Le d pistage ordinaire
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Le dépistage « ordinaire ». Assemblée des professionnels 25 janvier 2011. Le coût du dépistage. Nomenclature BHN/PHN des CHU (09/04/2009) Par BMR recherchée et par site : BHN160 Valeur du BHN = 0,27 € SARM + EBLSE, deux sites = 86,4 € + Coût de l’acte infirmier, du transport

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Le dépistage « ordinaire »

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Le d pistage ordinaire

Le dépistage « ordinaire »

Assemblée des professionnels

25 janvier 2011


Le co t du d pistage

Le coût du dépistage

Nomenclature BHN/PHN des CHU (09/04/2009)

  • Par BMR recherchée et par site : BHN160

  • Valeur du BHN = 0,27 €

    SARM + EBLSE, deux sites = 86,4 €

    + Coût de l’acte infirmier, du transport

    Nécessité d’un laboratoire expérimenté

  •  1 dépistage un germe, un site :

  • B160 x 0,27 = 43,2 €


Recommandations sf 2 h 2010

Recommandations SF2H 2010

R21

Discuter de l’opportunité

  • de mettre en oeuvre un dépistage systématique

    • des patients

    • des personnes « contact » des cas

    • éventuellement du personnel soignant

  • en fonction de l’agentpathogène responsable de l’épidémie

  • en collaboration avec

    • le laboratoire de microbiologie

    • le service de santé au travail.


Recommandations sf 2 h 20101

Recommandations SF2H 2010

R21 (suite)

  • Dans certaines circonstances, un dépistage des soignants n’est pas recommandé en l’absence d’arguments suggérant leur rôle dans la transmission

  • La décision de mise en oeuvre d’un dépistage implique la définition préalable des mesures collectives ou individuelles proposées


Recommandations sf 2 h politique g n rale

Recommandations SF2H :Politique générale

2009 : R3 ; 2010 : R45

Le CLIN (ou l’instance équivalente de consultation et de

suivi) peut définir la stratégie de prévention de la

transmission croisée, entre « PS » uniquement et « PS +

PCC » si l’ensemble des conditions suivantes sont remplies :

  • mise à disposition de PHA au plus près des soins

  • observance de l’hygiène des mains élevée, mesurée sur un nombre important d’observations

  • niveau de consommation de PHA élevé, disponible/ service

  • proportion élevée de recours à la FHA dans les gestes d’hygiène des mains

  • bon usage du port des gants

  • expertise/expérience solide de l’EOH et du CLIN

  • connaissance solide de l’épidémiologie microbienne, basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence)


Recommandations sf 2 h politique g n rale1

Recommandations SF2H :Politique générale

2009 : R40

Il est fortement recommandé que le CLIN, dans le

cadre d’une politique générale d’établissement(AF)

• définisse les micro-organismes justifiant de PCC (en fonction de la prévalence de ces micro-organismes, de l’observance de l’hygiène des mains, et selon le type d’activité…)

• définisse la politique de dépistage de ces micro-organismes, dont les BMR en accord avec les recommandations nationales

• actualiserégulièrement la politique locale de dépistage


Optimiser le d pistage pour une prise en charge rapide

Optimiser le dépistage pour une prise en charge rapide

R148

  • Les infections cutanées bactériennes se transmettent essentiellement par transmission croisée ; de ce fait, il convient :

    • d’appliquer les PS

    • d’organiser unsystème d’alertepour les BMR (ex. : SARM) ou les bactéries épidémiogènes pouvant conduire à des infections sévères (ex. : streptocoque A) en utilisant, quand ils sont disponibles,les outils permettant des diagnostics rapides qui optimisent le dépistage et la prise en charge précoce

    • d’appliquer les PCC quand elles sont nécessaires

    • de prévoir une conduite à tenir en cas d’épidémie

    • de signaler les cas groupés


Le d pistage quand

Le dépistage, quand

Le dépistage systématique des patients et parfois du personnel soignant peut aider à identifier le mécanisme et la source de l’épidémie

Décidé au sein de la cellule de crise, le dépistage sera organisé après les résultats de :

