Trauma tor cico
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TRAUMA TORÁCICO. Thiago Leandro Marcos Serviço de Cirurgia Torácica Hospital Governador Celso Ramos. O QUE FAZER?. ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO. Responsável por 25% das mortes por trauma;

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TRAUMA TORÁCICO

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Presentation Transcript


TRAUMA TORÁCICO

Thiago Leandro Marcos

Serviço de Cirurgia Torácica

Hospital Governador Celso Ramos


O QUE FAZER?


ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICO

  • Responsável por 25% das mortes por trauma;

  • 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e intubação);

  • 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).


TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA

Principais causas 

acidentes automobilísticos

quedas de altura

agressões

lesões esportivas


TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIA

  • Impacto direto sobre o tórax  fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacas

  • Impacto direto sobre o pescoço hiperextendido  lesões laringo-traqueais

  • Impacto direto sobre tórax com a glote fechada  ruptura brônquica

  • Desaceleração rápida  ruptura aórtica ou brônquica

  • Desaceleração vertical (queda)  Ruptura aórtica

  • Flexão espinhal  ruptura do ducto torácico

  • Aumento súbito da pressão intra-abdominal  ruptura diafragmática


TRAUMA TORÁCICO PENETRANTE

  • Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento aos centros de trauma;

  • Mais freqüente que perfurações abdominais;

  • Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% terá lesão pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax;

  • A princípio não se deve explorar o ferimento.


AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAX

  • História clínica

  • ABC do trauma

  • Priorizar correção de danos que causem morte imediata

  • Documentar danos menos sérios para correção posterior


HISTÓRIA CLÍNICA

  • Acidentes automobilísticos

    - tempo entre o trauma e a chegada ao hospital

    - tipo de impacto

    - local do paciente dentro do veículo

    - velocidade aproximada

    - ejeção do veículo

    - morte de ocupante do veículo

    - uso de cinto de segurança

  • Quedas

    - altura

    - superfície onde o paciente caiu


EXAME FÍSICO (ABC)


EXAME PRIMÁRIO - LESÕES COM RISCO IMINENTE DE VIDA

  • Pneumotórax hipertensivo

  • Pneumotórax aberto

  • Tórax instável

  • Hemotórax maciço

  • Tamponamento cardíaco


PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

  • Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica para dentro do tórax, causando colapso pulmonar (válvula unidirecional);

  • Deslocamento do mediastino para o lado oposto, dimi-nuindo o retorno venoso e causando compressão pulmonar contralateral


PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

  • Quadro clínico: dor torácica

    dispnéia intensa

    taquicardia

    hipotensão

    desvio da traquéia

    ausência de MV unilateral

    distensão veias do pescoço

     Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO

    PH = timpanismo à percussão + ausência de MV


PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

ERRO


PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

TRATAMENTO DEFINITIVO

TRATAMENTO INICIAL

DESCOMPRESSÃO IMEDIATA

(cateter no 2º espaço intercostal)

DRENAGEM TORÁCICA

(dreno tubular no 5º espaço intercostal)


PNEUMOTÓRAX ABERTO

  • Ferimentos extensos de parede torácica (> 2/3 do diâmetro da traquéia)

  • O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência)

  • Ventilação inefetiva  hipóxia


TRATAMENTO INICIAL


TRATAMENTO DEFINITIVO


TÓRAX INSTÁVEL

  • Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos);

  • Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves;

  • Aumenta incidência com a idade;


FISIOPATOLOGIA


Segmento instável

Contusão Pulmonar

Respiração Paradoxal

Dor

Hipóxia


TÓRAX INSTÁVEL


Parâmetros para intubação

FR > 30

PaO2 < 60 mmHg

PaCO2 > 45 mmHg

CONDUTA

  • Observar FR, sat O2, gasometria

  • Analgesia

  • Suporte ventilatório

  • Fisioterapia / broncoscopia

  • Hidratação cuidadosa


HEMOTÓRAX MACIÇO

  • Geralmente causado por ferimentos penetrantes;

  • Lesão de grandes vasos, intercostais ou pulmonares.


