Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 60

Jak postępować z chorym z migotaniem przedsionków? PowerPoint PPT Presentation


  • 164 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Jak postępować z chorym z migotaniem przedsionków?. Mirosława Janowska Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Na podstawie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego na rok 2012 dotyczących postępowania w migotaniu przedsionków.

Download Presentation

Jak postępować z chorym z migotaniem przedsionków?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Jak postępować z chorym z migotaniem przedsionków?

Mirosława Janowska

Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Na podstawie wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego na rok 2012 dotyczących postępowania w migotaniu przedsionków


Epidemiologia migotania przedsionk w 1

Epidemiologia migotania przedsionków (1)

  • Migotanie przedsionków jest najczęstszą arytmią, która występuje

    u 1 - 2% populacji ogólnej

  • Częstość występowania migotania przedsionków wzrasta

    z wiekiem i występuje

    u < 0,5% populacji ogólnej w wieku 40 - 50 r. życia

    u 3,8% populacji ogólnej w wieku powyżej 60 r. życia

    u 9% populacji ogólnej w wieku powyżej 80 r. życia

  • Migotanie przedsionków częściej występuje u mężczyzn

  • U 45% chorych z napadowym migotaniem przedsionków ma ono charakter samoistny tj. występuje bez choroby serca i innych czynników predysponujących


Epidemiologia migotania przedsionk w 2

Epidemiologia migotania przedsionków (2)

  • 2 x zwiększone ryzyko zgonu

  • 5 x zwiększone ryzyko udaru mózgu

  • Istotnie zwiększona liczba hospitalizacji

  • Gorsza jakość życia


Kliniczne typy migotania przedsionk w

Kliniczne typy migotania przedsionków:

  • Pierwszy rozpoznany epizod migotania przedsionków – niezależnie od tego, jak długo trwa i czy jest objawowy

  • Nieme migotanie przedsionków – arytmia bezobjawowa, może się manifestować powikłaniami (udar mózgu, kardiomiopatia tachyarytmiczna) albo zostać wykryta przypadkowo

  • Nawracające migotanie przedsionków


Klasyfikacja migotania przedsionk w

Klasyfikacja migotania przedsionków

  • napadowe (paroxysmal) zazwyczaj ≤ 48h

  • przetrwałe (persistent) >7 dni

    lub konieczna kardiowersja

  • Długotrwałe przetrwałe (permanent) > 1 rok

  • Utrwalone (fixed) zaakceptowane

przewlekłe


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Napadowe migotanie przedsionkówustępuje samoistnie lub wymaga kardiowersji elektrycznej/farmakologicznej w okresie < 7 dni od początku napadu


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Przetrwałe migotanie przedsionków nie ustępuje samoistnie i dla przywrócenia rytmu zatokowego wymaga interwencji medycznej


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Utrwalone migotanie przedsionkównie poddaje się klasycznej kardiowersji lub nawraca po kilku minutach lub godzinach


Stany zwi kszaj ce ryzyko wyst pienia migotania przedsionk w

Stany zwiększające ryzyko wystąpienia migotania przedsionków

  • Starszy wiek

  • Nadciśnienie tętnicze

  • Objawowa niewydolność serca (NYHA II-IV)

  • Zastawkowa choroba serca (zwłaszcza zwężenie lewego ujścia żylnego lub/i niedomykalność zastawki mitralnej)

  • Kardiomiopatie

  • Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej i inne wrodzone wady serca, stan po operacjach korekcyjnych wad wrodzonych

  • Choroba wieńcowa

  • Zaburzenia czynności tarczycy


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Inne czynniki ryzyka wystąpienia migotania przedsionków (o niepewnej zależności przyczynowo-skutkowej)

  • Guz chromochłonny nadnerczy

  • Ostre zapalenie osierdzia lub tamponada serca

  • Krwotok podpajęczynówkowy

  • Zapalenie mięśnia sercowego

  • Otyłość

  • Okres pooperacyjny po zabiegach kardiochirurgicznych

  • Częstoskurcze nadkomorowe

  • Zespół WPW

  • Zaburzenia funkcji układu oddechowego (zatorowość płucna, zespół bezdechu we śnie, zapalenie płuc)

  • Rodzinne występowanie migotania przedsionków


Czynniki egzo i endogenne predysponuj ce do migotania przedsionk w

Czynniki egzo - i endogenne predysponujące do migotania przedsionków:

  • hipoglikemia, hipotermia, hipoksja

  • zaburzenia gospodarki elektrolitowej (hipokaliemia, hipokalcemia, hipomagnezemia)

  • czynniki infekcyjne

  • czynniki toksyczne (alkohol, kofeina) i leki (śr. znieczulające, śr. o działaniu cholinergicznym, inhalacje)

  • zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne

  • stany wzmożonego napięcia emocjonalnego

  • znaczny wysiłek fizyczny


Manifestacja kliniczna migotania przedsionk w

Manifestacja kliniczna migotania przedsionków:

  • objawy zależne od tachy- lub bradyarytmii (kołatania serca, bóle niedokrwienne w klatce piersiowej, duszność, zmęczenie, zamroczenie, zasłabnięcia, zawroty głowy, pogorszenie tolerancji wysiłku)

  • objawy zależne od powikłań migotania przedsionków (zatory obwodowe, tachykardiomiopatia, omdlenia)

  • w 21% przypadków świeżo rozpoznanego migotania przedsionków ma ono charakter asymptomatyczny, ale jego powikłania są równie poważne jak następstwa migotania przedsionków objawowego.


Nast pstwa hemodynamiczne migotania przedsionk w

Następstwa hemodynamiczne migotania przedsionków:

  • spadek objętości wyrzutowej (SV)

  • spadek pojemności minutowej (CO) 4,4 vs 5,2 l/min

  • wzrost ciśnienia zaklinowania t. płucnej (PCWP) -

    17 vs 14 mmHg

    Przewlekle przyspieszona akcja serca (powyżej 130/min)

    w przebiegu migotania przedsionków prowadzi do wtórnej kardiomiopatii ( w dużej mierze odwracalnej)


Klasyfikacja dolegliwo ci zwi zanych z migotaniem przedsionk w wg ehra

Klasyfikacja dolegliwości związanych z migotaniem przedsionków wg EHRA


Udar m zgu najpowa niejsze powik anie migotania przedsionk w

Udar mózgu – najpoważniejsze powikłanie migotania przedsionków

  • Częstość występowania udaru mózgu waha się od 5 do 9,6% /rok u chorych wysokiego ryzyka, którzy zażywają aspirynę, ale nie stosują profilaktyki przeciwkrzepliwej

  • Chorzy z napadowym migotaniem przedsionków (mają podobne ryzyko udaru mózgu jak chorzy z utrwalonym migotaniem przedsionków

  • Czas trwania epizodów migotania przedsionków i całkowity czas utrzymywania się utrwalonego migotania przedsionków nie determinuje ryzyka udaru mózgu

  • Udar mózgu ma gorsze rokowanie (większa śmiertelność, większy stopień inwalidztwa, częstsze ponowne udary)

  • U 24% chorych na świeży udar mózgu występuje świeżo rozpoznane, nieme klinicznie migotanie przedsionków


Leczenie chorych z migotaniem przedsionk w

Leczenie chorych z migotaniem przedsionków

  • Ocena zasadności i wybór sposobu profilaktyki incydentów zakrzepowo-zatorowych

  • Określenie strategii leczenia migotania przedsionków

  • Wybór metody leczenia

  • Leczenie choroby podstawowej

  • Leczenie chorób towarzyszących (up – stream therapy) –

    ACE-I/ARB, statyny, PUFA (ograniczone wskazania)


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Decyzja o wdrożeniu leczenia przeciwkrzepliwego u chorych z migotaniem przedsionków zależy od bilansu czynników ryzyka zakrzepowo-zatorowego i ryzyka krwawienia, które dobrze podsumowują skale CHADS2DS – VASc i HAS - BLED


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Skala CHADS2DS – VASc ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową

Ocenę ryzyka należy okresowo ponawiać!