  • L’étape descriptive : courbe épidémique, répartition géographique des cas, tableau synoptique

     indispensable et parfois suffisante

  • L’enquête microbiologique : comparaisons phénotypiques ou génotypiques (le plus souvent):

     niveau de relation épidémiologique entre les agents pathogènes identifiés

  • Le rapprochement de l’épidémie en cours d’investigation d’autres épidémies déjà publiées


Le d pistage pourquoi

Le dépistage, pourquoi

En situation d’épidémie :

  • Mesurer le réservoir et le taux d’attaque initial

  • Définir les regroupements de patients quand une sectorisation est mise en place

  • Surveiller l’apparition de nouveau cas

  • Évaluer l’impact des mesures de prévention

  • Affirmer la maîtrise de l’épidémie


Le d pistage pourquoi1

Le dépistage, pourquoi

Prévention de la transmission croisée

  • Aider à l’identification des patients porteurs:

    • Dépistage à l’admission (parfois recommandé)

    • Poursuivi en cours de séjour (dépistage hebdomadaire)

      Le dépistage à l’admission en réanimation ou en services de médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) permet de doubler le nombre de porteurs identifiés

  • Politique définie par le CLIN (services, situations, BMR)

  • Mesures identiques pour un patient colonisé ou infecté


Le d pistage pourquoi2

Le dépistage, pourquoi

Prévention de la transmission croisée

  • Le dépistage concerne (d’une manière générale) :

    • des bactéries ciblées (SARM, EBLSE) ou des situations épidémiques clairement identifiées ;

    • la totalité des patients admis ou seulement les patients à risque de portage si un dépistage ciblé est décidé ;

    • des services à haut risque d’importation et de transmission (réanimation)*

    • des services capables de mettre en oeuvre des PCC, et où le bénéfice des PCC sera attendu par rapport aux PS

      *Un dépistage en SSR ou SLD est rarement justifié


Strat gie de d pistage

Stratégie de dépistage

SF2H 2009 : Il est fortement recommandé (AF) :

R41 :

  • d’avoir une stratégie de dépistage adaptée à chaque secteur de soins

  • La situation épidémiologique d’un service ou d’un secteur peut justifier une stratégie spécifique de dépistage

  • En situation épidémique, que le micro-organisme en cause puisse faire l’objet d’une stratégie de dépistage, quel que soit son phénotype de résistance


Strat gie de d pistage1

Stratégie de dépistage

SF2H 2009 : Il est fortement recommandé (AF) :

R42 :

  • de privilégier le dépistage des agents infectieux « à haut potentiel de transmission croisée », dont les BMR pour lesquels la transmission croisée joue un rôle essentiel ; le meilleur exemple est le SARM

  • de ne pas privilégier le dépistage des BMR sous la dépendance principale de la pression de sélection ;

    les premiers représentants en sont les entérobactéries hyperproductrices de céphalo-sporinases (EBCASE)


Strat gie de d pistage2

Stratégie de dépistage

SF2H 2009, R44 :

  • En dehors d’une situation d’épidémie et pour tout secteur (en réanimation, SSR-SLD ou MCO), un dépistage hebdomadaire ne sera envisagé que si un dépistage a été réalisé à l’admission (AF)


Le d pistage ordinaire

Dépistage de SARM

-SF2H 2009-


D pistage de sarm en r animation

Dépistage de SARM en réanimation

Le dépistage de SARM est recommandé

R45: à l’admission en réanimation :

  • chez les patients à haut risque d’infection (dialysés chroniques, porteurs de cathéter central de longue durée, greffés hépatiques)(AF)

  • systématiquement chez les patients :

  • en situation d’épidémie récente(AF)

  • en situation d’épidémie installée (situation endémo-épidémique) (AM)

    R46 :régulièrement en cours de séjour :

  • si un dépistage a été effectué à l’admission (AM )


D pistage de sarm en r animation1

Dépistage de SARM en réanimation

R45 (suite)

Il est recommandé de ne pas dépister les patients pour

SARM:

- pour les secteurs à faible fréquence de SARM, en l’absence de situation épidémique ou endémo-épidémique (AM)

- pour les secteurs où l’écologie microbienne, connue par une évaluation antérieure de la fréquence de portage avec recours au dépistage, montre une faible fréquence (AM)

R47

Il n’est pas recommandé d’effectuer un dépistage

juste avant la sortie de réanimation (AM)