SE POSSÍVEL AUTO- TRANSFUSÃO

HEMOTÓRAX MACIÇO

CONDUTA INICIAL

DRENO CALIBROSO


HEMOTÓRAX MACIÇO

DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

+

OU

DRENAGEM CONTI-NUADA DE 200 A 300 ML/H POR 2 A 4 HORAS


TAMPONAMENTO CARDÍACO

  • Geralmente por ferimentos penetrantes;

  • Sinais clínicos  Tríade de Beck(turgência jugular + hipotensão + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa;

  • Tríade de Elkin  ferimento precordial + ausência de PA + eliminação de fezes;

  • Diferenciar de pneumotórax

    hipertensivo;

  • É fator de bom prognóstico nos

    ferimentos cardíacos (ocorre

    em 80-90% dos FAB).


DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

PACIENTES ESTÁVEIS

  • Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos);

  • Tomografia;

  • Pericardiocentese (50% falsos negativos);

  • Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais);

INSTABILIDADE HEMODINÂMICA

  • US (FAST)  se positivo  pericardiocentese subxifóidea

Após estabilização  CIRURGIA (toracotomia ou esternotomia)


TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA

  • Indicação: pacientes que chegam com ferimento torácico penetrante e sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica (ou apresentam parada cardíaca logo após a chegada);

  • Os resultados são variáveis:

    - sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios específicos em hospitais gerais;

    - sobrevida de até 30% para pacientes vítimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes;

    - benefício desprezível em trauma contuso.


TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO


EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE VIDA

  • Pneumotórax simples

  • Hemotórax

  • Contusão pulmonar

  • Lesões tráqueo-brônquicas

  • Trauma cardíaco contuso

  • Ferimento transfixante de mediastino

  • Ruptura traumática da aorta

  • Ruptura diafragmática


PNEUMO / HEMOTÓRAX SIMPLES

TRATAMENTO = DRENAGEM


DRENAGEM TORÁCICA


DIFERENCIAR DE ASPIRAÇÃO

CONTUSÃO PULMONAR

  • Mortalidade de 22 a 33%

  • Tratamento de suporte


CONTUSÃO

Presente no Rx inicial

Não respeita segmento

Secreção sanguino-lenta no aspirado traqueal

ASPIRAÇÃO

Surgimento após horas do trauma

Infiltrado pode se localizar em segmentos específicos

Secreção de conteúdo particulado

CARACTERÍSTICAS

X


LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS

  • Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax hipertensivo.


BRONCOSCOPIA

LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICAS

Quando suspeitar  escape aéreo volumoso por dreno de tórax

Diagnóstico

Tratamento = CIRURGIA


TRAUMA CARDÍACO CONTUSO

  • Gravidade variável: contusão miocárdica, ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração valvular;

  • Sintomas: dor torácica, hipotensão;

  • Quando suspeitar  trauma de alto impacto sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno ou cartilagens costais;


TRAUMA CARDÍACO CONTUSO

  • Diagnóstico

    - ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do segmento ST  se presentes, monitorar por 24 horas;

    - Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas para diagnóstico de IAM;

    - Ecocardiograma: alterações de motilidade.


TRATAMENTO

  • Contusão miocárdica  monitorização e controle de arritmias;

  • Ruptura do miocárdio ou válvulas  se sobreviver  CIRURGIA


FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO

  • Estruturas que podem ser lesadas: coração, grandes vasos, traquéia / brônquios, coluna vertebral, esôfago;

  • Identificados pelos orifícios de entrada e saída de um projétil em hemitóraces diferentes ou pelo radio-grama de tórax mostrando o projétil no hemitórax contralateral ao da entrada;


FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINO

  • CONDUTA:

    - Hemopneumotórax  drenagem

    - Instabilidade hemodinâmica  cirurgia de urgência

PACIENTE ESTÁVEL

- Hematoma mediastinal  TC / angiografia (possível lesão grandes vasos)