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Skale oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Skala HAS-BLED oceny ryzyka krwawienia u chorych z migotaniem przedsionków ≥ 3 pkt = duże ryzyko krwawienia


Zapobieganie incydentom zakrzepowo zatorowym

Zapobieganie incydentom zakrzepowo - zatorowym


Profilaktyka powik a zakrzepowo zatorowych migotania przedsionk w

Profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych migotania przedsionków

  • Ponad 90% chorych z migotaniem przedsionków wymaga profilaktyki przeciwkrzepliwej

  • Pozostali chorzy nie wymagają profilaktyki przeciwkrzepliwej. Są to:

  • chorzy z punktacją 0 w skali CHADS2DS – VASc (6,1% chorych z migotaniem przedsionków)

  • chorzy obu płci w wieku < 65 lat z izolowanym migotaniem przedsionków

  • Nie zaleca się stosowania profilaktyki przeciwkrzepliwej u chorych, u których występują przeciwwskazania do stosowania leków przeciwzakrzepowych


Dopuszcza si

Dopuszcza się:

Leczenie skojarzone ASA (75-100 mg/d) i klopidogrelem (75mg/d) lub samym ASA (75-325mg/d) u chorych, u których istnieją wskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowej, a którzy nie zgadzają się na leczenie doustnym antykoagulantem lub u których takie leczenie jest jednoznacznie przeciwskazane

Ale! Doustne antykoagulanty zmniejszają ryzyko udaru mózgu o 64%, a leki przeciwpłytkowe tylko o 22% (w tym sam ASA o 19%)


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Ryzyko krwawienia związane ze stosowaniem ASA jest podobne do ryzyka krwawienia związanego ze stosowaniem doustnych antykoagulantów, zwłaszcza w podeszłym wieku


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

U chorych, u których istnieją wskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowejzaleca się (klasa Ia) stosowanie jednego z wymienionych doustnych antykoagulantów:

  • Antagonisty witaminy K (VKA) w dawce dostosowywanej do wskaźnika INR (rekomendowany wskaźnik 2,0-3,0)

  • Bezpośredniego inhibitora trombiny (dabigatranu)

  • Doustnego bezpośredniego inhibitora czynnika Xa (rywaroksabanu lub apiksabanu)


Powik ania krwotoczne leczenia doustnymi antykoagulantami

Powikłania krwotoczne leczenia doustnymi antykoagulantami

  • Krwawienie wewnątrzczaszkowe to najgroźniejsze powikłanie antykoagulacji, które u chorych leczonych warfaryną występuje z częstością 0,1–2,5%/rok.

  • Stosowanie NDA wiąże się ze znacznie mniejszym ryzykiem takiego powikłania, być może dzięki selektywnemu hamowaniu określonych czynników krzepnięcia, z zachowaniem innych mechanizmów hemostatycznych.

  • Stosowanie dabigatranu wiąże się ze zwiększeniem ryzyka poważnych krwawień z przewodu pokarmowego.


Niekorzystne nast pstwa nieadekwatnej profilaktyki przeciwzakrzepowej vka

Niekorzystne następstwa nieadekwatnej profilaktyki przeciwzakrzepowej VKA

gdy INR < 1,7 = podwojenie ryzyka udaru mózgu

gdy INR > 3,5 = zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych


Dabigatran pradaxa 75 110 150 mg

Dabigatran (Pradaxa 75, 110, 150 mg)

  • Doustny prolek przekształcany w dabigatran, silnie działający bezpośredni inhibitor trombiny (DTI)

  • Mechanizm działania - specyficzne blokowanie aktywności trombiny (wolnej i związanej ze skrzepem)

  • Dyspepsja, może powodować konieczność zamiany dabigatranu na inny antykoagulant doustny

  • Werapamil zwiększa wchłanianie dabigatranu, jednoczesne stosowanie obu leków wymaga zmniejszenia dawki dabigatranu

  • Użytecznymi testami , które można zastosować w celu sprawdzenia obecności efektu przeciwzakrzepowego dabigatranu są: ekarynowy czas krzepnięcia, trombinowy czas krzepnięcia, czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT)


Rywaroksaban xarelto 10 15 20 mg

Rywaroksaban (Xarelto 10, 15, 20 mg)

  • Mechanizm działania – wysoce wybiórcze, bezpośrednie blokowanie aktywności czynnika Xa i w efekcie przerwanie wewnątrz – i zewnątrzpochodnej drogi kaskady krzepnięcia

  • Przeciwwskazany u pacjentów z chorobą wątroby, przebiegającą z koagulopatią i ryzykiem istotnego klinicznie krwawienia

  • W celu przybliżonego oszacowania efektu antykoagulacyjnego można posłużyć się czasem protrombinowym, ale lepszym miernikiem działania przeciwzakrzepowego jest test anty-Xa