D pistage de sarm en mco hors r a

Dépistage de SARM en MCO hors réa

Le dépistage de SARM en secteur MCO hors réa n’est pas recommandé

R48

  • En l’absence de situation d’épidémie récente d’endémoépidémie, ou s’il a été établi que l’incidence du portage est faible (AM)


D pistage de sarm en mco hors r a1

Dépistage de SARM en MCO hors réa

Il est recommandé :

R49

  • A l’admission en MCO, hors réa, de dépister les patients pour le SARM

    • en situation d’épidémie récente (AF)

    • En situation endémo-épidémique (AM)

      Dépistage limité aux seuls patients à risque de portage

      de SARM* (AM)


D pistage de sarm en mco hors r animation

Dépistage de SARM en MCO hors réanimation

Ne pas dépister les patients pour SARM :

R50

  • Régulièrement en cours de séjour (AM ) (recommandé)

    R51

  • Juste avant la sortie et en dehors d’une situation d’épidémie récente(AF)

    (fortement recommandé)


D pistage de sarm en ssr

Dépistage de SARM en SSR

Il est recommandé :

R52

de dépister les patients pour SARM à l’admission en

SSR en situation d’épidémie récente (AF)

R53

de ne pas mettre en place un dépistage de SARM en

SSR à l’admission :

• s’il a été établi que l’incidence du portage est faible (AF)

• en l’absence de situation d’épidémie récente (AM)


D pistage de sarm en ssr1

Dépistage de SARM en SSR

Il est recommandé :

R54

de limiter le dépistage de SARM à l’admission en SSR aux seuls patients à risque de portage de SARM (AM)

R55

de ne pas dépister régulièrement les patients pour

SARM (AM) :

  • en cours de séjour

  • avant la sortie de SSR


D pistage de sarm en sld

Dépistage de SARM en SLD

R56

Il est recommandé de ne pas dépister SARMen SLD :

  • à l’admission du patient (AM)

  • au cours de son séjour (AF)

  • avant son transfert vers le MCO (AM)


Les principaux facteurs de risque de portage de sarm

Les principaux facteurs de risque de portage de SARM

  • Un portage connu antérieur

  • Le transfert d’un secteur en situation endémique, notamment en SSR et en SLD

  • L’hospitalisation dans l’année précédente, surtout si elle était prolongée et dans un secteur à risque

  • La présence de lésions cutanées chroniques

  • Une antibiothérapie récente participant aussi à la persistance d’un portage acquis


D pistage d eblse en r animation

Dépistage d’EBLSE en réanimation

A l’admission

R59 :

Il est recommandé de dépister les patients (AF)

  • en situation d’épidémie récente

  • en situation d’épidémie installée (situation endémoépidémique) impliquant une espèce ou une souche

    épidémique

    Il est recommandé de ne pas dépister les patients

    hors des situations ci-dessus. (AM )

    R60 :

    Il est recommandé de ne pas dépister les patients

    juste avant la sortie de réanimation en complément ou en

    l’absence d’un dépistage préalable. (AM)


D pistage d eblse en mco hors r a et en ssr

Dépistage d’EBLSE en MCO hors réa et en SSR

A l’admission,

MCO: R61, R62 : il est fortement recommandé

SSR : R63 : il est recommandé

  • de dépister les patients (AF)

    • en situation d’épidémie récente

    • en situation endémo-épidémique impliquant une espèce ou une souche épidémique (AM)

  • de ne pas dépister les patients hors des situations ci-dessus (AF)

    R62 :il est recommandé de ne pas dépister systématiquement les patients : (AM )

    • au cours de leur séjour

    • avant leur sortie


D pistage d eblse en sld

Dépistage d’EBLSE en SLD

R64

Il est recommandé de ne pas dépister EBLSE :

  • à l’admission en SLD, (AM )

  • en cours de séjour en SLD, (AF)

  • avant transfert vers le MCO. (AM )


Les principaux facteurs de risque de portage d eblse

Les principaux facteurs de risque de portage d’EBLSE

Profil difficile à définir :

  • Intrication des mécanismes épidémiologiques des souches, associant :

    • émergence et dissémination communautaire (E. coli BLSE par production d’enzyme de type CTX-M)

    • circulation hospitalière et résurgence des souches hospitalières (K. pneumoniae, Enterobacter spp.)

