L’attività degli enti ecclesiastici per convenzione: l’attività ospedaliera

1. L’attività degli enti ecclesiastici per convenzione: l’attività ospedaliera Sanità tra pubblico e privato: profili finanziari e tributari Lezione del 25 marzo 2004

2. Assistenza sanitaria e finanza pubblica • Art. 1 Dlgs 502/92 (mod. Dlgs. 229/99): • “Il SSN assicura, attraverso le risorse finanziarie pubbliche […] i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti nel Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi […] dell’economicità nell’impiego delle risorse” (comma 2) • “L’individuazione dei LEA […] è effettuata contestualemnte all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al SSN, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema della finanza pubblica nel DPEF” (comma 3) Quali sono le “risorse finanziarie pubbliche” destinate al SSN?

3. IL FINANZIAMENTO DEL SSN – 1PRIMA della riforma del 1997-2000 CONTRIBUTI: dai contributi sociali di malattia (assicurazione obbligatoria di categoria e poi universale base imponibile: solo reddito di lavoro)…alla “tassa sulla salute” ( base imp.: reddito complessivo) (dopo il 1992) Fiscalità generaleFondo sanitario (legge finanziaria bilancio Stato)nazionale(art.12Dlgs.502/92) (ripianamento del deficit) art. 13 Dlgs. 502/92 + Corte Cost. 355/93 Statistiche 1996: 51% contributi - 47% fiscalità generale – 2% altro SSN (REGIONI: autonomia di spesa senza responsabilità)

4. IL FINANZIAMENTO DEL SSN – 2La riforma del 1997 Fondo sanitario nazionale (funzione integrativa) ticket Fiscalità generale (ripianamento del deficit) • TRIBUTI REGIONALI • (+ abolizione dei contributi sanitari) • IRAP (soggetti tassati: imprese; lavoro autonomo; Stato enti pubblici) • Addizionale regionale IRPEF • DESTINAZIONE VINCOLATA SSN (REGIONI: autonomia di spesa e limitata autonomia di entrata)

5. IL FINANZIAMENTO DEL SSN – 3La riforma del 2000 – 2001(Dlgs. n. 56/00 e L. cost. 3/01) ticket Fondo perequativo nazionale non + obbligatorio (Abolizione Fondo sanitario nazionale) Fiscalità generale Patto di stabilitàvincoli spesa sanitaria • TRIBUTI REGIONALI e COMPARTECIPAZIONE al gettito di tributi erariali • IRAP (verrà abolita dalla nuova riforma fiscale) • Addizionale regionale IRPEF • Compartecipazione al gettito IVA (38,55%) • Comparteciapzione all’accisa sulla benzina • DESTINAZIONE NON VINCOLATA SSN - LEA - (REGIONI: autonomia di entrata e spesa)

6. Forme di finanziamento pubblico del privato che eroga prestazioni sanitarie Privato accreditato risparmio spesa pubblica no costi diretti di gestione/organizzazione SSN finanziamento pubblico indiretto Privato non accreditato (caso particolare: no esenzione IVA) DPR. 633/72, art. 10., co. 18) RISORSE PUBBLICHE finanziamento pubblico diretto SPESA FISCALE AGEVOLAZIONI FISCALI Regime ONLUS

7. Finanziamento della sanità e sussidiarietà Linee evolutive dell’ordinamento: • verso l’universalizzazione dei servizi • progressiva fiscalizzazione degli oneri sociali • livelli essenziali di assistenza con il limite delle risorse disponibili • verso la sussidiarietà verticale: • federalismo fiscale in funzione della sostenibilità finanziaria della spesa sanitaria • verso la sussidiarietà orizzontale: • finanziamento diretto (coinvolgimento nel SSN) o indiretto (spesa fiscale) del privato (no-profit / profit)  parziale “depubblicizzazione”, non “privatizzazione” del servizio sanitario

8. Finanziamento del SSN e sussidiarietà orizzontale 1 - L’accreditamento • L’accreditamento, al fine di soddisfare il fabbisogno di assistenza sanitaria, è rilasciato alle struttureprivate non lucrative e lucrative • La “remunerazione” delle prestazioni in SSN erogate dagli enti accreditati è una forma di finanziamento mediante risorse pubbliche, anche se attraverso il modello contrattuale • art. 143 TUIR: non costituiscono reddito, per gli enti non commerciali, i contributi corrisposti da amministrazioni pubbliche “ per lo svolgimento in regime di accreditamento di attività aventi finalità sociali esercitate in conformità ai fini istituzionali degli stessi ” • FINALITA’ DISCIPLINA  CONTENIMENTO DELLA SPESA: • Remunerazione concordata per un volume globale di prestazioni, in base a fabbisogno programmato; costi standard; tariffe regionali • Quantità di prestazioni resa in eccesso può essere remunerata in base ad accordi contrattuali nei limiti di quanto previsto dalla programmazione nazionale (salvo ricorso a fondi sanitari integrativi o maggiori entrate tributarie della Regione) • Si tende ad evitare il meccanismo del rimborso (“prestazioni cd.”indirette”)