Miejsce vka w profilaktyce przeciwzakrzepowej u chorych z migotaniem przedsionk w

Miejsce VKA w profilaktyce przeciwzakrzepowej u chorych z migotaniem przedsionków

  • VKA można rozważać dla chorych już leczonych antykoagulantem, z optymalną kontrolą INR, dobrą tolerancją i preferujących okresowe monitorowanie

  • W zaawansowanej niewydolności nerek VKA stanowią bezpieczniejszą opcję, ponieważ są metabolizowane niemal wyłącznie w wątrobie (NDA przeciwskazane w niewyrównanej niewydolności nerek, gdy eGFR<30ml/min)

  • VKA stanowią nieunikniony wybór u chorych z migotaniem przedsionków związanym z zastawkową wadą serca, ponieważ nie ma żadnych danych naukowych na temat stosowania NDA w tej sytuacji.


Nowa metoda zapobiegania powik aniom zakrzepowo zatorowym migotania przedsionk w

Nowa metoda zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym migotania przedsionków

Zamykanie uszka lewego przedsionka metodą implantacji specjalnych okluderów wprowadzanych drogą przezżylną

Wskazania:

u chorych z dużym ryzykiem udaru mózgu i z przeciwskazaniami do długoterminowego leczenia przeciwzakrzepowego


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Strategie leczenia migotania przedsionków: Przywrócenie rytmu i jednoczesne kontrolowanie częstości rytmu („rhytm added to rate”) vs kontrola częstości rytmu („rate control”)


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Migotanie przedsionków nie jest arytmią zagrażającą życiu, o ile nie obserwuje się tendencji do bardzo szybkich rytmów komór (zespół WPW), dlatego każda terapia tej arytmii powinna być bezpieczna


Zalecenia dotycz ce kontroli cz stotliwo ci rytmu kom r i przywracania rytmu zatokowego

„rate control”

Postępowanie z wyboru

u pacjentów w podeszłym wieku i łagodnymi objawami (EHRA I)

„rhytm added to rate”

Postępowanie z wyboru

u pacjentów z objawowym FA (EHRA ≥ II), pomimo właściwej kontroli częstotliwości rytmu

Zalecenia dotyczące kontroli częstotliwości rytmu komór i przywracania rytmu zatokowego


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Nawrót migotania przedsionków nie oznacza wielkiej porażki terapeutycznej, gdyż zostaje on wstępnie wkalkulowany w strategię leczenia.


Czynniki decyduj ce o powodzeniu kardiowersji

Czynniki decydujące o powodzeniu kardiowersji:

  • Czas trwania migotania przedsionków

  • Wiek chorego

  • Metoda kardiowersji

  • współobecność chorób płuc lub nadwaga (rzutują na przezklatkową impedancję)

  • stosowanie przed kardiowersją elektryczną leków antyarytmicznych (zalety: możliwość polekowego umiarowienia, ułatwienie kardiowersji elektrycznej, zmniejszenie ryzyka wczesnego nawrotu arytmii, wady: zagrożenie proarytmią polekową, możliwość podwyższenia progu defibrylacji)


Czynniki decyduj ce o zwi kszonym ryzyku nawrotu migotania przedsionk w po kardiowersji

Czynniki decydujące o zwiększonym ryzyku nawrotu migotania przedsionków po kardiowersji:

  • Czas trwania powyżej 2 lat

  • wada zastawkowa

  • NYHA III i IV

  • lewy przedsionek większy od 45 mm

  • dysfunkcja lewej komory

  • brak wzrostu fali A w 1. dobie po kardiowersji

  • wczesny nawrót migotania

  • Stosowanie leków antyarytmicznych klasy III


Natychmiastowa kardiowersja elektryczna

Natychmiastowa kardiowersja elektryczna

  • Utrzymujące się niedokrwienie mięśnia sercowego, objawowa hipotensja, niewydolność serca, dławica piersiowa, gdy nie udało się szybko uzyskać kontroli częstotliwości rytmu komór za pomocą leków

  • Migotanie przedsionków związane z preekscytacją, gdy czynność serca jest szybka lub występuje niestabilność hemodynamiczna


