La rationalisation de la gestion des AVC graves Pr Marc Hommel Neurologie, CHU Grenoble

1. La rationalisation de la gestion des AVC graves Pr Marc Hommel Neurologie, CHU Grenoble

2. Age et AVC Age < 45 ans n = 8500 / an < 50 ans n = 13 000 / an < 55 ans n = 20 000 / an < 60 ans n = 27 000 / an < 65 ans n = 35 000 / an

3. Graves ? • Pronostic vital ? • Trouble de la vigilance ? • Moteur ? • Cognitif ? • Social et familial ?

4. Impact des interventions

5. AIT ? • 66 ans CMT OD durant 15 secondes à 3 reprises en 2 semaines • Cécité Monoculaire Transitoire ? • Hypercholestérolémie • Irradiation cervicale en 1980 (Hodgkin) • Écho – Doppler cervical = occlusion CID, démodulation ACM en DTC

6. Scanner ou IRM ?

7. Conduite pratique • Hospitalisation en UNV • Repos à plat, monitorage clinique & cardiovasculaire DTC, ARM, angioscan et perfusion • Anticoagulation (héparine IV, psa ; TCA 3x témoin) • Bilan des facteurs de risque associés • Statines • HTA • Association antiagrégants (initiale) & suivi

8. Schéma d’Organisation Sanitaire 2006-2011 SROS AVC Circulaire DHOS-DGS-DGAS N° 517 2003 ANAES 5 référentiels de pratique

9. La filière des AVC • Objectifs • Urgence • Délais Alerte Centre 15 AVC • ‘Grand public’ • Prévention • Reconnaissance des signes • Transport • Urgent • CH ‘identifié’ Admission

10. Objectifs • Compétence • Moyens Identification des candidats à la thrombolyse et des UNV Admission Protocoles de soins • Plateau médico • technique • Imagerie • Cérébrale • Télémédecine Unité Neuro Vasculaire • Typologie de l’UNV • UNV de référence • UNV • CH agrée • Composition et responsabilité • médicale • Pivot de la filière des AVC

11. UNV • Objectifs • Handicap • Famille • Médico-social MPR SSMED 2 Lits identifiés Moyens et compétence SLD Lits identifiés Réadaptation & Rééducation à domicile ‘handicap’

12. Les unités neurovasculaires Une efficacité reconnue Equipe mobile Stroke Team Les Unités Neurovasculaires « stroke units » Recommandations de la SFNV Press Med 2000;29:2240-2248

13. Classification • Imagerie • Scanner • IRM Ischémie 80 - 85 % Hémorragie 15-20 % Hématome 10-15 % HSA 5 % Grosse artère 65% Petite artère 20%

14. L’imagerie de l’AVC • 3 questions • distinction infarctus – hématome- diagnostic positif précoce • pronostic IRM Scanner X

15. Séquences d’IRM dans l ’AVCEcho de gradient T2* Séquence sensible au sang (<1 h) - hématomes et séquelles d ’hématome • cavernomes • MAV

16. Scanner X (4h00) Diffusion (3h30) Hématome intra cérébral

17. Scanner X – IRM diffusion 2 2 bis 3 bis 3

18. Patiente de 37 ans admis pour hémiplégie droite et aphasie : imagerie à 4 h 30 Scanner X – IRM

19. IRM diffusion + ARMPatiente de 37 ans admis pour hémiplégie droite et aphasie FLAIR DWI ARM

20. IRMImagerie de Perfusion ROI sylvien profond ROI sylvien superficiel

21. Récupération de l ’aphasie à J4 FLAIR DWI ARM

22. AVC traitement général • Surveillance neurologique • Application des recommandations • Paramètres physiologiques • TA, ECG, T°, oxymétrie • traitements

23. AVC traitements spécifiques • Aspirine • IST & CAST • Anticoagulants • FA et cardiopathies à haut risque embolique • Dissections artérielles des axes cervicaux • Thrombose veineuse cérébrale • Recanalisation : fibrinolyse IV ou IA • Neuroprotection : NXY – 059 ? • Hématomes : facteur VII recombinant ?

24. rt-PA effet du délai DécèsDécès ou OR ; 95% IC dépendance rt-PA  6 h1,24 ; 0,85-1,810,79 ; 0,68-0,92 rt-PA  3 h0,95 ; 0,67-1,350,55 ; 0,42-0,73

25. Relation effet - délai OR issue favorable 3 mois 0 à 90 min 2,11 (1,33 - 3,35) 90 à 180 min 1,69 (1,09 – 2,62) NTT 0 - 3h 7 décès 0 - 6h 11 3 – 6h 25 Absence d’effet sur les hémorragies

27. La thrombolyse i.a. PROACT IIet extraction mécanique MERCI • Proact • Critères d’inclusion :180 patients, moins de 6 h, occlusion ACM, r-proUK • Résultats • Rankin  2 : 40% : r-proUK et 25% des contrôles • Mortalité : 25% r-proUK et 27% des contrôles • Recanalisation : 66% r-proUK et 18% des contrôles • Hémorragies symptomatiques : 10% r-proUK et 2% des contrôles • Merci • Phase 2A intéressante pour la recanalisation mortalité – handicap • Phase 3 en cours ; multiples procédés….

28. Scanner sans injection (13 h 30) 42 ans, depuis 13 heures : diplopie oblique, paralysie de l’élévation du regard des deux yeux, paralysie de l’adduction de l’œil droit, nystagmus spontané multidirectionnel, nausées et vomissements associés à un déficit moteur proportionnel gauche et une hémianesthésie, somnolente.

29. IRM à 14 h

30. Thrombolyse IA

31. Thrombolyse IA

32. Thrombolyse IA

33. IRM à J3

34. Extraction mécanique

35. Neuroprotection NXY-059

36. Hématome – Facteur VII recombinant

37. Traitement des AVCComplications • Pneumopathie • Fausse route • Alimentation mixée, parentérale, eau gélifiée • Infection urinaire • Sondage • Examens et traitements • TVP et EP • Prévention par contention • HBPM • Escarres • Alimentation • Hydratation • Hygiène • Positionnement • Œdème cérébral « malin » • Décompression • Hypothermie

38. Traitement de l’AVC La rééducation • Motrice et cognitive • Equipe multidisciplinaire • Précoce • Prolongée

39. Traitement de l’AVCPrévention secondaire • Facteurs de risque • TA • Diabète • Hypercholestérolémie • Insuffisance cardiaque • Tabac, alcool, activité physique • Athérome • antiagrégants plaquettaires : aspirine, asasantine, ticlopidine, clopidogrel • Chirurgie / angioplastie (EVA 3S….) • Embolie d’origine cardiaque = AVK

40. FOP +/- ASIA

41. Fermeture vs antithrombotiques • Remboursement … • Registre • Essai clinique

42. AVC et reprise professionnelle • Déficit focal • Sensori moteur, équilibre, vue… • Cognitif : aphasie, amnésie, négligence • Déficit global • Fatigabilité • Troubles émotionnels • Troubles du comportement social

43. Déficit global • Environ 50 malades / an dans l’UNV • Pas de démence (MMSE > 23) • Pas de déficit focal • Études cas – témoin (CIRCE, VASCO…) • Batterie de tests neuropsychologiques, questionnaires spécifiques • Fatigabilité… • Déterminer la possibilité et la date de reprise professionnelle