Pourquoi le travail de crise aux urgences psychiatriques? L’expérience de Bruxelles

1. Pourquoi le travail de crise aux urgences psychiatriques? L’expérience de Bruxelles Vincent Dubois, MD, PhD Service de psychiatrie adulte Clinique universitaire St-Luc 1200 Bruxelles Belgique

2. Introduction • Travail de la crise et de l’urgence psychiatrique dans un service d’urgence générale (50 000 urgences/an, 5000 urgences  « psy »/an) • Accueil, tri, et travail de la Crise (IAC/IVC)( De Clercq, Andreoli) • Intense collaboration avec les Services de Santé Mentale (Secteur ambulatoire) et « triangulation thérapeutique » V. Dubois

3. Constats (1) • Admission hospitalière en urgence : > 30% sortis dans la semaine. (Cassiers et al., Louvain Médical1996) • Proposition de consultation : 97% ne s’y rendent pas.(Cassiers et al., Louvain Médical 1996) • Pour les patients ayant au moins 1 passage précédent aux urgences, un maintien court dans la communauté (< 2 mois) était surtout conditionné par l’absence de proposition de soins plus que par des caractéristiques cliniques (Bruffaerts et al., Gen Hosp Psychiatry 2005) • Pour 1/3 des patients = 1er contact avec la psychiatrie V. Dubois

4. Constats (2) • De nombreuses demandes « non-conformes » traduisant un souci pour un tiers ou une souffrance familiale auxquelles on ne sait répondre • Surtout dans la symptomatologie psychotique débutante • Peu de réponses adéquates, peu d’accueil de la souffrance familiale de la part des soignants • Apparition de groupes d’entraide : SIMILES :   1 ojectif : « Obternir que la famille ne soit plus considérée par les intervenants psy comme une gêne ou un obstacle mais comme un partenaire, c’est à dire quelqu’un qui doit être informé, formé et consulté  » Réflexion entre les lieux d’intervention V. Dubois

5. Exemple de la Psychose Débutante • Inquiétude familiale +++ • Inquiétude des proches +++ • Inquiétude du milieu scolaire +++ • Inquiétude des différents intervenants rencontrés +++ • conscience morbide du jeune - - - • Pourtant… Peu de lieux d’accueil de cette Souffrance, de ce Souci… V. Dubois

6. Enquète de la Coordination Urgences de la Ligue Bruxelloise Francophone pour la santé MentaleP. Hoyois, V. Dubois, J.P. Matot, L. Cloutour, N. Stradiotto, M. Zwick, E. Messens, 2003 • Qu’en est-il aujourd’hui des « urgences » qui arrivent aux Service de Santé Mentale (SSM) ? • Méthode : entretiens qualitatifs avec un représentant mandaté par son équipe après discussion autour d’un questionnaire envoyé au préalable V. Dubois

7. Résultats • 10 à 15% des demandes adressées aux SSM nécéssiteraient qu’un membre de l’équipe se mobilise pour accueillir et/ou écouter • Importance du contact téléphonique • Barrières de l’accès au soins dans certains milieux défavorisés • Grande tolérance pour les demandes des patients en file active et les anciens patients • Moins bonne tolérance pour les nouvelles demandes. Notions de « passe-droit », de dérangement, d ’intercalement, de fausse priorité V. Dubois

8. Résultats (2) • Impression que les urgences révèlent les limites des modèles organisationnels des SSM • Importance de la proximité dans l’adresse de la demande • Mémoire des situations d’urgence va influencer la perception des équipes • Variation de la perception au cours du temps V. Dubois

9. Moyens à mettre en oeuvre • Intervenants qualifiés sur le lieu de l’urgence, l’hôpital général, accueil spécifique • Lecture de l’urgence à la lumière de la crise • Analyse de la demande • Négocier une alliance thérapeutique (patient et/ou entourage) • Travail de la crise (court et moyen terme) : - Lits portes - consultations post-urgences in situ et/ou domicile • Passage vers le long terme : collaboration avec les services ambulatoires • Piste pour étendre le champ d’action : anticipation ? (pour les populations les plus fragilisées « Advanced agreement plan » Flood et al., B J P 2006. V. Dubois

10. Limites cliniques • Symptômes dangereux pour la personne et/ou pour son entourage • Isolement social : psychiatrisation du social • Chronicisation : temps de la crise V. Dubois

11. En tenant compte des Temps de la Crise…(1) • L’Emergence : Apparition d’une situation problématique pour laquelle différentes issues paraissent possibles. Des choix doivent êttre envisagés, ce qui entraîne questions, incertitudes, hésitations, ambivalence, tensions… Une aide est souvent recherchée. V. Dubois

