Patientsikkerhed Fejlkildeanalyser i sundhedsvæsenet

1. START Identificeret fejlmulighed Nej Hyppighed og alvorlighed Nej Sikkerhedskritisk enkeltfaktor ? Ja Ja Ja Kontrolfunktion ? STOP Nej Ja Sporbarhed ? Nej Fortsæt analysen PatientsikkerhedFejlkildeanalyser i sundhedsvæsenet

2. Hvorfor gennemføre fejlkildeanalyser? • Fejlkildeanalyser kan medvirke til at forbedre arbejdsprocesser og give øget patientsikkerhed ved at reducere risikoen for fejl og utilsigtede hændelser (DeRosier og Stalhandske 2002)

3. Hvad er en fejlkildeanalyse? • En fejlkildeanalyse er en teambaseret proaktiv risikoanalyse, der systematisk afdækker usikre (risikable) arbejdsgange i et patientforløb eller en arbejdsproces i sundhedsvæsenet

4. Trin 1: Vælg emne eller problemstilling Trin 2: Nedsæt analyseteam Trin 3: Udarbejd forløbsdiagrammer Trin 4: Brainstorm over mulige fejlkilder og deres konsekvens Trin 5: Udarbejd handlings- og monitoreringsplan Trin 6: Udarbejd fejlkildeanalyserapport Hvordan gennemføres fejlkildeanalyser?

5. TRIN 1 Vælg emne eller problemstilling • Ledelsen, fx hospitalsdirektionen eller afdelingsledelsen, beslutter, at der skal gennemføres fejlkildeanalyse • Vælg områder med høj risiko for patienten, stor sårbarhed i systemet eller processer der er hyppigt forekommende.

6. TRIN 2 Nedsæt analyseteam • Særligt fagkyndige og en analysekyndig • Det er også hensigtsmæssigt, at der i analyseteamet er personer, der kan anskue problemstillingen med ’nye øjne’ • Teamlederen er en person med beslutningskompetence • Max 8-10 personer i teamet • Teamet mødes med jævne mellemrum over en fastlagt periode

7. Eksempel • I en klinisk biokemisk afdeling er undersøgelse for Prostata Specifikt Antigen (PSA) en hyppig undersøgelse med potentiel høj risiko for fejl i analyseprocessen • Analysen har central betydning for afklaring af patientens diagnose

8. 1. PSA prøve ordineres 2. Prøven tages 3. Prøven analyse-res 4. Prøve-svar afgives 5. Prøve-svar arkiveres TRIN 3 Udarbejd forløbsdiagram Der spørges: Hvordan er processen/arbejdsgangen? • Start: PSA ordineres • Slut: Prøvesvar arkiveres

9. Tjek bestilling • Centri-fugering • Kalibrering • Kvalitetstjek • Analyse • Svar nedskrives • Svar i lab. system • Prøve-svar mod-tages • Tlf. besked til pt. • Tid i amb. • Svar til pt. • Ordination skrives • Prøve bestilles • Bestilling modtages på lab. • Kontrol patient ID • Prøve-glas vælges • Label på glas • Blod-prøve tages 1. PSA prøve ordineres 2. Prøven tages 3. Prøven analyse-res 4. Prøve-svar afgives 5. Prøve-svar arkiveres Opstil delprocesser Fokus for næste eksempel: Delproces 3F

10. TRIN 4 Brainstorm over mulige fejlkilder og afgør deres konsekvens • Identificer mulige fejlkilder • Afgør alvorlighed og sandsynlighed • Foretag beslutningsanalyse • Prioriter fejlkilder og identificer kerneårsager

11. Identificer mulige fejlkilder En fejlkilde er udtryk for hvad der kan gå galt • En fejlkilde er den umiddelbare årsag til at en proces mislykkes i at opnå det ønskede resultat • Fejlkilder er ofte relaterede til menneskelige handlinger (aktive fejl) Aktive og latente fejl Hændelser Skade (Reason 2000)

12. 3A Be-stilling tjekkes 3B Prøven centri-fugeres 3C Udstyr kali-breres 3D Kvali-tets-tjek 3E Prøven analyseres 3F Svar nedskrives 3G Svar i lab. system Eksempel • FK • Forkert prøve ordineret • Be-stilling ikke mod-taget FK Udstyr defekt Forkert hastighed Prøve-materiale ikke koaguleret Ingen strøm Forkert prøveglas FK Resultat af kvali-tetstjek er uaccep-tabelt FK Udstyr ikke kalibreret En tid-ligere dårlig kalibre-ring er gemt FK Me-kanisk fejl Menne-skelig fejl FK Computer nede Svar på forkert patient Trans-skriptions-fejl Resultat ikke indført Fejl-fortolkning af resultat FK Lab. sy-stem nede Fokus for næste eksempel: Delproces 3F5

13. Alvorlighed Katastrofal hændelse Betydende alvorlig hændelse Moderat alvorlig hændelse Mindre alvorlig hændelse Sandsynlighed Hyppig Mindre hyppig Sjælden Meget sjælden Afgør alvorlighed og sandsynlighed Se definitionerne i kompendiet

