Acute renal failure arf
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急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF) PowerPoint PPT Presentation


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急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF). 吉林大学第一医院 肾内科 杨立志. 一、 ARF 的概念 ARF 是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内急剧地进行性下降而出现的临床综合征。分为少尿型和非少尿型 ARF ( nonoliguric acute renal failure ) 表现: 1 、血 Scr 和 BUN 迅速升高 2 、水电解质和酸碱平衡紊乱 3 、全身各系统并发症. 二、病因和分类 广义的 ARF→ 三类:肾前性、肾后性、肾实质性

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急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF)

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Presentation Transcript


Acute renal failure arf

急性肾衰竭(acute renal failure, ARF)

吉林大学第一医院肾内科

杨立志


Acute renal failure arf

一、ARF的概念

ARF是由各种原因引起的肾功能在短时间(几小时至几天)内急剧地进行性下降而出现的临床综合征。分为少尿型和非少尿型ARF(nonoliguric acute renal failure)

表现:1、血Scr和BUN迅速升高

2、水电解质和酸碱平衡紊乱

3、全身各系统并发症


Acute renal failure arf

二、病因和分类

广义的ARF→三类:肾前性、肾后性、肾实质性

狭义的ARF→急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)

急性肾小管坏死的病因

1、肾缺血:肾脏低灌注。

2、肾毒素分为:

①外源性:造影剂、抗生素、化疗药

②内源性:横纹肌溶解,浆细胞病


Acute renal failure arf

皮质和髓质肾单位


No pr

三、发病机制(缺血性急性肾小管坏死)

●血液动力学改变作用

NO和内皮素产生的不平衡

●肾小管功能不全的作用:坏死的肾小管上皮细胞+Pr→管型→阻塞肾小管

●肾小管基底膜断裂引起肾小球滤过液反漏


Acute renal failure arf

四、病理

肉眼:肾大质软,剖面皮质肿胀,因缺血苍白色,髓质暗红色。

光镜:缺血性ARF:肾小管上皮细胞片状和灶性坏死,从基膜上脱落,小管腔管型堵塞。肾小球和肾血管系统正常。坏死最重部位为近端肾小管直部。基底膜可遭破坏。

肾毒性ARF:病理改变常较缺血性ARF轻,最重部位在近端肾小管的曲部和直部。


Atn atn gfr arf

五、 ATN的临床表现

(一)开始期

几小时至几天

常遭受一些已知ATN的病因

肾灌注降低的表现:GFR下降

此阶段ARF可以预防


Acute renal failure arf

(二)维持期:10-14天

肾小管上皮细胞受损,GFR下降,尿量正常或少尿,出现尿毒症症状

1、全身并发症:取决于原发病,病情的发展速度和是否存在高分解代谢有关

消化系统:最早

呼吸系统:尿毒症肺炎

循环系统:心衰

血液系统:出血

神经系统:尿毒症脑病

感染:常见

多脏器衰竭: 死亡率高


Acute renal failure arf

2、水电解质和酸碱平衡紊乱

水过多

代谢性酸中毒

高钾血症

低钠血症

低钙、高磷


Bun scr gfr

(三)恢复期

肾小管细胞再生、修复

尿量少→多→逐渐正常

血BUN和Scr逐渐正常

GFR逐渐恢复

肾小管功能数月恢复


Scr 44 2 176 8umol l 10 15 1

六、实验室检查

(一)血液检查(维持期)

血Scr进行性上升,每日增加

44.2~176.8umol/L

轻度贫血、酸中毒

高血钾、低血钠、低钙、高磷

血尿素氮与肌酐的比值<10-15:1


Acute renal failure arf

尿钠

肾衰指数

尿钠/血钠

钠排泄分数

×100%

尿肌酐/血肌酐

(二)尿液检查 尿量减、蛋白尿,管型尿,低比重尿

尿液诊断指标检查:尿渗透压、尿钠、

尿渗透压/血渗透压<1.1

尿肌酐/血肌酐


Acute renal failure arf

(三)影像学检查

①确定肾脏大小,与CRF鉴别

②确定有无梗阻,是否为肾后性ARF

③确定有无血管阻塞,是否为肾血管性ARF

(四)肾活检

重要的诊断手段

排除肾前性和肾后性原因后,没有明确致病原因(缺血或肾毒性)的肾实质性ARF的病因


1 crf 2 arf 3 arf

七、诊断和鉴别诊断

一般基于血肌酐的绝对值或相对值的表化,结合临床作出诊断

鉴别诊断

1、排除CRF基础上的急性肾损害

2、除外肾前性和肾后性ARF

3、除外肾小球、肾血管、肾间质病变致肾实质性ARF


Acute renal failure arf

(一)与肾前性鉴别

1、补液试验:发病早期,发病前有肾

前性因素

2、血浆尿素氮与肌酐的比值

增高:肾前性ARF、胃肠道出血、高

分解、蛋白质摄入过多

3、尿液诊断指标:尿比重、尿渗透

压、尿钠浓度、肾衰指数、钠排泄分数


1 2 3 4 5 6

(二)与肾后性尿路梗阻鉴别

1、病史:结石、肿瘤、前列腺肥大史

2、发病:突然尿量减少

3、症状:肾区疼痛、下腹痛

4、体征:肾区叩痛

5、尿常规无改变

6、影像学检查


Acute renal failure arf

(三)与肾小球或肾微血管疾病鉴别:

