Métrorragies et grossesse

1. Métrorragies et grossesse • A Collin • Service de Gynécologie - Obstétrique • CHU Besançon

2. Hémorragies obstétricales

3. Métrorragies • La patiente est-elle enceinte ? métrorragies en dehors de la grossesse métrorragies au cours de la grossesse

4. Métrorragies en dehors de la grossesse

5. Causes gynécologiques • Lésions cervicales • Ectropion • Cervicite • Cancer du col • Traumatisme post-coïtal • Infections • Endométrite • Salpingite

6. Métrorragies en dehors de la grossesse • Grossesse méconnue • ATCD • IVG ou curetage • Conisation Autre • plaie vaginale • Périménopause

7. Métrorragies au cours de la grossesse

8. Premier trimestre • grossesse extra-utérine • môle hydatiforme • avortement spontané en cours • autres causes • Deuxième trimestre et troisième trimestre • placenta prævia • hématome rétro placentaire • Hémorragies liées à l'accouchement (HPPI)

9. Métrorragies • conduite à tenir univoque - pouls, pression artérielle - voie(s) veineuse(s) - remplissage vasculaire - transfert vers un centre spécialisé

10. Déterminer • Le terme • 1er T : rarement visible…, grossesse parfois méconnue • 2ème T : se voit mieux, parfois difficile • 3ème T : ∆ plus facile, mais pronostic ≠ • La gravité

11. Métrorragie 1e Trimestre de grossesse

12. Interrogatoire • DDR • Circonstance d’apparition • Caractère spontané ou provoqué : toilette, rapport sexuel • Caractère du saignement : Couleur, durée, abondance • Signes d’accompagnement fièvre, LKR, douleur, SFU, signes dig. • ATCD

13. Étiologies • Causes gynécologiques: vulvovaginal, col • GEU • GIU • Môle hydatiforme

14. Grossesse Extra-Utérine

15. Définition Implantation du trophoblaste en dehors de la cavité utérine.

16. Épidémiologie • Environ 2% des grossesses • Fréquence en augmentation : x 2 en 15 ans • Concerne ~ 1 femme de 15 à 44 ans sur 500. • Augmentation des FDR • Diminution de la mortalité

17. Lésions tubaires (congénitales ou acquises) = GEU maladie Anomalie ponctuelle de ponte ovulaire ou asynchronisme hormonal = GEU accident Étiologie

18. FDR • Cicatrices : • GEU • Infection génitale haute (CT : 73% des GEU) • Endométriose • Post-chirurgicale • Asynchronisme hormonal : • COP (mini & micro) • Inducteurs de l’ovulation • Malformation congénitale • Autres : DIU, FIV, Tabagisme

19. Aspect classique • Douleurs pelviennes basses, aiguës • Métrorragies sépia • Interrogatoire : DDR, cycle, signes ∑ de grossesse, rech. FDR • Examen clinique : • Spéculum : saignement utérin • TV : Taille utérine inf. / aménorrhée, douleur, MLU sinon perte de souplesse du CdS latéral

20. Forme gravissime = Inondation péritonéale • Collapsus par spoliation sanguine • Douleur hypogastrique aiguë, brutale • Ex. clinique : Choc, douleurs abdo et TV +++, matité abdo

21. Pauci-symptomatique Pseudo-abortive (∆ rétrospectif) Pseudo-infectieuse Formes rares : Association GEU - GIU (FIV +++) GEU bilatérale GEU post IVG Grossesse abdominale Formes trompeuses

22. Évolution • Rupture tubaire cataclysmique • Loc. interstitielles ou isthmiques • Implantation profonde • Proximité des axes vasculaires • Hématosalpinx • Loc. ampulaires • Implantation superficielle • Petits vaisseaux • Hémorragie peu abondante mais continue

23. Évolution (2) • Hématocèle • Hématosalpinx méconnu, enkysté • Révélation tardive, inflammatoire • Avortement tubo-abdominal • Loc. ampulaire ou pavillonnaire • Implantation très superficielle • Risque hémorragique faible • Guérison spontanée

24. Examens paracliniques • ß-HCG plasmatique • Dosage radio-immunologique ou immuno-enzymatique (+ dès J10) • X 2 tous les 2 jours • Si > 1000, sac normalement visible à l’échographie • Urinaire : peu sensibles et Fx -

25. Examens paracliniques (2) • Échographie : • Diagnostic de certitude : Sac ovulaire typique extra-utérin, avec embryon et activité cardiaque • Signes indirects : • Ligne de vacuité utérine (> 5 SA) • Épanchement CdS Douglas • Masse latéro-utérine • Epaissessement endométrial • Absence de SGIU • Absence d’épanchement • Sac ectopique à droite