- Esôfago  endoscopia e Rx contrastado

- Traquéia e brônquios  broncoscopia

SE POSITIVOS

CIRURGIA


RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

  • Alta mortalidade;

  • Se sobrevive = lesão incompleta + hematoma mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra causa;

  • Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de tórax;


RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA

SINAIS RADIOLÓGICOS

  • Alargamento do mediastino (> 8 cm)

  • Borramento do botão aórtico

  • Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo

  • Desvio do esôfago ou traquéia para a direita

  • Obliteração do espaço paraespinhal

  • Apagamento da janela aorto-pulmonar

  • Hemotórax maciço (esquerda)

  • Fratura de primeira costela

  • Hemotórax extrapleral (apical ou não)


> 8cm

ALARGAMENTO MEDIASTINAL


DIAGNÓSTICO

  • Ecocardiograma transesofágico (pouco disponível em nosso meio)

  • Tomografia computadorizada


PRÓTESE

CONDUTA

ARTERIOGRAFIA  necessária para avaliação da extensão da lesão e planejamento cirúrgico


RUPTURA DIAFRAGMÁTICA

  • Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado);

  • Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de vísceras abdominais;

  • Trauma penetrante: pequenas perfurações com herniações tardias.


DIAGNÓSTICO

  • Suspeita inicial = Rx tórax

  • Passar SNG

  • Rx contrastado

  • Tomografia

  • Toracoscopia

Tratamento  CIRURGIA (geralmente por laparotomia)


OUTRASLESÕESTORÁCICAS


ASFIXIA TRAUMÁTICA

  • Trauma contuso severo (esmagamento)

  • Petéquias faciais e de tórax superior, hemoragia subconjuntival e edema de retina

  • Tratamento de suporte


FRATURAS DE COSTELAS

  • Dano torácico mais comum (35-40% das vítimas de trauma de tórax);

  • Diagnóstico:

    suspeita clínica

    Rx: extensão do dano

    TC: fraturas + danos intra-torácicos


Fratura de 1 ou 2 costelas

Dor  diminui movimento de gradil costal

ATELECTASIA /PNEUMONIA

  • Analgesia (opióides, cateter peridural)

  • Fisioterapia motora + Respiratória

  • Broncoscopia


FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELAS

* Analgesia

Prognóstico

  • Número de costelas

  • Idade

  • Status pulmonar basal

    Mortalidade: idoso 20%

    criança 5%


FRATURA DE ESTERNO

  • 4% de colisões graves;

  • Idosos e passageiros dos bancos dianteiros;

  • Fratura transversal e de terços médio e superior;

    Diagnóstico:

    Exame físico + Rx em perfil

    TC  avalia órgãos internos


TRATAMENTO

  • Analgesia

  • Observar risco de contusão miocárdica

    Fratura estável

    ECG normal  tratamento ambulatorial

    Fratura instável, dor intratável, ausência de cicatrização

    Redução aberta + fixação


FRATURAS DE ALTO IMPACTO

  • Primeira e segunda costelas / escápula

  • Possibilidade de lesões adicionais

  • Aortografia


EMBOLIA GASOSA

  • Lesões de vênulas bronquiolares e pulmonares:

    Pressão endobrônquica deve ficar menor que 60 mmHg

    Risco de embolia para o átrio esquerdo

CASO CONTRÁRIO


TRATAMENTO

  • Oclusão hilar do pulmão afetado

  • Posicionar em Trendelemburg

  • Aspirar o ar diretamente do ápice cardíaco e aorta

  • Massagem cardíaca aberta

  • Manter pressão diastólica

  • Uso de adrenalina


LACERAÇÕES PULMONARES

  • Tendem a ser mais periféricas;

  • Tratadas com suturas simples, ressecção em cunha, trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (lesões hilares).


TRAJETOTOMIA

  • Indicada principalmente para ferimentos transfixantes do parênquima;

  • Previne formação de hematoma e posterior abscesso;

  • Previne embolia gasosa;

  • Preserva mais parênquima que a segmentectomia.


OBRIGADO


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