Fejlkildeanalyser

1. Fejlkildeanalyser

2. Disposition • Hvad er en fejlkildeanalyse • De 6 trin i en fejlkildeanalyse • Udfordringerne ved en fejlkildeanalyse • Øvelse

3. En teambaseret risikoanalyse • En fejlkildeanalyse er en teambaseret proaktiv risikoanalyse, der systematisk afdækker usikre (risikable) arbejdsgange i et patientforløb eller en arbejdsproces i sundhedsvæsenet Dansk Selskab for Patientsikkerhed & Trygfonden, Læringssæt i sundhedsvæsenet, viewed 6. januar 2011, http://www.sikkerpatient.dk/media/10452/fejlkildeanalyser_i_sundhedsvaesenet__kompendium.ashx.pdf

4. Fejlkildeanalyser - en vej til reduktion af risikoen for fejl • Proaktive analyser er de mest effektive til identificere risikoområder. Opfanger 80% af problemerne. * • Fejlkildeanalyser kan medvirke til at forbedre arbejdsprocesser og give øget patient-sikkerhed ved at reducere risikoen for fejl og utilsigtede hændelser. ** * Petersen et al, Comparison of different methods to improve patient safety in medicine, 2009 ** DeRosier, J, Stalhandske, E, Bagian, JP & Nudell, T 2002, 'Using Health Care Failure Mo-de and Effect Analysis. The VA NationalCenter for Patient Safety’s Prospective Risk Analysis System', Journal of Quality Improvement, vol. 28, no. 5, pp. 249-67

5. Fejlkildeanalyser - nødvendighed, hvis man vil have høj kvalitet Den danske kvalitetsmodel: • ”…plan for risikovurdering, herunder: - hvilke områder, der skal vurderes, herunder områder forbundet med høj risiko- metode til vurdering af risici, herunder fastlæggelse af hyppighed.”* • ”Institutionen kan identificere tiltag til at håndtere risici ved konkrete processer, fx ved at gennemføre proaktive risikoanalyser efter ”Failure Modes and Effects Analysis”-metoden eller en anden egnet metode.” ** * IKAS, Akkrediteringsstandarder for det kommunale områder - standard 1.2.3 (testversion marts 2010) ** IKAS, Akkrediteringsstandarder for hospitaler - standard 1.2.6

6. Fejlkildeanalyser - et udtryk for en moden sikkerhedskultur Sikkerhed integreret overalt På vagt overfor nye risici Systemer til at håndtere risici Reagerer på hændelser Sikkerhed er spild af tid Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Parker, D 2009, Managing risk in healthcare: understanding your safety culture using the Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF), Journal of Nursing Management, vol. 17, no. 2, pp. 218-222

7. Fejlkildeanalysen fra start til slut Trin 1: Vælg emne eller problemstilling. Trin 2: Nedsæt analyseteam. Trin 3: Afgræns analysen.Udarbejd arbejdsflow og identificer risikoområder. Trin 4: Identificer de bagvedliggende årsager. Trin 5: Udarbejd handlings- og monitoreringsplan. Trin 6: Udarbejd fejlkildeanalyserapport.

8. Metoden - i al sin enkelhed Find ud af hvad der skal analyseres De processer der skal analyseres, placering i forhold til andre relaterede processer Find ud af hvor galt det kan gå(Processkema) Hvad gør vi? (arbejdsflow) Hvad kan gå galt? (risiko) Hvor ofte sker det? (forekomst)Hvor galt kan det gå? (alvorlighed)Hvor stor er chancen for at det bliver forhindret af andre barrierer? (opdagelse) Find ud af hvad der kan gøres ved det (Analyseskema) Hvorfor går det galt? (bagvedliggende årsager) Hvad skal vi gøre for at forhindre det fremover? (handlingsplaner)

9. Overhold aftaler og tidsplanen Afsæt ca. tre møder af to timers varighed 1. møde: Afgrænsning af analysen samt start på at beskrive arbejdsflowet 2. møde: Forsæt beskrivelse af arbejdsflowet og scoring af risiko 3. møde: Identificer de bagvedliggende årsager Mellem møderne er der sandsynligvis behov for at indhente yderligere oplysninger Der skal afsættes tid til at få dokumenteret og skrevet rapport.