26. Grossesse extra-utérine

27. Examen de certitude • Cœlioscopie : • Trompe boursouflée, hémorragique • Hémopéritoine • Intérêt diagnostique et thérapeutique

28. Grossesse extra-utérine

29. Traitement chirurgical • Cœlioscopie ou laparotomie • CI cœlio : urgence +++, multi-opérée • Chirurgie radicale ou conservatrice • Etat de la trompe atteinte et contro-latérale • Désir de grossesse • Parité, Antécédents, possibilité de FIV • Nécessité et possibilités de surveillance des ß-HCG

30. Traitement médical • Per-cœlioscopique : MTX sur site • 80% de bons résultats, si ß HCG < 5000 • Par voie générale • MTX 1mg/kg IM • Efficace ++ ( ~80 à 100%) • ß HCG - en 1 mois, mais phase ascentionnelle au début • Abstention • ß HCG < 1000 et décroissance spontanée

31. Score de Fernandez 1 2 3 Aménorrhée (jours) > 49 < 50 < 43 HCG (UI/l) < 1000 < 5000 > 5000 Progestéronémie (ng/ml) < 5 < 10 > 10 Douleur nulle provoquée spont. Hématosalpinx (cm) <1 < 3 > 3 Hémopéritoine (cc) < 10 < 100 > 100 score > 13:laparoscopie (car échec MTX 50 %) score < 14:trait. médical ( fait dans 35 à 55 % des cas)

32. Indications • TTT Médical possible si : • GEU peu évolutive • Diagnostic évident en échographie vaginale • Non embryonnée • Pas d’épanchement dans le Douglas • ß HCG < 5000 • Surveillance possible • Attention Rhésus - : Sérum anti-D

33. Pronostic • Risque de récidive : 10 à 15% (RR = 5 à 10) • Fertilité : • Étiologie de la GEU • Antécédents • Type de lésion • État de la trompe controlatérale

34. Conclusion • Toute douleur abdomino-pelvienne chez la femme en âge de procréer est une GEU jusqu’à preuve du contraire. • Ne pas hésiter à doser les ß HCG quantitatif en urgence, quelle que soit la DDR… • Traitement médical possible dans 30 à 40 % des cas -indications précises -moins cher -surveillance plus longue • Traitement chirurgical: coelioscopie -permet exploration du pelvis + geste opératoire complémentaire • Fertilité ultérieure similaire (dépendant davantage du terrain que du geste thérapeutique)

35. Grossesse intra-utérine

36. Grossesse évolutive • Volume utérin en rapport avec le terme • Col fermé • Sac ovulaire normal ou activité cdq. (≥ 7 SA) • Causes : • Anomalie de la caduque • Lyse du 2ème jumeau • Surveiller

37. Décollement trophoblastique • Menace d’AS • Diagnostic échographique • Bon pronostic • Traitement par repos, spasmolytiques • Contrôle US après 10 jours

40. Avortement spontané Tableau clinique= Rétention d’œuf mort Œuf clair (∆ ≥ 8 SA) Avortement en cours Expulsion complète de l’œuf ou rétention +/- importante de résidus trophoblastiques Traitement en fonction de la clinique : surveillance ou curetage Parfois véritable urgence chirurgicale

44. MOLE HYDATIFORME

45. Môle hydatiforme • Dégénérescence kystique des villosités trophoblastiques • MTR répétées souvent abondantes • AEG • Parfois signes de toxémie gravidique • Augmentation des signes ∑ de grossesse • Gros utérus mou +/- kystes ovariens • ß HCG >> 100 000 UI • Échographie : flocons sans embryon +++ • Curetage aspiratif et surveillance ß HCG

46. Tableau clinique • Peut être complète ou incomplète • Différence de présentation clinique, pathologique, génétique et épidémiologique • Risque de séquelle maligne nécessitant TTT 8 à 15 % ( forme complète) et 1,5 à 6 % ( incomplète) • Symptôme: saignements ++++ 84 % • 50 % cas  utérus et HCG (complète) • Forme incomplète: mime AVS

47. Diagnostic • Écho+++ • Béta HCG quantitatif • Confirmation par l’anapath demandée en urgence • Bilan d’extension minimal: Rx thoracique et US hépatique

49. Traitement EVACUATION DU CONTENU UTERIN Curetage aspiratif doux sous échographie et syntocinon Risque hémorragique +++ Risque perforation +++

50. Surveillance +++ • Contraception efficace 1 ans • Dosage hebdomadaire HCG jusqu’à trois nég consécutif puis 6 mensuels - • Examen gyn à 1 mois puis tous les 6 mois • Rx thor si  HCG et examen complémentaire orienté fonction clinique • Curetage secondaire? MTX ++ • Centre des maladies trophoblastiques du CHU LYON