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LES URGENCES PSYCHIATRIQUES. PRESENTATION DU SECOP C.H. CHARLES PERRENS Docteur J. Ariagno. Les urgences psychiatriques: définition. Définition proposée par une groupe de travail de la commission des maladies mentales:

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LES URGENCES PSYCHIATRIQUES

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LES URGENCES PSYCHIATRIQUES

PRESENTATION DU SECOP

C.H. CHARLES PERRENS

Docteur J. Ariagno


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Les urgences psychiatriques:définition

  • Définition proposée par une groupe de travail de la commission des maladies mentales:

  • « une demande dont la réponse ne peut être différée: il y a une urgence à partir du moment où quelqu’un se pose la question…nécessite une réponse rapide et adéquate de l’équipe soignante afin d’atténuer le caractère aigu de la souffrance psychique ».


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L’ urgence psychiatrique:

  • L’urgence psychiatrique est une notion essentiellement subjective: pas d’examen complémentaires.

  • On parle d’urgence ressentie.

  • La plupart du temps: pas d’engagement immédiat du pronostic vital.

  • Évaluation dangerosité (auto et ou hétéro agressivité) à court et moyen long terme.


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Enjeux de l’urgence:

  • Situation complexe qui conduit à:

  • Éliminer une urgence somatique mimant une symptomatologie psychiatrique.

  • Reconnaitre une pathologie psychiatrique:

  • Pas de diagnostic de trouble mais identification syndromique.

  • Gérer une situation de « crise » et proposer une réponse adaptée.


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Les fausses urgences psychiatriques:

  • nombreuses pathologies somatiques avec manifestations psycho-comportementales.

  • tableau clinique empruntant symptômes à la sémiologie psychiatriques (troubles de l’affectivité, du jugement, des conduites, propos et comportements « inadaptés »…) sous tendu par une étiologie organique.

  • Nécessité d’une identification rapide car besoin d’une intervention thérapeutique rapide.

  • Diagnostic psy = diagnostic d’exclusion.


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Les fausses urgences psychiatriques:

  • Toujours y penser devant un patient:

  • Confus.

  • Agité.

  • Délirant.

  • Anxieux.

  • Inhibé.

  • Surtout chez un patient sans aucun antécédent psychiatrique connu.


Exemples tats d agitation l.jpg

Exemples: états d’agitation:

  • Devant un état d’agitation, évoquer:

  • Hypoglycémie.

  • Intoxication au CO.

  • Épilepsie, AVC, hémorragie ménigée….

  • Encéphalopathie hypertensive.

  • Hyperthyroïdie.

  • Pathologie cortico-surrénalienne, hypercorticisme.


Exemples tableau d anxi t l.jpg

Exemples: tableau d’anxiété:

  • Devant un tableau d’anxiété, il faut éliminer:

  • IDM, angor.

  • Troubles du rythme cardiaque (AC/FA…).

  • Sevrages médicamenteux: benzodiazépines, béta-bloquant…

  • Sevrage en OH (pré-DT, DT…).


Exemples symptomatologie d lirante ou halluciantoire l.jpg

Exemples: symptomatologie délirante ou halluciantoire:

  • Devant une symptomatologie délirante ou hallucinatoire, éliminer:

  • Épilepsie temporale

  • Tumeur cérébrale (occipitale…)

  • Encéphalopathie à VIH

  • Intoxication par psycho-stimulant, hallucinogène…


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Syndrôme confusionnel:

  • Présentation: égarement, hébétude, inadaptation, perplexité anxieuse, pauvreté du langage.

  • Absence de contact ou contact fluctuent.

  • Comportement: incohérent, stupeur, agitation..

  • Signes psychiques: confusion intellectuelle (obnubilation, désorientation, troubles mnésiques), onirisme.

  • Signes physiques: déshydratation, céphalées, tremblements, signes neuro-végétatifs, troubles du sommeils.

  • Aggravation nycthémérale et dans l’obscurité: tableau fluctuent+++


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  • après avoir éliminé urgence somatique: 2 cas de figure:

  • Urgence par décompensation ou aggravation d’une affection psychiatrique (aigue ou chronique).

  • États aigus transitoires: aussi appelés « crises psycho-sociales ».


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Urgences psychiatriques pures:

  • Épisode dépressif caractérisé d’intensité sévère.

  • Tentative de suicide ou Crise Suicidaire.

  • Épisode maniaque avec ou sans caractéristiques psychotiques.

  • Episode psychotique: décompensation d’une schizophrénie ou trouble schizo-affectif, trouble psychotique bref…

  • Attaque de panique…


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la crise suicidaire (CS):

  • Crise psychique aigue: situation de vulnérabilité aigue, face à une situation de souffrance psychique, s’accompagnant d’idées et d’intentions suicidaires envahissantes, dont le risque majeur est le suicide.