Zalecenia dotycz ce antykoagulacji u chorych poddawanych kardiowersji

Zalecenia dotyczące antykoagulacji u chorych poddawanych kardiowersji

  • Pilna lub natychmiastowa kardiowersja

  • Przed - HNF iv lub HDCz w dawce leczniczej wg masy ciała

  • Po – doustna antykoagulacja przez ≥ 4 tygodnie

  • Planowa kardiowersja

  • Przed – doustna antykoagulacja ≥ 3 tygodnie

  • Po – doustna antykoagulacja ≥ 4 tygodnie


Pilna kontrola cz stotliwo ci rytmu kom r w stanach nag ych

Pilna kontrola częstotliwości rytmu komór w stanach nagłych

  • U chorych bez preekscytacji – ß – bloker (iv) lub diltiazem lub werapamil (iv), z zachowaniem ostrożności u chorych z hipotensją lub niewydolnością serca

  • U chorych ze współistniejącą niewydolnością serca lub z hipotensją – digoksyna lub amiodaron iv

  • U chorych z preekscytacją – amiodaron lub propafenon iv

    Uwaga :

    U chorych z FA związanym z preekscytacją przeciwskazane są:

  • ß – adrenolityki

  • Niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego

  • Glikozydy naparstnicy

  • adenozyna


Leki antyarytmiczne stosowane w kardiowersji farmakologicznej

Leki antyarytmiczne stosowane w kardiowersji farmakologicznej

tak

nie


Metody inwazyjnego leczenia migotania przedsionk w

Metody inwazyjnego leczenia migotania przedsionków

  • Ablacja przezskórna FA

  • Elektrofizjologiczna

  • Elektroanatomiczna, tj. okrążająca żż. płucne

  • Linie ablacyjne

  • Ablacja złożonych pofragmentowanych potencjałów

  • Krioablacja balonowa

  • System do ablacji wielopunktowej

  • Ablacja chirurgiczna FA

  • Ablacja węzła przedsionkowo-komorowego

  • Stymulacja serca


Nie ma jednej standardowej metody ablacji pod o a migotania przedsionk w

Nie ma jednej standardowej metody ablacji podłoża migotania przedsionków

  • Skuteczność metody – 50 – 80%

    (63% w przetrwałym FA, 75% w napadowym FA)

  • U co 3. chorego – konieczność ponownej ablacji

  • Ryzyko poważnych powikłań – 4,5%


Leki stosowane do kontroli rytmu serca

Leki stosowane do kontroli rytmu serca

  • amiodaron (III) (100 - 400mg/dz) – najskuteczniejszy, jedyny lek do stosowania u chorych z niewydolnością serca

  • sotalol (III) (240 - 320mg/dz w dawkach podzielonych) – lek I wyboru w chorobie niedokrwiennej serca

  • Dronedaron (2 x 400mg) – przeciwskazany w każdej postaci niewydolności serca, również w bezobjawowej dysfunkcji lewej komory

  • propafenon (IC) (450 - 900mg/dz w dawkach podzielonych)

  • flekainid (IC) (200 - 300mg/dz w dawkach podzielonych)

    Obecnie nie zaleca się dotychczas zalecanych leków klasy IA:

  • chinidyna

  • prokainamid

  • disopiramid


Leki stosowane do kontroli cz sto ci rytmu kom r

Leki stosowane do kontroli częstości rytmu komór:

  • beta - adrenolityki

  • Niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego (diltiazem, werapamil)

  • digoksyna -

    stosowana sama lub w kombinacji z w/w lekami,

    nie zaleca się jej jako jedynego leku u chorych z napadowym FA

    nie zwalnia akcji serca w czasie wysiłku!

  • Amiodaron

  • Wg wytycznych 2012 – nie zaleca się stosowania dronedaronu u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Potencjalne przyczyny asymptomatycznego migotania przedsionkówu chorych z wywiadem objawowego migotania przedsionków

  • stosowanie leków antyarytmicznych, zwalniających przewodzenie przedsionkowo - komorowe, a nie zabezpieczających przed nawrotem arytmii (np. propranolol)

