Désordres des muscles masticateurs 11-8.1 douleur myofasciale 11-8.2 myosite 11-8.3 myospasme 11-8.4 myalgie locale (non classée) 11-8.5 contracture 11-8.6 néoplasie

33. Critères diagnostiques de la douleur myofasciale (douleur régionale avec zones gâchettes à la palpation) 1 • Douleur régionale aggravée par les fonctions mandibulaires • Zones gâchettes • Réduction de la douleur par anesthésie des zones gâchettes Signes pouvant accompagner: - sensation de difficultés musculaires, - sensation de désordre occlusal, - symptômes associés nez, gorge, oreille, céphalées, - limitation musculaire de l’ouverture buccale, mais gain de plus de 4mm par étirement passif - hyperalgie de la région référée de la zone gâchette

34. Critères diagnostiques du myospasme (crampe ou trismus) 1 • Douleur permanente au repos ou à la fonction • Contraction involontaire permanente, avec réduction des mouvements • Malocclusion • EMG augmenté

35. Critères diagnostiques de la myosite (inflammation d’un muscle) 1 • Douleur permanente dans un muscle ou région à la suite d’un • trauma ou une infection • Douleur augmentée par les mouvements mandibulaires • Limitation plus ou moins importante liée à la douleur ou • au gonflement inflammatoire

36. Critères diagnostiques de la contracture myofibreuse (après période d’immobilisation) 1 • Limitation d’amplitude des mouvements • Résistance à l’étirement passif • Peu ou pas de douleur sauf à étirement forcé • Antécédents de trauma ou d’infection • ou de longue période d’immobilisation

37. 1 Vis-à-vis des patients et des autres thérapeutes, en ce qui concerne les DAM:1- identifier précisément le dysfonctionnement (diagnostic)2- dire si le dysfonctionnement est, ou non, en rapport avec l’occlusion3- soulager, et traiter le patient si l’occlusion est en cause4- adresser le patient au spécialiste concerné si l’occlusion n’est pas en cause