12. En tenant compte des Temps de la Crise…(2) • La Crise : Situation problématique dans laquelle la (les) personne(s) impliquées(s) sont dans l’impossibilité d’arrêter un choix parmi ceux possibles. Il y a des tensions majeures et des conflits; les moyens habituels sont dépassés et l’intervention d’un tiers spécialisé est souvent nécessaire pour permettre qu’évolue la perception de la situation. V. Dubois

13. En tenant compte des Temps de la Crise…(3) • L’Urgence : Situation problématique à laquelle une solution ne peut être apportée que par un tiers extérieur. Les personnes impliquées sont entièrement enchâssées dans la situation. Compte tenu de la difficulté de celle-ci, le nombre de choix possibles est réduit ou nul. La marge d’action est rétrécie V. Dubois

14. Limites organisationnelles • Climat sécuritaire • Ressources humaines • Financements (Initiatives pilotes, après > 20 ans!) V. Dubois

15. Propositions et Projets • L’organisation de l’Accueil de la souffrance familiale devrait être étendue (suivi de famille, maintenance des liens, contacts informels…) • Aller vers cette souffrance ? • Sortir des « murs » de la demande du patient ? • Intérêt du réseau ? • Logique « pro-active » ? • Avant/Après • Ethique de l’accueil, de l’engagement, et du lien V. Dubois

16. 1. La problématique des soins contraints en psychiatrie En Belgique: Loi du 26 juin 1990 relative à la protection de la personne des malades mentaux (=Mise en observation) 3 Conditions de base: • (1)la personne doit être atteinte demaladie mentale ; • (2)la personne metgravement en péril sa santé et sa sécuritéou constitue unemenace grave pour la vie et l’intégrité d’autrui • (3)la personne refuse les soins volontaires 1 condition supplémentaire: La Mise en observation est une mesure d’exception, elle n’est envisageable qu’à défaut de tout traitement approprié  En l’absence de toute autre alternative envisageable V. Dubois

17. La loi de 1990 fait partie d’un ensemble de révisions législatives en Europe pour limiter le recours aux soins contraints en psychiatrie (Italie, Grande-Bretagne, France, Belgique) • Pourtant, les Mises en Observation concernaient12%des admissions psychiatriques en Belgique en 1999 • Le recours aux soins contraints est en augmentation en Europe(Wall & al, 1999; de Girolamo & Cozza, 2000; Salize & Dressing, 2004) • ABruxelles, 903dossiers en 2001,1811dossiers en 2004 (Verhaegen, 2005) V. Dubois

18. Pourtant,l’efficacité cliniquedes soins contraints en psychiatrie n’est pas démontrée(Kisely, Campbell & Preston, 2005) • En outre, le recours aux soins contraints entretient desdiscriminations socio-économiques et socio-culturelles(Lorant & al, 2007) • Enfin,le critère déterminantde recours aux soins contraints estl’absence d’alternatives au niveau de l’offre de soins, notamment en ce qui concerne la gestion de l’urgence(Lorant & al, 2007) V. Dubois

19. Alternatives : Directives Anticipées en Psychiatrie « Psychiatric Advance Directives » (PAD) • Intervention centrée sur un document qui spécifie les choix du patient vis-à-vis de la procédure à suivre en cas de nouvel épisode aigu • Préférences pour un futur traitement: choix d’une institution / un soignant / une médication (opt in) ou refus d’une institution / un soignant / une médication (opt out) • Désignation d’une personne de confiance (proxy):pour prendre des décisions au nom du patient lorsque celui-ci en est incapable et / ou V. Dubois

20. Plusieurs variantes • A l’origine, le Psychiatric Will(Szasz, 1982), modèle des "Living Wills" (traitement en fin de vie), = moyen de refuser l’acharnement psychiatrique (anti-psychiatrie)  Document établi par le patient seul (=directives) • Possibilité d’une concertation avec le psychiatre, et/ou d’autres professionnels de la santé mentale, un case manager, un tiers médiateur (famille/entourage du patient, professionnel indépendant, interprète, membre d’une association de patients…)  Facilitated PAD, Joint Crisis Plan, Advance agreement… • Consentement anticipé pour un traitement que le patient refuse au moment de la crise Contrats d’Ulysse • Peuvent être légalement reconnus et contraignants (Cf. USA, Grande-Bretagne, Allemagne…) ou non (Suisse, Pays-Bas…) V. Dubois

21. Conclusions • Efficace pour la majorité des situations se présentant aux urgences • Evite les hospitalisations inutiles • Mise en traitement et en réseau • Travail gratifiant pour les intervenants si des moyens sont mis en place • Choix d’intervention précoce, lieu d’expérimentation d’alternatives? • Agir aux temps de l’Emergence et de la Crise • Car au temps de l’Urgence… V. Dubois