      Facteur de risque établi :

  • Admission en provenant d’un secteur de SSR-SLD et d’Ehpad


Et a marche

Et ça marche!

CHU Clermont-Ferrand (rapporté par C. De Champs)

  • Une épidémie de Enterobacter cloacae BLSE en USI néphro.

  • 6/8 patients porteurs

  • Politique de dépistage

  • 6 mois plus tard : 1 seul patient porteur


Sites anatomiques concern s

Sites anatomiques concernés

Les BMR colonisent les muqueuses

  • SARM:

    • prélèvement nasal + prélèvement d’un autre site (lésions cutanées chroniques)  bonne sensibilité

    • prélèvement digestif (périnée, rectum) et/ou de gorge

      • en cours d’évaluation

  • EBLSE:

    • prélèvement rectal  suffisant

  • A. baumannii et P. aeruginosa:

    • prélèvement rectal et de gorge (ou aspiration trachéale) nécessaires

      Parfois décision de prélèvement cutané complémentaire (aisselles et/ou plis inguinaux)

       augmente la sensibilité (de plus de 90% à plus de 95%)


Comment pr lever

Comment prélever

  • Actes infirmiers ou médicaux/prescription médicale(décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmiers)

  • FHA des mains avant et après le prélèvement

  • Avant toute toilette ou antisepsie

  • Utiliser des écouvillons avec parfois un milieu de transport (cf notice fabricant, nécessité de casser une ampoule)

  • Placer le prélèvement dans le contenant de transport

  • Compléter la feuille de demande d’examen :

    • site précis de prélèvement

    • recherche demandée

  • Acheminer le prélèvement au laboratoire accompagné de la feuille de demande d’examen


Cas particuliers

Cas particuliers

Peuvent faire l’objet de recommandations, notes ou circulaires spécifiques

  • ERG

  • Streptocoque du groupe A

  • EPC

  • Tuberculose

  • Mycobactéries atypiques,

  • SARM producteur de la leucocidine de Panton-Valentine (PVL)

  • ….


A retenir en mco hors r animation

A retenir en MCO hors réanimation

EBLSE :

Ne pas dépister les patients en dehors

d’épidémie récente ou d’endémoèpidémie (AF)

SARM :

le dépistage n’est pas recommandé en

l’absence de situation d’épidémie récente ou

d’endémoépidémie, ou s’il a été établi que l’incidence

du portage est faible (AM)


Exemple de la tuberculose

Exemple de la tuberculose

R157

Le HCSP recommande :

  • levée de l’obligation de vaccination par le BCG pour les professionnels et étudiants des carrières sanitaires et sociales mentionnés (listés dans l’annexe de l’avis),

  • le maintien du test tuberculinique comme test de référence lors de la prise de poste

  • sans obligation : vaccination par le BCG au cas par cas, après évaluation des risques par le médecin du travail uniquement pour les professionnels de santé très exposés tuberculino-négatifs

    • personnels de soins en contacts répétés avec des patients tuberculeux contagieux et tout particulièrement ceux à risque de tuberculose multirésistante

    • personnels de laboratoire travaillant sur des cultures de mycobactéries),

  • tout en rappelant le strict respect des mesures barrière et l’importance de l’adhésion au dépistage et au suivi médical


Situation o le d pistage est inutile

Situation où le dépistage est inutile

R123

  • Chez l’adulte la recherche de C. difficiledevrait être systématique pour toute coproculture prescrite après le troisième jour d’hospitalisation (règle des trois jours).

  • Cela augmente d’environ 24 % le nombre d’ICD identifiées

  • Le diagnostic d’ICD doit aussi être évoqué devant la présence de toute diarrhée post-antibiotique (diarrhée simple), mais aussi en cas d’iléus accompagné de fièvre, de douleurs abdominales et d’hyperleucocytose (colite pseudomenbraneuse), particulièrement chez les patients âgés avec antécédents de traitement antibiotique dans le mois précédent

  • La recherche de C. difficile ou de ses toxines à l’issue d’un traitement est à proscrire

  • Le dépistage systématique des patients asymptomatiques à la recherche de C. difficile n’a jamais prouvé son efficacité à réduire la transmission croisée


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