  • stymulacja serca


Izolowane samotne migotanie przedsionk w

Izolowane (samotne) migotanie przedsionków

  • Nie udaje się ustalić organicznej ani metabolicznej przyczyny arytmii

  • Chorzy < 60 r. życia

  • Niewielkie ryzyko powikłań

  • Nie zaleca się profilaktyki przeciwzakrzepowej/ASA


Zmiany w post powaniu w migotaniu przedsionk w zawarte w wytycznych esc z 2010 r

Zmiany w postępowaniu w migotaniu przedsionków zawarte w wytycznych ESC z 2010 r

  • Nowa kategoria migotania przedsionków – „długotrwałe, przetrwałe migotanie przedsionków kwalifikujące się do próby przywrócenia rytmu zatokowego”

  • Skala EHRA jako podstawa decyzji o przywróceniu rytmu zatokowego i podjęciu działań dla utrzymania rytmu zatokowego

  • Akceptacja łagodnej (<110/min w spoczynku) kontroli częstotliwości rytmu komór w klasie EHRA I/II

  • Nowy arsenał leków antyarytmicznych zalecanych do kontroli rytmu

  • Możliwość zastosowania ablacji jako metody I wyboru u istotnie objawowego chorego z napadowym migotaniem przedsionków bez choroby organicznej serca (klasa II b - można rozważyć)

  • Skala CHADS2DS – VASc

  • Skala HAS-BLED

  • Co najmniej 3 tygodniowe skuteczne stosowanie doustnego antykoagulanta równorzędną alternatywą dla TEE przed kardiowersją


Bie ca aktualizacja 2012 r wytycznych esc dotycz cych post powania w migotaniu przedsionk w

Bieżąca aktualizacja 2012 r. wytycznych ESC dotyczących postępowania w migotaniu przedsionków

  • Podwyższenie klasy wskazań do ablacji z IIa (należy rozważyć) do klasy I (zaleca się) u chorych z napadowym migotaniem przedsionków przebiegającym z objawami klinicznymi pomimo leczenia antyarytmicznego, którzy dokonują świadomego wyboru, a zabieg wykona dobrze wyszkolony operator w doświadczonym ośrodku

  • Podwyższenie wskazań do ablacji z IIb (można rozważyć) do IIa (należy rozważyć) jako metody pierwszego wyboru u chorych z objawowym napadowym migotaniem przedsionków

  • Propozycja stosowania leku antyarytmicznego jedynie przez 4 tygodnie po kardiowersji, gdy leczenie to może wiązać się z ryzykiem powikłań

  • Szerokie wskazania do stosowania nowych (bezpośrednich) doustnych leków przeciwzakrzepowych u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków

  • Utrzymane zalecenia stosowania VKA u chorych z zastawkowym migotaniem przedsionków


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

Sytuacje szczególne w trakcie przewlekłego doustnego leczenia przeciwzakrzepowego chorych z migotaniem przedsionków

  • Zabieg chirurgiczny lub diagnostyczny z ryzykiem krwawienia (terapia pomostowa heparyną lub nie)

  • Świeży udar mózgu (możliwie szybki powrót do doustnej terapii przeciwzakrzepowej, o ile nie ma krwawienia do OUN)

  • Wszczepienie stentów do tt. wieńcowych (różnie długotrwająca terapia potrójna/podwójna, a następnie przewlekle sam doustny antykoagulant)

  • Ostre zespoły wieńcowe (6 m-cy - terapia potrójna, do 12 m-cy -terapia podwójna, przewlekle - sam doustny antykoagulant)


Wysokie ryzyko oko ooperacyjnych powik a zakrzepowo zatorowych wyst puje u chorych

Wysokie ryzyko okołooperacyjnych powikłań zakrzepowo – zatorowych występuje u chorych:

  • z migotaniem przedsionków, po przebytym w ostatnich 3 miesiącach udarze mózgu/TIA

  • z migotaniem przedsionków w przebiegu reumatycznej choroby zastawki serca

  • z migotaniem przedsionków, u których ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu oceniane jest na 5 – 6 punktów w skali CHADS2


Umiarkowane ryzyko oko ooperacyjnych powik a zakrzepowo zatorowych wyst puje u chorych

Umiarkowane ryzyko okołooperacyjnych powikłań zakrzepowo – zatorowych występuje u chorych:

  • z dwupłatkową sztuczną zastawką w pozycji aortalnej i migotaniem przedsionków lub przebytym udarem mózgu/TIA lub nadciśnieniem tętniczym lub cukrzycą lub przewlekłą niewydolnością serca lub w wieku > 75 lat