病史、临床表现、实验室检查、治

疗、肾活检

(四)与间质性肾炎鉴别

药物过敏史,发热、皮疹、淋巴结

肿大、关节酸痛、血嗜酸性细胞升高


Acute renal failure arf

(五)与肾血管阻塞鉴别

肾A或肾V血管造影

双侧肾或孤立肾动脉栓塞或静脉血

栓 →严重腰痛、血尿和无尿


Acute renal failure arf

八、治疗

(一)纠正可逆的病因,早期干预治疗。

小剂量多巴胺的应用已不推荐,袢利尿剂的应用适可而止

(二)维持体液平衡:量出为入

每日补液量=显性失液量+不显性失液量-内生水量


6 10cmh 2 o x

进液量适中的指标:

①皮下无脱水和水肿征象

②每日体重衡定

③血清钠浓度正常

④中心静脉压在6-10cmH2O之间

⑤胸部X片血管影正常

⑥心率、血压、呼吸稳定。


Acute renal failure arf

(三)饮食和营养 维持机体的营养状况和正常代谢,有助于损伤细胞的修复和再生,提高存活率

能量147KJ/kg/d

蛋白质:0.8g/kg/d。


1 2 3 4 k 6 0mmol l 1 2 3

(四)高钾血症

防止高钾:

1、限制口入

2、积极控制感染

3、清除体内坏死组织

4、不输库存血

血K+<6.0mmol/L时

1、密切观察

2、限制口入

3、口服离子交换树脂


Acute renal failure arf

血K+>6.0mmol/L时

1、监测心率,心电图

2、紧急处理

①10%葡萄糖酸钙10~20ml静注

②11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠静点

③20%葡萄糖3ml/kgh加胰岛素0.5u/kgh静点

④透析


Co 2 cp 15mmol l 5

(五)代谢性酸中毒

CO2CP<15mmol/L时:5%碳酸氢钠静点

透析

(六)其他电解质紊乱

血钠、血钙、血磷


1 2 3

(七)感染

最常见并发症

1、预防为主

2、有感染迹象,尽早使用有效抗生素

3、选择敏感药物且无肾毒性或低肾毒性药物,并按肌酐清除率调整剂量


1 2 3 4

(八)心力衰竭

1、水钠潴留所致

2、心脏泵功能损害不严重,对利尿剂反应差,洋地黄制剂疗效差且易中毒

3、药物治疗以扩血管为主,减轻前负荷

4、最有效的措施—透析


Acute renal failure arf

(九)透析疗法

透析指征:

心包炎

严重脑病

高钾血症

严重代谢性酸中毒

容量负荷过重

对利尿剂治疗无效者


Acute renal failure arf

透析目的

1、尽早清除体内过多水份

2、尽早清除体内毒素

3、预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒

4、减少并发症和病死率,提高存活率

5、使摄入量放宽,有利于肾损伤细胞的修复和再生

有IHD、PD、CRRT(continuous renal replacement therapy)


1 1 2 3

(十)多尿的治疗

多尿1周内

1、肾小球和肾小管的功能尚末恢复

2、治疗以维持水电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止并发症为主

3、已透析者继续透析


Acute renal failure arf

多尿1周后

1、肾小球肾小管功能逐渐恢复

2、注意体液平衡

3、逐渐增加蛋白质入量

4、减少透析次数至停透


1 2 31

(十一)恢复期的治疗

1、无需特殊治疗

2、避免肾毒性药物

3、随访


Dm 7 23 50 80

九、预后

与多因素有关:肾脏原有疾病、感染、心血管并发症、呼衰、低血压、昏迷、消化道出血、肝衰、DM等。

无并发症死亡率在7-23%,而大手术后或脓毒症合并多脏器衰竭者死亡率高,后者更高达50-80%。


Acute renal failure arf

十、预防

积极治疗原发病,及时发现导致急性肾小管坏死的危险因素,并加以去除是防止发生ARF的关键。包括积极补充血溶量,清除创伤坏死组织,控制感染,解除肾血管痉挛


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