14. Scorings-matrix

15. Beslutningsanalyse • Er dette en sikkerhedskritisk enkeltfaktor? Hvis ja  • Er der en effektiv kontrolfunktion for denne risikofaktor? Hvis nej  • Er dette en sporbar risikofaktor? Hvis nej  • Prioriter fejlkilder • Identificer kerneårsager • Udarbejd handlingsplaner og kvalitetsmål Se beslutningstræet i kompendiet

16. Scoring Beslutningsanalyse Alvor-lighed Sand-synlighed Risikoscore Sikker-heds-kritisk enkelt-faktor? Eksiste-rende kontrol-funktion? Spor-bar-hed? Fort-sæt? 2 4 8  Nej Nej Ja Eksempel – uddrag af analyseskema 3F: Nedskriv prøvesvar Fejlkilde 5: Fejlfortolkning af resultat Delproces: 3F(5)  Hvis scoren er over 8, fortsættes analysen, uanset om der er tale om en sikkerhedskritisk enkeltfaktor eller ej Se scoring og beslutningsanalyse i kompendiet

17. Identifikation af kerneårsager • En kerneårsag kan defineres som den mest grundlæggende årsag til, at en fejl eller utilsigtet hændelse kan ske • I modsætning til fejlkilder er kerneårsager udtryk for systemiske (latente) fejl, der ofte udspringer langt fra selve fejlkilden (den aktive fejl) • Spørg: • Hvorfor kan denne fejlkilde opstå? • Hvilke systemer eller processer ligger til grund for denne fejlkilde?

18. Kerneårsager er forbundet med problemer i • Kommunikationen • Oplæring og uddannelse • Arbejdsmiljøet • Udstyr og apparatur • Procedurer og retningslinier • Barrierer og kontrolforanstaltninger

19. Eksempel • Kerneårsag nr. 3 F (5) d • Aflæsning af prøvesvar på apparatets display kan misforstås, hvilket øger sandsynligheden for forkert svarafgivelse Se analyseskemaet, kompendiet s. 21

20. Tjek af kerneårsager • Hvis denne årsag fjernes vil fejlkilden så fremover kunne opstå? • Hvis dette er en kerneårsag, kan den så forklare den mulige fejlkilde?

21. TRIN 5 Handlingsplaner og monitorering • Analyseteamet tager stilling til om fejlkilden skal • Elimineres • Kontrolleres • Accepteres

22. Effektive handlingsplaner

23. Tip • Det er bedre at have få gennemførte løsninger end mange halvt færdige løsningsforslag, der viser sig ikke at kunne gennemføres

24. Tjek af handlingsplaner Handlingsplanen • Retter sig mod kerneårsagerne • Er konkret og realistisk • Kan monitoreres • Bygger på nyeste viden • Kan forstås af udenforstående • Er drøftet med dem, der skal anvende den • Bliver afprøvet inden implementering • Ansvar for monitorering af handlingsplanen er placeret

25. Redesign af procesen • At redesigne processer og arbejdsgange med det sigte at forbedre patientsikkerheden indebærer altid en risiko for at introducere nye fejlkilder • Det kan derfor være relevant at teste den nye proces i praksis inden den implementeres • Test ved hjælp af simulation kan også være relevant

26. Udvikling af kvalitetsmål • For at vide om de nye arbejdsprocesser har den ønskede effekt og er med til at reducere fejlkilder, udarbejdes en monitoreringsplan med konkrete kvalitetsmål • Med veldefinerede mål kan effekten af ændringerne dokumenteres

27. TRIN 6 Fejlkildeanalyserapport • Der udarbejdes en rapport, der indeholder de væsentligste konklusioner fra analysen - dvs. de væsentligste mulige fejlkilder, kerneårsager og handlings- og monitoreringsplaner • Teamet aftaler, hvordan resultatet af analysen skal formidles

28. Øvelse • Vælg emne eller problemstilling til fejlkildeanalyse • Brug kriterierne for valg af emne eller problemstilling (kompendiet side 7) • Hvem skal deltage i analysen? • Beslut hvilke personer det vil være relevant at have med i analysen • Udarbejd og bliv enige om forløbsdiagram • Nummerer hvert procestrin som er identificeret i forløbsdiagrammet • Identificer alle delprocesser indenfor hvert område i dette forløbsdiagram. Opstil delprocesserne alfabetisk og i logisk rækkefølge • Udarbejd forløbsdiagram over 1 udvalgt delproces • Brainstorm over mulige fejlkilder og deres konsekvens • Prioriter fejlkilder og identificer kerneårsager • Tjek kerneårsager jf. kompendiet side 21 • Udarbejd handlings- og monitoreringsplan • Tjek af handlingsplaner jf. kompendiet side 24

29. Hyppigt stillede spørgsmål • Skal man foretage fejlkildeanalyse for hele patientforløb eller kan man nøjes med delprocesser? • Hvordan vælges emne for fejlkildeanalyse? • Hvor lang tid tager det at gennemføre en fejlkildeanalyse? • Hvem skal deltage i et fejlkildeanalyseteam? • Er der nogle faldgruber og hvilke råd kan gives for at imødekomme dem? Se hyppigt stillede spørgsmål i kompendiet

30. For mere information om patientsikkerhed • www.patientsikkerhed.dk • www.trygpatient.dk