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TRAUMA TORÁCICO

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TRAUMA TORÁCICO. Thiago Leandro Marcos Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Governador Celso Ramos. O QUE FAZER?. ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO. Responsável por 25% das mortes por trauma;

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trauma tor cico

TRAUMA TORÁCICO

Thiago Leandro Marcos

Serviço de Cirurgia Torácica

Hospital Governador Celso Ramos

aspectos gerais do trauma tor cico
ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO
  • Responsável por 25% das mortes por trauma;
  • 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e intubação);
  • 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).
trauma tor cico contuso mecanismos e fisiopatologia
TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA

Principais causas 

acidentes automobilísticos

quedas de altura

agressões

lesões esportivas

trauma tor cico contuso mecanismos e fisiopatologia1
TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA
  • Impacto direto sobre o tórax  fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas
  • Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido  lesões laringo-traqueais
  • Impacto direto sobre tórax com a glote fechada  ruptura brônquica
  • Desaceleração rápida  ruptura aórtica ou brônquica
  • Desaceleração vertical (queda)  Ruptura aórtica
  • Flexão espinhal  ruptura do ducto torácico
  • Aumento súbito da pressão intra-abdominal  ruptura diafragmática
trauma tor cico penetrante
TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE
  • Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento aos centros de trauma;
  • Mais freqüente que perfurações abdominais;
  • Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% terá lesão pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax;
  • A princípio não se deve explorar o ferimento.
avalia o do trauma de t rax
AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX
  • História clínica
  • ABC do trauma
  • Priorizar correção de danos que causem morte imediata
  • Documentar danos menos sérios para correção posterior
hist ria cl nica
HISTÓRIA CLÍNICA
  • Acidentes automobilísticos

- tempo entre o trauma e a chegada ao hospital

- tipo de impacto

- local do paciente dentro do veículo

- velocidade aproximada

- ejeção do veículo

- morte de ocupante do veículo

- uso de cinto de segurança

  • Quedas

- altura

- superfície onde o paciente caiu

exame prim rio les es com risco iminente de vida
EXAME PRIMÁRIO - LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA
  • Pneumotórax hipertensivo
  • Pneumotórax aberto
  • Tórax instável
  • Hemotórax maciço
  • Tamponamento cardíaco
pneumot rax hipertensivo
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
  • Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica para dentro do tórax, causando colapso pulmonar (válvula unidirecional);
  • Deslocamento do mediastino para o lado oposto, dimi-nuindo o retorno venoso e causando compressão pulmonar contralateral
pneumot rax hipertensivo1
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
  • Quadro clínico: dor torácica

dispnéia intensa

taquicardia

hipotensão

desvio da traquéia

ausência de MV unilateral

distensão veias do pescoço

 Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO

PH = timpanismo à percussão + ausência de MV

pneumot rax hipertensivo3
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

TRATAMENTO DEFINITIVO

TRATAMENTO INICIAL

DESCOMPRESSÃO IMEDIATA

(cateter no 2º espaço intercostal)

DRENAGEM TORÁCICA

(dreno tubular no 5º espaço intercostal)

pneumot rax aberto
PNEUMOTÓRAX ABERTO
  • Ferimentos extensos de parede torácica (> 2/3 do diâmetro da traquéia)
  • O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência)
  • Ventilação inefetiva  hipóxia
t rax inst vel
TÓRAX INSTÁVEL
  • Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos);
  • Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves;
  • Aumenta incidência com a idade;
slide20

Segmento instável

Contusão Pulmonar

Respiração Paradoxal

Dor

Hipóxia

conduta

Parâmetros para intubação

FR > 30

PaO2 < 60 mmHg

PaCO2 > 45 mmHg

CONDUTA
  • Observar FR, sat O2, gasometria
  • Analgesia
  • Suporte ventilatório
  • Fisioterapia / broncoscopia
  • Hidratação cuidadosa
hemot rax maci o
HEMOTÓRAX MACIÇO
  • Geralmente causado por ferimentos penetrantes;
  • Lesão de grandes vasos, intercostais ou pulmonares.
hemot rax maci o2
HEMOTÓRAX MACIÇO

DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

+

OU

DRENAGEM CONTI-NUADA DE 200 A 300 ML/H POR 2 A 4 HORAS

tamponamento card aco
TAMPONAMENTO CARDÍACO
  • Geralmente por ferimentos penetrantes;
  • Sinais clínicos  Tríade de Beck(turgência jugular + hipotensão + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa;
  • Tríade de Elkin  ferimento precordial + ausência de PA + eliminação de fezes;
  • Diferenciar de pneumotórax

hipertensivo;

  • É fator de bom prognóstico nos

ferimentos cardíacos (ocorre

em 80-90% dos FAB).

diagn stico e tratamento
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

PACIENTES ESTÁVEIS

  • Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos);
  • Tomografia;
  • Pericardiocentese (50% falsos negativos);
  • Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais);

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

  • US (FAST)  se positivo  pericardiocentese subxifóidea

Após estabilização  CIRURGIA (toracotomia ou esternotomia)

toracotomia de emerg ncia
TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA
  • Indicação: pacientes que chegam com ferimento torácico penetrante e sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica (ou apresentam parada cardíaca logo após a chegada);
  • Os resultados são variáveis:

- sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios específicos em hospitais gerais;

- sobrevida de até 30% para pacientes vítimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes;

- benefício desprezível em trauma contuso.

exame secund rio les es com risco de vida
EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE VIDA
  • Pneumotórax simples
  • Hemotórax
  • Contusão pulmonar
  • Lesões tráqueo-brônquicas
  • Trauma cardíaco contuso
  • Ferimento transfixante de mediastino
  • Ruptura traumática da aorta
  • Ruptura diafragmática
pneumo hemot rax simples
PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES

TRATAMENTO = DRENAGEM

contus o pulmonar

DIFERENCIAR DE ASPIRAÇÃO

CONTUSÃO PULMONAR
  • Mortalidade de 22 a 33%
  • Tratamento de suporte
caracter sticas
CONTUSÃO

Presente no Rx inicial

Não respeita segmento

Secreção sanguino-lenta no aspirado traqueal

ASPIRAÇÃO

Surgimento após horas do trauma

Infiltrado pode se localizar em segmentos específicos

Secreção de conteúdo particulado

CARACTERÍSTICAS

X

les es tr queo br nquicas
LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS
  • Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.
les es tr queo br nquicas1

BRONCOSCOPIA

LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS

Quando suspeitar  escape aéreo volumoso por dreno de tórax

Diagnóstico

Tratamento = CIRURGIA

trauma card aco contuso
TRAUMA CARDÍACO CONTUSO
  • Gravidade variável: contusão miocárdica, ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração valvular;
  • Sintomas: dor torácica, hipotensão;
  • Quando suspeitar  trauma de alto impacto sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno ou cartilagens costais;
trauma card aco contuso1
TRAUMA CARDÍACO CONTUSO
  • Diagnóstico

- ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do segmento ST  se presentes, monitorar por 24 horas;

- Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas para diagnóstico de IAM;

- Ecocardiograma: alterações de motilidade.

tratamento
TRATAMENTO
  • Contusão miocárdica  monitorização e controle de arritmias;
  • Ruptura do miocárdio ou válvulas  se sobreviver  CIRURGIA
ferimentos transfixantes de mediastino
FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO
  • Estruturas que podem ser lesadas: coração, grandes vasos, traquéia / brônquios, coluna vertebral, esôfago;
  • Identificados pelos orifícios de entrada e saída de um projétil em hemitóraces diferentes ou pelo radio-grama de tórax mostrando o projétil no hemitórax contralateral ao da entrada;
ferimentos transfixantes de mediastino1
FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO
  • CONDUTA:

- Hemopneumotórax  drenagem

- Instabilidade hemodinâmica  cirurgia de urgência

PACIENTE ESTÁVEL

- Hematoma mediastinal  TC / angiografia (possível lesão grandes vasos)

