Effecten van preventief handelen door clinici

1. Effecten van preventief handelen door clinici F.Buntinx ACHG

2. Preventie • Primaire preventie: Hoe kunnen wij ziekten voorkomen?  vaccinatie, verandering in leefomstandigheden, ... • Secundaire preventie: hoe kunnen wij (voorstadia van) ziekten zo vroeg mogelijk opsporen?  Screening

3. Inschakelen van nieuwe interventies: het proces • Epidemiologie vindt een risicofactor, bijv. roken voor longkanker, HVZ, COPD: Doll & Peto. • Aantonen dat weghalen van de risicofactor de incidentie doet dalen: LIKAR: rook-gedrag en longkankerincidentie.

5. Inschakelen van nieuwe interventies: het proces • Epidemiologie vindt een risicofactor, bijv. roken voor longkanker, HVZ, COPD: Doll & Peto. • Aantonen dat weghalen van de risicofactor de incidentie doet dalen: LIKAR: rook-gedrag en longkankerincidentie. • Vermoeden dat een interventie de risicofactor doet afnemen (meestal op basis van gezond verstand denken): informatie, aanmoediging, afname van afkickklachten vergemakkelijken rookstop • Toetsen of dit ook echt klopt: interventietrials • Toetsen op doelmatigheid (kosten-effectiviteit)

6. Problemen met preventietrials Enkel wie effectief met roken wil stoppen doet mee aan een interventiestudie. • Of studies op populaties, waarin ook het percentage deelnemers een outcomemaat is. Persoonlijke aandacht en begeleiding hebben ook een effect. • Kijk ook naar het effect in de controlegroep. Kijk ook naar alternatieve benaderingen, bijv. prijsstijgingen. Cave: effect zou wel eens tijdelijk kunnen zijn mensen moeten prijsstijging voelen, niet prijs wel effect bij ouderen, nauwelijks bij jongeren.

7. Hoe meet ge effect in een preventietrial ? • Algemene mortaliteitsdaling? • Niet voor misverstand vatbaar. • Het effect van eventuele neveneffecten wordt ineens mee gemeten (niet als ge ziektespecifieke mortaliteitsdaling gebruikt). • Maar: • Ge vraagt nogal wat ...

8. Algemene mortaliteitsdaling als effectmaat in een preventietrial ? • Uw ziekte moet erg frekwent zijn, het effect op overleving groot en het effect van uw interventie ook groot om een meetbaar effect te hebben op algemene mortaliteit. • Effect op mortaliteit van incidentiedaling gaat altijd samen met effect van verbetering van therapie. Dit is nauwelijks uit elkaar te halen. • Effect van preventie komt in competitie met andere doodsoorzaken: minder CVD  meer kanker. • Effect op algemene mortaliteit is vaak slechts laat vaststelbaar.

9. Algemene mortaliteitsdaling als effectmaat in een preventietrial ? • Als een interventie geen enkel effect heeft op mortaliteit, maar wel op morbiditeit of klachten, dan doet die interventie goed werk.

10. screening

11. Screening versus diagnostiek Nadelen/kosten wegen steeds veel zwaarder bij screening: • Geen klachten of (gekend) medische probleem • Kans op het vinden van ziekte veel kleiner dan bij diagnostiek • Geen lijden dat kan verholpen worden • Relatief grote kans op vals positieve uitslag wordt geaccepteerd  incl angst, vervolgonderzoek, enz. • Volgt niet echt uit individuele arts-patient beslissing, maar uit een beslissing op populatieniveau (overheid en bevolking, HA en pat met 1 gekende risicofactor voor HVZ, ...) • Uiteraard is pat vrij in uiteindelijke beslissing tot deelname • Screening vereist steeds morele druk (gepercipieerde norm)

14. Specifieke problemen • Bij eerste screening stijgt incidentie en gaat daarna terug naar normaal • Tenzij extra gevallen opgepikt worden die normaal zouden regresseren • Vroegere detectie en geen effect op mortaliteit lijkt verlengde overleving te geven (lead time bias) • Bij screening om de paar jaar hebben traag groeiende kankers meer kans op detectie dan snel groeiende (length bias of heterogeneiteit)

15. Wat is goede screening? (Wilson & Jungner) • Ernstig en frequent probleem • Effectieve aanpak moet mogelijk zijn • Behandeling beschikbaar • Personeel beschikbaar • Criteria over wie behandelen beschikbaar • Herkenbaar latent stadium • Natuurlijk verloop bekend • Valide en betrouwbare test beschikbaar • Vereist registers • Test breed aanvaardbaar • Kosten acceptabel (doelmatig) • Zekere mate van continuiteit van programma