10. Materiale til gennemførelse af fejlkildeanalyser • Proces-skema • Analyse-skema • Skalaer til vurdering af Forekomst, Alvorlighed og Opdagelse

11. Analysér de vigtigste områder Trin 1 • Ledelsen beslutter, hvilket område der skal analyseres • Vælg områder med stor risiko for patienten, stor sårbarhed i systemet eller processer med stor variation

12. Styr processen og ha’ de rigtige kompetencer med i teamet Trin 2 • Teamleder • Analyseleder – sikrer fremdriften i processen • Dokumentationsansvarlig – den der sørger for at få nedskrevet analysen • Frontlinjepersoner - med kendskab til detaljerne i arbejdsprocesserne • Ledere på relevante niveauer

13. Afgræns analysearbejdet Trin 3 • Vælg det der er vigtigst for patientens sikkerhed • Tag hensyn til den tid og de ressourcer der stilles til rådighed • Fastholder teamets fokus • Giver mulighed for at prioritere Eksempel: Fejlkildeanalyse af brand på plejehjem Hierachical Task Analysis (HTA):

14. Beskriv hvordan arbejdet foregår Trin 3 • Del opgaverne op i mindre delprocesser • Beskriv forskellige variationer • Beskriv arbejdet som det foregår (ikke sådan som det burde foregå)

15. Find ud af hvad der kan gå galt Trin 3 • Brug forestillingsevnen og tidligere erfaringer

16. Hvor stor er risikoen for at det går galt Trin 3 • Hver risiko vurderes i forhold til • Hvor hyppigt den forekommer • Hvor alvorlige konsekvenser den har • Hvor stor er chancen for at man opdager, at der er noget galt

17. Prioriter fejlkilder med den højeste risikoscore Trin 3 Når scoringen er gennemført: • Udvælg et overkommeligt antal fejlkilder samt de fejlkilder hvor alvorlighedsscoren er 8 eller højere

18. Identificer de bagvedliggende årsag Det er nødvendigt for ikke at lave løsninger der kun adresserer det umiddelbare problem. for at reducere risikoen for suboptimering for at sikre, at løsninger retter sig mod systemerne Trin 4

19. Kom i dybden ved at spørge ’hvorfor?’ Trin 4 Problem: Man skal bruge tid på at ringe efter hjælp frem for at evakuere beboere. Hvorfor? Fordi: Brandalarmen kun giver direkte besked til brandvæsenet. Hvorfor? Fordi: Personalet vil ikke reagere på en brandalarm Hvorfor? Fordi: Det kan være vanskeligt at høre alarmen på andre afsnit. Hvorfor? Fordi: Brandalarmen på plejehjemmet har ofte falske alarmer. Hvorfor? Fordi:Alarmen giver kun lyd på det afsnit, hvor branden finder sted

20. Udarbejd stærke handlingsplaner Trin 5

21. Trin 5 Forbedringsmodellen - PDSA Mål Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring er enforbedring? Målinger Hvilke forandringer kan iværksættes for at skabe forbedringer? Handlinger Test og læring

22. Formidl analysens resultater – til ledere og kolleger Trin 6 Udarbejd en rapport • Skitser hvilket problemområde der er analyseret • Fremhæv hvilke fejlkilder der er prioriteret • Tydeliggør de bagvedliggende årsager og de handlingsplaner der skal reducere risikoen • Beskriv hvordan man vil sikre implementeringen

23. Hvad er de store udfordringer - 1 Fastholde teamet i hele analyseprocessen Fastholde sig selv til opgaven

24. Udfordringer - 2 Være loyal overfor metoden – den hjælper til at komme sikkert i havn. Skemaerne skal være en hjælp

25. Hvad er de store udfordringer - 3 Få personalet til at opdage og erkende work-arounds At finde ud af hvordan det i virkeligheden foregår

26. Hvad er de store udfordringer - 4 Undgå at havne i ”detalje-fælden” Undgå at være alt for generel i beskrivelsen Finde rette niveau i risikoscoringerne

27. Øvelse 1. Analyser forløbet ”Hjertestop-behandling” Afgræns analysen – lav en HTA (10 min) 2. Beskriv og risikoscor ”Hjertestop-behandling” (max 20 min) Beskriv arbejdsflow Gennemfør risikoscoring Prioriter fejlkilder 3. Analyse- og aktivitetsskema (10 min) Identificer bagvedliggende årsager Opstil handlingsplaner