DECISION MAKING IN THE ICU : PERSPECTIVES OF THE SUBSTITUTE DECISION MAKER Intensive Care Med 2003

1. DECISION MAKING IN THE ICU :PERSPECTIVES OF THE SUBSTITUTE DECISION MAKERIntensive Care Med 2003 DESC REANIMATION MEDICALE Décembre 2004 Michel Coulon

2. Relativement à la communication, et la prise de décision en réanimation : • USA  Abot : ½ famille = conflits avec soignants Crit Care Med 2001 • Suisse  Malacrida : 83% satisfaits mais lacunes au nv info/communication Crit Care Med 1998 • France  Azoulay : ½ fam pas compris Dg/Pnc/TTT Pochard : 17% prise de décision, 60% informés Crit Care Med 2000, 2001

3. Canada  D. Heyland : Int Care Med 2003 • Étude de la satisfaction lors de la prise de décision • De la part des proches du patient en réanimation • quels variables sont en corrélation avec un haut degré de S

4. Matériels & Méthodes • Étude de cohorte prospective multicentrique dans 6 services de réanimation d’hôpitaux universitaires canadiens -med & chir -ratio patient/infirmière : 1/1 -de 8 à 24 lits -occupation lits : 77-98%

5. Matériels & Méthodes • Population : • personne la plus proche du patient • substitut du patient pour la prise de décision • visite du patient au moins 1 fois (..) • étude par un questionnaire Note : patient ventilé > 48h Exclusion : pb de langage

6. Matériels & Méthodes • Questionnaire : • à partir d’1 étude pilote Heyland, Crit Care 2001 • permettre une vue générale sur la Satisfaction • évaluation SATISFACTION lors de la prise de décision • + S quand à la communication (soignants/proches) • confidentiel

7. Matériels & Méthodes • Analyse : • modèle statistique de régression logistique multivariée • analyse -démographique -réponses au questionnaire

8. Résultats • 2 groupes : - patients décédés (258 réponses / 413 Q) - patients sortis de réa vivants (531 réponses / 710 Q) = 70% de réponses  Caractéristiques démographiques

10. Résultats • Evaluation de la communication entre le substitut à la prise de décision et le staff médical

11. Résultats • Perspectives lors de la prise de décision par le substitut

12. Résultats • 1ères observations • 15 % toute la responsabilité aux médecins • 24% après avis de la famille • 39% partage des responsabilités • 22% responsable après avis des med • 0.5% décision tout seul

13. Résultats  59% : rôle actuel = rôle attendu • satisfaction meilleure pour ce groupe 60% vs 48% p= 0,008  si seul médecin responsable pour décision • satisfaction meilleure pour ce groupe 72% vs 51% p=0.0014

14. Résultats • Corrélation des variables étudiées avec les variations de la satisfaction lors de la prise de décision 1- niveau de soins pour le patient (OR=22,7 CI: 13-38) 2- information complète donnée au substitut (OR=6,6 CI: 2,2-20) 3- soutien lors de la prise de décision (OR=3,2 CI: 1,4-7)

15. DISCUSSION • Validité : • multicentrique • large éventail de répondeurs • mais.. 1 site avec différences significatives sur les résultats  n’apparaît plus dans la régression ..

16. DISCUSSION • Partage de la responsabilité décisionnelle • complète d’autres études sur la difficulté de la prise de décision Pochard, Crit Care Med 2001 : - 69% anxiété et 35% dépression par carences en communication, pb de structure - nécessité d’un conseil d’éthique pour l’aide à la prise de décision

17. DISCUSSION • Satisfaction générale - communication - prise de décision • patients vivants ou dcd : idem • s’oppose à d’autres articles précédents Azoulay, Crit Care Med 2000 : 50% insatisfait Fetters, CCM 2001 : résolution des conflits  ici 0 conflit: lié à l’étude ?? Aux protocoles des services ?

18. DISCUSSION • Problèmes : • En univariée, différence significative au nv satisfaction si inadéquation rôle attendu / rôle effectué  le clinicien doit attendre de savoir ..  comment savoir ?

19. DISCUSSION • 3 facteurs clés associés à la satisfaction dans la prise de décision • nv des soins • info reçue complète • soutient lors des décisions

20. Conclusions • Pour augmenter la qualité de prise de décision (& la satisfaction)  créer des structures pour faciliter le soutien  RDV rapide, voir le même médecin Johnson, Crit Care Med 1998  prospectus pour les familles ++ Azoulay, AJRCCM 2002

21. Conclusions • Difficultés : • attentes difficiles à pourvoir  gdes équipes (med, inf..)  pas 24/24, 7/7 • pas de méthode idéale (tel, RDV seul, en famille..)

22. Conclusions • Critiques : • vulnérabilité des personnes interrogées Health Service Research Group, CMAJ 1992 • groupes Vivants / Dcd • 8 à 24 lits • visite des substituts peut être une seule fois • 1 site avec résultats discordants

23. Conclusions • Limite : • uniquement au Canada = individus caucasiens  si culture non dominante, demande pas identique Azoulay, Pochard, AJRCCM 2001  cas des USA : consommation des soins

24. Au fait … • Cas de Mr H, 65ans • BPCO, Insuf cardiaq droite, HTA • jamais hospitalisé en réa • Dégradation progressive depuis qq mois, puis 1ère décompensation grave  réa • famille opposante, lettre de refus de tout soins invasif …. Sevrage respi impossible … • CAT ??