Övning ger färdighet eller Ger övning färdighet? eller Kan färdighet dokumenteras?

1. Övning ger färdighetellerGer övning färdighet?ellerKan färdighet dokumenteras? Gynop användarmöte mars 2011 Thomas Högberg och Emil Nüssler

2. Att räkna operationeren trivial uppgift? Opdat Optyp H-op Ass Dat1 X A B Dat2 Y C D Dat3 X E A* Dat4 Z C B Dat5 Q A C* • Sortera på H-op och optyp • Titta om det finns Ass som också förekommer som H-op • Flytta sådana Ass till H-op och lägga till ursprungsfilen • Numrera operationer per optyp • Skapa en rad per H-op med antal op per optyp • Sammansmälta denna med huvudfilen

3. Att räkna operationeren trivial uppgift? Opdat Optyp H-op Ass Xant Yantal Zantal Qantal Dat1 X A B 3 . . 1 Dat2 Y C D . 1 1 1 Dat3 X E A* 1 . . . Dat4 Z C B . 1 1 1 Dat5 Q A C* 3 . . 1

4. Problem • Olika kliniker och operatörer har olika startdatum, sent datum – få operationer • Operatörer kan uppträda i olika skepna-der - A Andersson – Anders Andersson Ad 1 – Operationsindex (oi) – operationer per tidsenhet Ad 2 – Registrera konsistent!

5. Till vad? • Antalet operationer eller operationsindex kan beräknas • Per operationstyp • Per operatör • Per klinik • Eller med något annat urvalskriterium

6. Operationsindex Antalet operationer per tidsenhet räknat från datum för första registrerade operationen till datum för uttag från registret • Indelat i sex kategorier med ”cut off” vid 10:e, 25:e, 50:e, 75:e och 90:e percentilen • Eller i två kategorier med cutoff vid medianen (50:e percentilen)

7. Hysterektomi Tillståndet bedömt som benignt peroperativt)

8. Tumöroperationer Tillståndet bedömt som malignt eller misstänkt malignt peroperativt

9. Adnexoperationer Tillståndet bedömt som benignt peroperativt

10. Exempel Exempel Operationsindex för operationstyp inkontinens Operationsindex för operationstyp inkontinens

11. Exempel Operationsindex för operationstyp prolaps Standardoperationer Alla

12. Emils urval • Subgrupp av N=1 790 prolapsoperationer (totalt 13 113 registrerade) • Väl definierat primärt standardingrepp på kvinnor i gott allmäntillstånd • ”Case-mix” är minimerat • Olika registreringar av operatörer har rättats

13. Emils urval Operationer per operationsindex Operationer per operationsindex Operatörer per operationsindex

14. | oi | Lågvolym Högvolym antal | 1 2 3 4 5 6 | Total -----------+------------------------------------------------------------------+---------- 1 | 28 20 18 5 2 0 | 73 2 | 10 20 22 10 1 0 | 63 3 | 0 9 18 23 2 0 | 52 4 | 0 5 16 7 6 0 | 34 5 | 0 0 7 11 2 2 | 22 6 | 0 0 8 10 1 0 | 19 7 | 0 0 2 9 2 3 | 16 8 | 0 0 1 8 1 0 | 10 9 | 0 0 0 2 8 1 | 11 10 | 0 0 0 5 1 1 | 7 11 | 0 0 0 2 1 1 | 4 12 | 0 0 0 2 7 0 | 9 13 | 0 0 0 0 2 0 | 2 14 | 0 0 0 0 4 1 | 5 15 | 0 0 0 0 2 3 | 5 16 | 0 0 0 0 7 0 | 7 17 | 0 0 0 0 2 0 | 2 19 | 0 0 0 0 1 3 | 4 20 | 0 0 0 0 1 0 | 1 21 | 0 0 0 0 1 3 | 4 22 | 0 0 0 0 1 2 | 3 24 | 0 0 0 0 0 4 | 4 25 | 0 0 0 0 0 4 | 4 26 | 0 0 0 0 0 1 | 1 27 | 0 0 0 0 0 1 | 1 28 | 0 0 0 0 0 1 | 1 30 | 0 0 0 0 0 1 | 1 32 | 0 0 0 0 0 1 | 1 36 | 0 0 0 0 0 1 | 1 39 | 0 0 0 0 0 1 | 1 42 | 0 0 0 0 0 1 | 1 43 | 0 0 0 0 0 1 | 1 60 | 0 0 0 0 0 1 | 1 -----------+------------------------------------------------------------------+---------- Total | 38 54 92 94 55 38 | 371

15. Index baserat på antal Fördelning av prolapsoperationer baserat på antalet operationer per operatör Operationer per antal op per operatör Operationer per operationsindex

16. Med operationsindex till grund för indelningen (1-3 versus 4-6) Operation Operationstid – p=0,410 Smärtstillande pga operation p=0.324 Urinretention vid utskrivningen – p=0,454 8 veckorsenkäten Komplikationer relaterade till kirurgin enl läkarbedömning vid 8 veckor – p=0,157 Tid till ADL – p=0.319 Heltidssjukskrivning median 30 respektive 28 dagar Prolaps – p=0,308 Urinretention – p=0,429 Urininkontinens – p=0,737 Svårt att tömma blåsa 8 v – p=0.710 Besvär med urinträngningar 8 v – p=0.479 Sökt sjukvård under konvalescensen – 0.670 Patientens bedömning om tillståndet förbättrats – p=0,029 Rekommendera till annan – p=0,102 1-årsenkäten Smärtor nedtill i buken – p=0,858 Något buktar ut ur slidan – p=0,795 Skavningsbesvär – p=0,164 Svårt att tömma blåsan – p=0,696 Urinträngningar – p=0,256 Urinläckage - p=0,300

17. Med antal operationer till grund för indelningen (<=7 versus >7) Operation Operationstid – p=0,153 Smärtstillande pga operation – p=0,091 Urinretention vid utskrivningen – p=0,454 8 veckorsenkäten Komplikationer relaterade till kirurgin enl läkarbedömning vid 8 veckor – p=0,506 Tid till ADL – p=0.670 Heltidssjukskrivning median 28 dagar i bägge grupperna Prolaps – p=0,478 Urinretention – p=0,454 Urininkontinens – p=0,729 Svårt att tömma blåsa 8 v – p=0.769 Besvär med urinträngningar 8 v – p=0.605 Sökt sjukvård under konvalescensen – 0.823 Patientens bedömning om tillståndet förbättrats – p=0,326 Rekommendera till annan – p=0,864 1-årsenkät Smärtor nedtill i buken – p=0,585 Något buktar ut ur slidan – p=0,795 Skavningsbesvär – p=0,164 Svårt att tömma blåsan – p=0,696 Urinträngningar – p=0,256 Urinläckage - p=0,300

18. OI Pearson chi2(4) = 10,7834 Pr = 0.029 Antal Pearson chi2(4) = 4,6393 Pr = 0.326

19. OperationstidEmils urval Pearson chi2(3) = 2.8855 Pr = 0.410

20. Konklusion • Att övning ger färdighet är nog sant, även om det inte går att påvisa med registerdata • Ett kvalitetsregister är kanske ett för trubbigt instrument • Kanske är tiden för ”trial and horror” förbi och handledningen av och tillgången till hjälp för oerfarna operatörer så bra att kvaliteten upprätthålls oberoende av operatörserfarenhet • Detta är preliminära data och arbetet fortsätter också med studier av index baserat på oi för kliniker och för andra operationsurval