  • z migotaniem przedsionków, u których ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu oceniane jest na 3 - 4 punkty w skali CHADS2


Ma e ryzyko oko ooperacyjnych powik a zakrzepowo zatorowych wyst puje u chorych

Małe ryzyko okołooperacyjnych powikłań zakrzepowo – zatorowych występuje u chorych:

  • z migotaniem przedsionków, u których ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu oceniane jest na 0 – 2 punkty w skali CHADS2 (i bez przebytego udaru mózgu/TIA)


Terapia przeciwkrzepliwa w okresie oko ooperacyjnym 1

Terapia przeciwkrzepliwa w okresie okołooperacyjnym(1)

  • U chorych z małym ryzykiem powikłań zakrzepowo – zatorowych i małym ryzykiem powikłań krwotocznych (np. operacja zaćmy) zaleca się kontynuowanie terapii przeciwkrzepliwej pod kontrolą INR, który powinien być utrzymany w zakresie terapeutycznym.

  • U pozostałych chorych zaleca się przerwanie doustnej terapii przeciwkrzepliwej VKA w okresie okołooperacyjnym i zastosowanie terapii pomostowej heparyną niefrakcjonowaną dożylnie lub heparyną drobnocząsteczkowej podskórnie

  • W większości przypadków nie ma potrzeby stosowania terapii pomostowej w razie doustnej terapii przeciwkrzepliwej NDA


Terapia przeciwkrzepliwa w okresie oko ooperacyjnym 2

Terapia przeciwkrzepliwa w okresie okołooperacyjnym(2)

  • Zaleca się odstawienie doustnych leków przeciwkrzepliwych VKA na 5 dni przed zabiegiem i włączenie terapii heparyną na następny dzień po odstawieniu acenokumarolu, a dwa dni po odstawieniu warfaryny.


Terapia przeciwkrzepliwa w okresie oko ooperacyjnym 3

Terapia przeciwkrzepliwa w okresie okołooperacyjnym (3)

  • Ostatnia dawka heparyny drobnocząsteczkowej - 12 godzin przed zabiegiem, a heparyny niefrakcjonowanej – 4 godziny przed zabiegiem.

  • Terapia przeciwkrzepliwa heparyną drobnocząsteczkową lub niefrakcjonowaną powinna być wznowiona co najmniej 12 godzin po zabiegu (do 48 godzin, o ile to możliwe ze względu na stan hemostatyczny) w dawce sprzed operacji.

  • Terapia przeciwkrzepliwa doustnym antykoagulantem powinna być wznowiona po 1 – 2 dni po zabiegu (o ile pozwala na to stan hemostatyczny i możliwość przyjmowania leków doustnie), VKA - w dawce o połowę większej od dawki sprzed zabiegu a potem modyfikowanej według INR (podawanie heparyny drobnocząsteczkowej lub niefrakcjonowanej należy kontynuować do czasu osiągnięcia INR z zakresu terapeutycznego), NDA – w dawce stosowanej przed zabiegiem.


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

U chorych z małym ryzykiem powikłań zakrzepowo – zatorowych, a dużym ryzykiem powikłań krwotocznych zaleca się podawanie:

  • heparyny drobnocząsteczkowej (nadroparyna, dalteparyna lub enoksaparyna) podskórnie raz dziennie w dawce profilaktycznej (zgodnie z zaleceniem producenta) lub

  • heparyny niefrakcjonowanej we wstrzyknięciu dożylnym co 4 godziny lub w pompie infuzyjnej w dawce profilaktycznej (10 000 – 15 000 j. m/dobę) bez konieczności monitorowania parametrów krzepnięcia krwi


Jak post powa z chorym z migotaniem przedsionk w

U chorych z dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo – zatorowych, przewyższających ryzyko powikłań krwotocznych zaleca się podawanie:

  • heparyny drobnocząsteczkowej w dawce terapeutycznej (wg zalecenia producenta dla każdego leku przeciwkrzepliwego) podskórnie dwa razy dziennie lub

  • heparyny niefrakcjonowanej we wstrzyknięciu dożylnym co 4 godziny lub w pompie infuzyjnej w dawce leczniczej dobieranej indywidualnie pod kontrolą parametrów krzepnięcia krwi (25 000 – 32 000 j. m./dobę, tak aby aPTT wynosił 1,5 - 2,5 wartości referencyjnej)


  • Login