  • CS: ne signifie pas forcément qu’il y ait eu passage à l’acte.

  • Dangerosité suicidaire: isolement, coupée de ses émotions, projet précis de PAA, moyen à disposition, personne émotive, agitée, stuporeuse, âge>75 ans.

  • Si critère de dangerosité: nécessité d’hospitalisation.


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Situation particulière: l’adolescent:

  • Symptomatologie souvent masquée.

  • Rechercher: modifications récentes de comportements (repli, isolement), trouble des conduites, conduites d’opposition, irritabilité, agressivité, mises en danger répétées….

  • Nécessité d’une prise en charge incluant la famille+++.

  • Importance d’une prise en charge adaptée en cas de crise suicidaire: ne pas banaliser, il ne s’agit pas d’une simple « crise d’adolescence ».


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Situation particulière: la personne âgée:

  • Symptomatologie masquée: idées suicidaires rarement exprimées.

  • Rechercher: repli, refus de soin et de s’alimenter, aboulie, anhédonie, désir de rejoindre un proche décédé+++.

  • Ne pas banaliser une CS chez une personne âgée: taux de suicide et détermination à se donner la mort augmentent +++ avec l’âge.


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Démarche médicale usuelle:

  • Repérage des symptômes: idées délirantes, hallucinations, humeur, angoisse…

  • Distinction entre symptômes subjectifs (rapportés par le patient) et symptômes objectifs (repérés par les soignants).

  • Identification syndromique: épisode maniaque, dépressif, psychotique….

  • Conduite à tenir : hospitalisation, traitements….


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Rappel: examen sémiologique systématisé:

  • Présentation: tenue, contact, mimique, comportement (observation du patient+++).

  • Fonctions supérieures:

  • Fonctions symboliques: langage (fluence,sémantique, syntaxe, aphasie), praxies.

  • Fonctions mnésiques: amnésie…


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Conscience de soi et de l’environnement:

  • Trouble de la vigilance.

  • Troubles de l’attention.

  • Troubles de la conscience de soi: trouble du schéma corporel, dépersonnalisation, déréalisation.


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Fonctionnement de la pensée et du jugement:

  • Trouble du cours de la pensée: tachy ou bradypsychie, pensée désorganisée (coq à l’âne, latence, diffluence, fuite des idées…).

  • Trouble du contenu de la pensée: idées délirantes, obsédantes, dépressives…

  • Distorsion globale de la pensée: rationnalisme morbide, paralogie, pensée magique…

  • Évaluation globale de l’intelligence: carence intellectuelle…


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Activités perceptives:

  • Hallucinations acoustico-verbales.

  • Hallucinations auditives.

  • Hallucinations visuelles.

  • Hallucinations cénesthésiques.

  • Hallucinations olfactives.


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Etats émotionnels:

  • Trouble de l’expression des affects: hyperémotivité, émoussement des affects, anesthésie affective, discordance idéo-affective.

  • Trouble de l’humeur: dépressive (tristesse, souffrance), exaltation, labilité, alexithymie.

  • Troubles anxieux.


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Perturbation des conduites:

  • Conduites instinctuelles: sommeil, alimentation, conduites sexuelles…

  • Conduites sociales: fugues, errances, vols pathologiques, homicide.

  • Conduites addictives: alcoolisme, toxicomanie.


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Les états de crise:

  • Également appelés « états aigus transitoires » ou « crise psycho-sociale ».

  • Réactions émotionnelles et comportementales survenant sur un terrain psychologique vulnérable à la suite d’évènements ou de conflits.

  • Se manifestent par: tentatives de suicide, menaces suicidaires, crises clastiques, conduites d’alcoolisations aigues…


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Caractéristiques des états de crise:

  • Dramatisation, théâtralisme, débordement émotionnel.

  • Tableau clinique instable: ne pas hésiter à réévaluer les patients.

  • Attitudes régressives.

  • Mise en jeux du contexte de vie: rupture affective, conflits relationnels…


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Difficultés propres à la situation:

  • Symptomatologie floride qui ne s’inscrit pas dans une affection psychiatrique constituée et identifiable.

  • Intrication étroite des facteurs socio-environnementaux .

  • Prise à témoin/ à partie de l’équipe soignante: importance d’une position neutre++++.


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Approche des situations de crise:

  • Analyse du contexte et signification de la crise (valeur d’appel, moyen de pression, recherches de bénéfices secondaires…).

  • Attitude ni trop interventionniste ni abstentionniste.

