Complicanze in caso di adesiolisi
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COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI. Massimo Luerti U.O. Ostetricia Ginecologia 1 A.O. della Provincia di Lodi [email protected] ADESIOLISI: INDICAZIONI. Dolore pelvico Infertilità Occlusione intestinale. ADESIOLISI: RISULTATI.

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Presentation Transcript
Complicanze in caso di adesiolisi l.jpg
COMPLICANZE IN CASO DI ADESIOLISI

Massimo Luerti

U.O. Ostetricia Ginecologia 1

A.O. della Provincia di Lodi

[email protected]


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ADESIOLISI: INDICAZIONI

  • Dolore pelvico

  • Infertilità

  • Occlusione intestinale


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ADESIOLISI: RISULTATI

Perchè i risultati del trattamento laparoscopico possano essere valutati correttamente, si deve tener conto deifattori prognostici significativi in grado di predire l’esito della chirurgia e quindi indirizzare adeguatamente la scelta nel singolo caso: l’adesiolisi può comunque essere completata in tutti i casi.


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FATTORI PROGNOSTICI DELL’ADESIOLISI

- natura e estensione delle aderenze- eziologia delle aderenze e loro evoluzione- tecnica chirurgica utilizzata- precauzioni utilizzate per prevenire aderenze post-op


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CLASSIFICAZIONE DELLE ADERENZE


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EZIOLOGIA DELLE ADERENZE

  • Endometriosi

  • Ischemia

  • Disidratazione della superficie peritoneale

  • Eccessivo uso di suture

  • Eccessivo uso di coagulazione

  • Trazioni sul peritoneo

  • Coaguli ritenuti nella cavita’ peritoneale

  • Durata dell’intervento

  • Trauma annessiale

  • Infezioni


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COMPLICANZE DELL’ADESIOLISI

  • Lesioni termiche o meccaniche intestinali

  • Lesioni termiche o meccaniche vescicali

  • Lesioni termiche o meccaniche ureterali

  • Lesioni termiche o meccaniche annessiali

  • Emorragia

  • Formazione di aderenze “de novo”

  • Eccessiva durata dell’intervento




Fattori generali prevenzione delle complicanze l.jpg
FATTORI GENERALI PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

Chirurgo Conoscenza dell’anatomia Conoscenza della strumentazione Conoscenza della tecnica chirurgica

Capacità tecnica e esperienza

Paziente

Corretta selezione delle pazienti

Corretta valutazione preoperatoria Corretta preparazione intestinaleIntervento

Buona squadra chirurgica Tecnica chirurgica standardizzata

Corretto uso degli strumenti Rispetto delle zone anatomiche più pericolose


Principi di tecnica l.jpg
PRINCIPI DI TECNICA

  • Utilizzare tre o più vie di accesso

  • Utilizzare pinze atraumatiche per mettere in tensione le aderenze con trazione e controtrazione

  • Iniziare dalle aderenze più mediali e meno severe

  • Uso di forbici a lama fredda nelle aree avascolari

  • Forbice monopolare, forbice bipolare, laser o emostasi preventiva nelle aree vascolarizzate

  • Incisione sempre alla base o nel piano di clivaggio

  • Escidere la totalità delle aderenze e non limitarsi a tagliarle quando sono interessati gli annessi

  • Lavare ed aspirare solo se necessario


Prevenzione dei danni al piccolo intestino l.jpg
PREVENZIONE DEI DANNI AL PICCOLO INTESTINO

  • Iniziare dall’adesiolisi più semplice

  • Evitare trazioni divergenti

  • Evitare la corrente monopolare se la visione del campo operatorio e delle anse intestinali non è perfetta

  • Non toccare l’intestino durante o immediatamente dopo l’attivazione di corrente bipolare

  • Nelle aderenze entero annessiali e entero parietali rimanere più vicini alle strutture genitali o parietali

  • Evitare sanguinamento del campo operatorio così da visualizzare al meglio i piani avascolari

  • Al termine dell’intervento procedere ad un sistematico controllo di tutto il tratto intestinale interessato dall’adesiolisi.


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PIANO CHIRURGICO PER ENTEROLISI ESTESA

1.Sezione di tutte le aderenze con il peritoneo parietale della parete addominale anteriore. Le anse del piccolo intestino incontrate durante questo processo sono separate usando il loro attacco anteriore per controtrazione, invece di aspettare la fine della procedura.