9. Finanziamento del SSN e sussidiarietà orizzontale 2 Enti non lucrativi / non-commerciali • Non lucratività (concetto civilistico) e non commercialità (concetto tributario):  non coincidenza • Le istituzioni e gli organismi a scopo non lucrativo concorrono, con le istituzioni pubbliche […] alla realizzazione dei doveri costituzionali di solidarietà […] (art.1, co.18, Dlgs. 502/92  concetto di Onlus “imperfetta”) • la qualità di “ente non lucrativo, ai fini della legge di riforma del SSN, di per sé non permette di godere dei benefici fiscali previsti per le ONLUS • Inoltre: • I privati possono finanziare livelli di prestazione superiore ai LEA mediante Fondi integrativi del SSN autogestiti (art. 9) • Le Regioni sperimentano nuovi modelli di gestione che prevedono forme di collaborazione tra strutture del SSN e soggetti privati, anche attraverso la costituzione di società di capitale pubblico/privato, privilegiando il coinvolgimento delle ONLUS (art. 9 bis)

10. La “spesa fiscale” in materia sanitaria • Alcune ipotesi di agevolazioni, di “spesa fiscale” o di trattamenti tributari di favore: • riduzione 50% IRPEG per enti ospedalieri con personalità giuridica (+ “de-commercializzazione”, ma solo per enti pubblici, ex art. 74 TUIR) • ONLUS e attività sanitaria (art. 10 D.Lgs 460/97) • esenzione ICI immobili destinati all’esercizio di attività sanitarie da enti non commerciali • agevolazioni fiscali di cui beneficiano gli utenti dei servizi non gli enti erogatori: • detrazione spese mediche da imposta sul reddito persone fisiche • esenzione da IVA prestazioni ospedaliere (art. 4, co.5, e 10, co. 19 DPR 633/72)

11. ONLUS e attività sanitaria • Perseguimento esclusivo di finalità di solidarietà sociale + divieto di svolgere attività diverse da quelle istituzionali e direttamente connesse • Distinzione tra attività socio-sanitarie (assistenziali) e sanitarie • Attività sanitarie (prestazione di servizi): • perseguono finalità di solidarietà sociale se dirette a beneficiare soggetti svantaggiati • se dirette ad altri soggetti, sono “attività direttamente connesse”: il loro esercizio è consentito a condizione che non siano prevalenti rispetto a quelle istituzionali e che i relativi proventi non superino il 66% delle spese complessive dell’organizzazione ( proventi non costituiscono reddito imponibile)

12. IVA e attività sanitaria • Gli Stati esonerano…l’ospedalizzazione e le cure mediche nonché le operazioni ad esse strettamente connesse, assicurate da istituti e centri medici riconosciuti, effettuate a “condizioni sociali analoghe” a quelle vigenti per gli organismi pubblici (art 13 6° Direttiva IVA CEE) • Sono esenti da imposizione “le prestazioni di ricovero e cura rese da enti ospedalieri o da cliniche e case di cura convenzionate… e da ONLUS, compresa la somministrazione di medicinali, presidi sanitari e vitto…” (art. 10, co. 19 DPR 633/72) • Vantaggio per l’utente, non per l’ente erogatore che non può detrarre l’IVA addebitatagli sull’acquisto di beni e servizi • Ente non accreditato/convenzionato è invece soggetto ad IVA, ma può detrarre l’IVA addebitatagli sull’acquisto di beni e servizi • Prestazioni con pagamento di ticket non sono soggette ad IVA

13. Libertà economiche comunitarie e finanziamento pubblico dell’attività sanitaria • Il problema della sostenibilità finanziaria della spesa sanitaria nella giurisprudenza comunitaria: • prestazioni ospedaliere, anche se finanziate con risorse pubbliche, rientrano nei servizi coperti dalle libertà del Trattato CE • limiti al rimborso spese sanitarie sostenute in altro Stato membro può essere restrizione vietata • l’interesse finanziario secondo la CdG non giustifica in ogni caso tali limitazioni • principio si applica anche agli enti di cura privati • La giurisprudenza comunitaria solleva problemi circa: • l’esclusione del finanziamento “indiretto” (rimborso) [caso Muller-Fauré 2003] • i criteri per il rimborso (spesa effettiva; costo standard; tariffa) [csao Vanbraekel 2001]