  • Conduite à tenir: apaiser, temporiser, prioriser le dialogue et la communication.

  • Nécessité d’inscrire le patient dans un processus de prise en charge multidimensionnelle.


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SECOP:Service d’Evaluation de Crise et d’Orientation Psychiatrique:

  • 1980: ouverture d’un Service d’Accueil et d’Admission d’Urgence (SAAU) au C.H. Charles Perrens.

  • Structure psychiatrique intersectorielle (CHCP, Cadillac).

  • Prise en charge des urgences psychiatriques avec médicalisation de l’accueil des patients.


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Quelques points d’histoire…

  • 1995: devient un service à part entière, autonome.

  • 2007: intégration au sein du Pôle EVAMET ( Pôle d’EVAluation Medicale et Technique) qui regroupe le laboratoire, la pharmacie le centre technique médical (CTM) et le département d’information médicale (DIM).


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Implantation et entités associées:

  • 2 sites d’activités:

  • C.H.Charles Perrens: unité d’accueil.

  • CHU (service d’urgence de Pellegrin et de Saint André): équipes psychiatriques de liaison.

  • Entités associées:

  • PASS: permanence d’accès aux soins de santé.

  • CUMP: cellule d’urgence médico-psychologique.


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Psychiatrie de liaison:

  • Aux urgences de Pellegrins: 2 IDE.

  • A Saint André: urgence+ service de réanimation; 3 IDE + 1 médecin à mi-temps le matin.

  • Rôle: évaluation psychiatrique sur place et orientation des patients.


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Organisation du SECOP:

  • 2 pôles d’activité: consultations, unité d’hospitalisation.

  • 11 chambres individuelles: dont 2 chambres de contention.

  • 22 IDE + 1 cadre de santé.

  • 4 médecins séniors temps pleins, 2 médecins séniors à mi-temps.

  • 1 à 2 internes selon les semestres….

  • 3 secrétaires médicales.

  • 4 ASH.


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Fonctionnement général du SECOP:

  • Accueil 24h/24, 7j/7.

  • Adultes et adolescents (15 ans et 3 mois et +).

  • 2 pôles d’action: consultation et hospitalisation brève (<48h):

  • Evaluation

  • Premiers soins

  • Orientation

  • Organisation de la prise en charge

  • Lien amont et aval

  • Rencontre et lien avec l’entourage


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Activité du SECOP en 2007:

  • 7725 passages dans l’année pour 5096 patient soit 1,52 passage par patient en moyenne.

  • 5001 consultations: soit 74% de consultations sans hospitalisation en suivant.

  • 2724 admissions au SECOP:

  • 58,7%: hospit sur CHCP

  • 16,7%: hospit sur Cadillac

  • 15,6%: SDRD

  • 9%: autre( clinique, Libourne, CHU, R.Picqué…)


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Epidémiologie: caractéristiques socio-démographiques:

  • Sexe: 2545 hommes et 2549 femmes (2 NR).

  • Âge:

  • <16 ans: 68

  • 16-17: 191

  • 18-19: 200

  • 20-29: 1075

  • 30-39: 1163

  • 40-49: 1081

  • 50-59: 684

  • 60-69: 295

  • 70-79: 181

  • >80: 156

  • 5% de la file active: - de 18 ans, 26% de – de 16 ans.


Provenance consultations l.jpg

Provenance: consultations:

  • Spontanément: 53,4%.

  • Urgences MCO, SAMU, Réa:21,4%.

  • MG,SOS Médecins: 12,7%.

  • Autres services CHR: 3,8%.

  • Cliniques: 2,8%.

  • Justice: 1,3%.

  • Services sociaux: 1,2%.

  • Psychiatre secteur:1,2%.

  • Psychiatres libéraux: 0,8%.

  • Maisons de retraite: 0,8%.

  • NR: 0,6%.


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Provenance: hospitalisation:

  • Spontanément: 26%.

  • Urgences MCO, SAMU, Réa: 26%.

  • MG, SOS Médecins: 24%.

  • Autres services du CHR: 8%.

  • Cliniques: 4%.

  • Psychiatre de secteur: 3%.

  • Justice: 3%.

  • Services sociaux: 2%.

  • Psychiatres libéraux: 1%.

  • Maisons de retraite: 1%.

  • NR: 0,1%.


Motifs de consultation l.jpg

Motifs de consultation:

  • Autre raison non spécifiée ailleurs: 60,1%.

  • Angoisse, tension, trouble anxieux: 12,5%.

  • Tentative de suicide: 7,2%.

  • Dépression, menaces suicidaires: 6,8%.

  • Troubles du cpt (errance, fugue, inhibition): 2,6%.