2.Sezione di tutte le aderenze del piccolo intestino e dell’omento nella pelvi. Il rettosigma, il cieco e l’appendice richiedono spesso sezioni separate durante questa fase.

3.Far scorrere l’intestino. Usando pinze atraumatiche e una cannula da lavaggio aspirazione, l’intestino è percorso per tutta la sua lunghezza. Iniziando dal cieco e ileo terminale, anse e restringimenti significativi sono liberati fino al legamento di Treitz.

4.Opzionale. La patologia tubo-ovarica è trattata alla fine, se indicato.


Buona tecnica chirurgica laser o elettrochirurgia l.jpg
BUONA TECNICA CHIRURGICA: Laser o elettrochirurgia?

  • Superiorità del laser mai dimostrata

  • Grado di aderenze postchirurgiche comparabile

  • Ruolo più importante abilità esperienza del chirurgo combinate con la preferenza personale verso una tecnica appresa nel corso degli anni

  • Evitare l’uso eccessivo dell’elettrochirurgia!!

    necrosi tissutale

  • Esposizione dei vasi e loro taglio dopo coagulazione con adeguata densità di potenza


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FORBICI BIPOLARI

Vantaggi

  • La corrente non passa attraverso il corpo della paziente

  • Basso rischio di lesioni iatrogene termiche ai tessuti circostanti

  • Buona emostasi con scarsa o assente distruzione di tessuto

  • Potenza ridotta


Temporary ovarian suspension tos l.jpg

5 – 7 days

TEMPORARY OVARIAN SUSPENSION (TOS)

(Abuzeid et al, JAAGL 2002)


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GRAZIE PER L’ATTENZIONEQuesta presentazione potrà essere reperita in versione ridotta sul [email protected] - [email protected]


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PRINCIPI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE

  • Minimizzare la lesione peritoneale

  • Accurata emostasi

  • Limitati residui tissutali e ematici

  • Uso di strumenti atraumatici

  • Riduzione di aree di incisione

  • Riduzione dell’ischemia

  • Riduzione di materiale estraneo

  • Mantenere separate le superfici peritoneali per un minimo di 5-7 gg (mentre avviene la riparazione)

  • Massimizzare il potenziale della fibrinolisi


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RUOLO DELL’EMOSTASI

  • Lesione peritoneale + sangue in cavità peritoneale  stimolo alla formazione di aderenze(per l’eccessiva quantità di fibrina che fornisce la matrice alla formazione di aderenze)

  • No lesione peritoneale + sangue in cavità peritoneale  no aderenze

  • Lesione peritoneale + sangue eparinizzato in cavità peritoneale  nessun stimolo alla formazione di aderenze


Buona tecnica chirurgica manipolazione delicata dei tessuti l.jpg
BUONA TECNICA CHIRURGICA: Manipolazione delicata dei tessuti

  • la riperitonizzazione causa aderenze

  • la chiusura spontanea dei difetti peritoneali è da preferire

  • la chiusura del peritoneo può causare ischemia, reazione da corpo estraneo, infiammazione


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BUONA TECNICA CHIRURGICA: Essiccamento dei tessuti

  • CO2 riscaldataedumidificata:

    - riduce o elimina l’essiccamento cellulare

    - mantiene l’integrità dei fluidi peritoneali

    - permette di aumentare la sopravvivenza cellulare peritoneale

    - migliora l’outcome clinico (ipotermia, dolore post-operatorio, gg di degenza)


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MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE

LIMITI

FUNZIONI

Modelli animali

FANS

Inibizione PG e TBX

Effetti

immunosoppressivi

Glucocorticoidi

Antiistaminici

 Permeabilità vascolare

 Produzione di citokine

Progestinici

 Formazione di aderenze

Modelli animali

Inibizione dei fibroblasti

Ab anti-TGF

Modelli animali

Antibiotici

 Infezioni

Effetti scarsi

Anticoagulanti

Inibizione estrinseca

Emorragia

Emorragia

Attivazione della plasmina

Fibrinolitici

( rtPA, PRAP-1 )


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MEZZI DI PREVENZIONE DELLE ADERENZE

BARRIERE

SOLIDE

SOLUBILI

  • Acido ialuronico cross linkato

  • PTFE (Gore-Tex)

  • Cellulosa ossidata rigenerata(Interceed)

  • Jaluronato ferrico (Intergel)

  • HA-CMC (Seprafilm)

  • Cristalloidi ad alta e bassa viscosità Ringer lattato

  • Destrano al 32%

  • Soluzione salina

  • Icodestrina al 4%

  • Spray gel


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