- Esôfago  endoscopia e Rx contrastado

- Traquéia e brônquios  broncoscopia

SE POSITIVOS

CIRURGIA

ruptura traum tica de aorta
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
  • Alta mortalidade;
  • Se sobrevive = lesão incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra causa;
  • Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de tórax;
ruptura traum tica de aorta1
RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

SINAIS RADIOLÓGICOS

  • Alargamento do mediastino (> 8 cm)
  • Borramento do botão aórtico
  • Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo
  • Desvio do esôfago ou traquéia para a direita
  • Obliteração do espaço paraespinhal
  • Apagamento da janela aorto-pulmonar
  • Hemotórax maciço (esquerda)
  • Fratura de primeira costela
  • Hemotórax extrapleral (apical ou não)
diagn stico
DIAGNÓSTICO
  • Ecocardiograma transesofágico (pouco disponível em nosso meio)
  • Tomografia computadorizada
conduta1

PRÓTESE

CONDUTA

ARTERIOGRAFIA  necessária para avaliação da extensão da lesão e planejamento cirúrgico

ruptura diafragm tica
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
  • Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado);
  • Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de vísceras abdominais;
  • Trauma penetrante: pequenas perfurações com herniações tardias.
diagn stico1
DIAGNÓSTICO
  • Suspeita inicial = Rx tórax
  • Passar SNG
  • Rx contrastado
  • Tomografia
  • Toracoscopia

Tratamento  CIRURGIA (geralmente por laparotomia)

asfixia traum tica
ASFIXIA TRAUMÁTICA
  • Trauma contuso severo (esmagamento)
  • Petéquias faciais e de tórax superior, hemoragia subconjuntival e edema de retina
  • Tratamento de suporte
fraturas de costelas
FRATURAS DE COSTELAS
  • Dano torácico mais comum (35-40% das vítimas de trauma de tórax);
  • Diagnóstico:

suspeita clínica

Rx: extensão do dano

TC: fraturas + danos intra-torácicos

fratura de 1 ou 2 costelas
Fratura de 1 ou 2 costelas

Dor  diminui movimento de gradil costal

ATELECTASIA /PNEUMONIA

  • Analgesia (opióides, cateter peridural)
  • Fisioterapia motora + Respiratória
  • Broncoscopia
fraturas m ltiplas de costelas
FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS

* Analgesia

Prognóstico

  • Número de costelas
  • Idade
  • Status pulmonar basal

Mortalidade: idoso 20%

criança 5%

fratura de esterno
FRATURA DE ESTERNO
  • 4% de colisões graves;
  • Idosos e passageiros dos bancos dianteiros;
  • Fratura transversal e de terços médio e superior ;

Diagnóstico:

Exame físico + Rx em perfil

TC  avalia órgãos internos

tratamento1
TRATAMENTO
  • Analgesia
  • Observar risco de contusão miocárdica

Fratura estável

ECG normal  tratamento ambulatorial

Fratura instável, dor intratável, ausência de cicatrização

Redução aberta + fixação

fraturas de alto impacto
FRATURAS DE ALTO IMPACTO
  • Primeira e segunda costelas / escápula
  • Possibilidade de lesões adicionais
  • Aortografia
embolia gasosa
EMBOLIA GASOSA
  • Lesões de vênulas bronquiolares e pulmonares:

Pressão endobrônquica deve ficar menor que 60 mmHg

Risco de embolia para o átrio esquerdo

CASO CONTRÁRIO

tratamento2
TRATAMENTO
  • Oclusão hilar do pulmão afetado
  • Posicionar em Trendelemburg
  • Aspirar o ar diretamente do ápice cardíaco e aorta
  • Massagem cardíaca aberta
  • Manter pressão diastólica
  • Uso de adrenalina
lacera es pulmonares
LACERAÇÕES PULMONARES
  • Tendem a ser mais periféricas;
  • Tratadas com suturas simples, ressecção em cunha, trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (lesões hilares).
trajetotomia
TRAJETOTOMIA
  • Indicada principalmente para ferimentos transfixantes do parênquima;
  • Previne formação de hematoma e posterior abscesso;
  • Previne embolia gasosa;
  • Preserva mais parênquima que a segmentectomia.
ad