  • Agitation, agressivité physique et/ou verbale: 1,9%.

  • Délire et/ou hallu: 1,8%.

  • Ivresse OH: 1,8%.

  • Demande de cs, trt, hospit: 1,4%.

  • Sevrage OH: 1,2%.

  • Plaintes somatiques, insomnies: 0,8%.

  • Sevrage autres substances: 0,3%.

  • Troubles cognitifs ou de la conscience: 0,3%.

  • Détresse psycho-sociale: 0,3%.

  • TCA: 0,2%.


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Motifs d’admission:

  • Autre raison non spécifiée ailleurs: 32%.

  • Agitation, agressivité physique et/ou verbale:11,9%.

  • Tentative de suicide: 11,9%.

  • Troubles du cpt (errance, fugue, inhibition): 11,5%.

  • Dépression, menaces suicidaires: 10,9%.

  • Angoisse, tension, trouble anxieux:7,4%.

  • Délire et/ou hallu: 7,1%.

  • Sevrage OH: 4,6%.

  • Ivresse OH: 4,4%.

  • Demande de cs, trt, hospit: 0,5%.

  • Sevrage autres substances: 0,2%.

  • Détresse psycho-sociale: 0,1%.

  • Plaintes somatiques, insomnies: 0,1%.

  • Troubles cognitifs ou de la conscience: 0,1%.

  • TCA: 0,1%.

  • Intoxication autre: 0,1%.


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Diagnostic hospitalisation:

  • F0: tb mentaux organiques: 5%.

  • F1: tb liés à des substances psycho-actives: 7,7%.

  • F2: Schizophrénie: 27,3%.

  • F3: troubles de l’humeur: 21,8%.

  • F4: tb liés à facteurs de stress, somatoformes: 5,7%.

  • F5: tdc liés à perturbations physio et physiques: 0,1%.

  • F6: tb de la personnalité et du comportement: 29,7%.

  • F7: retard mental: 0,7%.

  • F8: tb du développement psychologique: 1,2%.

  • F9: tb du cpt et des émotions (ado et enfance): 0,1%.

  • Pas de dg posé: 0,3%.


Diagnostic consultations l.jpg

Diagnostic consultations:

  • F0: tb mentaux organiques: 2,2%.

  • F1: tb liés à des substances psycho-actives: 8,3%.

  • F2: Schizophrénie: 13,5%.

  • F3: troubles de l’humeur: 15,5%.

  • F4: tb liés à facteurs de stress, somatoformes: 17,9%.

  • F5: tdc liés à perturbations physio et physiques: 0,2%.

  • F6: tb de la personnalité et du comportement: 41,3%.

  • F7: retard mental: 0,2%.

  • F8: tb du développement psychologique: 0,2%.

  • F9: tb du cpt et des émotions (ado et enfance): 0,2%.

  • Pas de dg posé: 0,8%.


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Modes d’hospitalisation (2006):

  • Hospitalisation Libre (HL): 76%.

  • Hospitalisation à la Demande d’un Tiers (HDT): 13%.

  • Hospitalisation d’Office: 11%.

  • Pour les mineurs: 3 modes d’hospitalisation:

  • Autorisation parentale

  • OPP (ordre de placement provisoire)

  • HO


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Rôle infirmier au SECOP:

  • Organisation: équipe mixte, avec au moins 1 hommes par équipe.

  • Planning: 3 le matin, 4 l’après midi et 3 la nuit + 1 IAO de 11 à 19h en semaine.

  • Rôle infirmier triple:

  • Accueil du patient

  • Entrée du patient dans l’unité

  • Prise en charge durant le séjour au SECOP


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Accueil:

  • Rôle dévolu à l’IAO.

  • 1er contact du patient avec le service: primordial+++.

  • 1er entretien et recueil de données.

  • Permet de hiérarchiser l’ordre des consultations (détection de situations critiques nécessitant une PEC rapide).

  • Gestion de l’attente des patients.


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Entrée du patient dans l’unité:

  • Moment capital: surtout si 1ère hospitalisation.

  • Accompagnement psychologique dans le processus d’hospitalisation.

  • Présentation du service, de l’hospitalisation

  • Inventaire du patient à l’admission+++.

  • Gestion des réactions du patient à son admission: anxiété, réticence, dévalorisation…


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Séjour du patient:

  • Recueil des données cliniques (complémentaires aux données médicales).

  • Observation du patient dans ses gestes du quotidien.

  • Permet confrontation aux données médicales.

  • Bilans et administration des traitements.

  • Surveillance de l’évolution, du risque auto et/ou hétéro agressif.

  • Transmission des données à l’équipe de l’UF accueillant le patient.


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