16. Cervixscreening • Screent naar voorstadia van ziekte • Effect nooit door RCT bewezen • Wel grote en goede cohortstudies • Geen frekwent gezondheidsprobleem • Hier en nu Maar quid Z. Amerika, O.Europa • Afschaffen? Quid over 20 jaar? Cfr Papanicolaou: “vreselijke ziekte, die de levens van vele duizenden vrouwen verwoest en hen vreselijk lijden bezorgt” • Discussie over optimaal screeningsinterval • Vaak regressie dysplasieën, vooral bij jongeren

18. Cervixscreening: wat is nodig? • Register met koppeling tussen: • Uitstrijkjesregister: uitvoering + resultaat • Vaccinatieregister • Kankerregister • Systematisch call-recall oproepsysteem • Op zichzelf erg efficient • Meerwaarde beperkt (+ 6%) in situatie van hoge opportunistische screeningscoverage • Gerichte interventies naar groepen van non-responders • Na registratie en analyse waarom iemand toch cervixkanker krijgt

19. Borstkankerscreening • Coverage Vlaanderen: 58% • Screeningsprogramma: 37% • “diagnostisch”: 21% • streefdoel=: 70-80% • Tussen 2001/3 en 2006/7: • HA spoor: 45%  14% • Oproepspoor: 56%  86% • Op zich een logische evolutie • HA advies wordt door pat belangrijk gevonden • Specifieke doelgroepen beter bereikbaar via HA • Meta-analyse: ‘direct contact” geeft een stijging van deelname tussen 20-45%.

20. Borstkankerscreening • 2003-2004 (LUCK): • Gedetecteerde kankers = 6.5/1000 • Kans op minstens 1 vals + resultaat: 67% (89% bij 1/jaar en 49% bij 1/3 jaar) • Intervalkankers: van alle gedetecteerde kankers bij deelnemers aan het programma is 63% gedetecteerd bij screening en 37% tijdens het interval.

21. Prostaatkanker: PSA’s? • Grote heterogeneiteit: • Bij 85+: ruim 40% niet bekende (dus irrelevante) prostaatkankers bij autopsie • Daarnaast grote groep kankers die doorgroeien, metastaseren en tot dood leiden • Differentiatie staat niet echt op punt • Grote trials blijven voorlopig inconclusief • Behandeling geeft neveneffecten: impotentie, incontinentie • Urologen en patiëntengroepen dringen vaak aan op screening • Advies tegen systematische screening: WVVH, KCE (idem in Nederland)

22. Prostaatscreening over x jaren? • Prostaatwijzer selecteert patienten • PSA op indicatie • Bijkomende testen voor verdere selectie • Biopsie bij geselecteerde patienten • Vroegtijdige robotchirurgie bij letsels • Veel kleinere groep patienten voor biopsie en behandeling & veel minder neveneffecten • Maar het moet wel allemaal nog aangetoond worden

23. Colonkanker • Belangrijk goed punt: eerst proefproject in 1 zone, daarna beslissing over ev brede invoering. • Bezin voor ge begint. • Belasting door screeningsmethode? • Voldoende personeel beschikbaar?

24. Depressie • Screening via vragenlijsten? • Depressie is aanvankelijk erg onduidelijk beeld  eerder open staan voor gesprek? Tijd investeren? Hoe gaat het met U? • Belang van persoonlijke nabijheid van naasten en hulpverleners • Moeten wij screenen of moeten wij persoonlijke nabijheid en interesse in elkaar stimuleren?

25. Cardio-vasculaire ziekten • Ge screent meestal niet op aanwezigheid van ziekte, maar op risicofactoren (uitz. Is bijv. screenen op Ao. Aneurysma). • Niet screenen op afzonderlijke waarden van een test, maar op een globaal CV risico Framingham-achtige predictiemodellen • wellicht missen wij belangrijkste elementen van de modellen:

26. Cardio-vasculaire ziekten • Ge screent niet op aanwezigheid van ziekte, maar op risicofactoren. • Niet screenen op afzonderlijke waarden van een test, maar op een globaal CV risico Framingham-achtige predictiemodellen • wellicht missen wij belangrijke elementen van de modellen: genetica!

27. Genetische screening • Monogenetische aandoeningen met hoge penetrantie (Down, BCRA + borstkanker, colonkankers): vrij zeldzaam, eigen & gekende problemen, gespecialiseerde aanpak. • Frequente aandoeningen (meeste kankers, HVZ, diabetes, depressie, ...): veel genetische polymorfismen en veel externe factoren (voeding, roken, beroep, milieu, zon, ...): • Gen-omgevingsinteracties leiden tot complexe risicoprofielen

28. Gen-omgevingsmodellen: doel • Op basis van dergelijke complexe modellen individuele gevoeligheid van mensen bepalen  individueel aangepaste leefstijladviezen (+ zo nodig adviezen ivm optimale behandeling = farmacogenomics) • Naar newborn profiling? • Belangrijke psychologische en maatschappelijke gevolgen? Of gewoon meer van hetzelfde?

29. Health checks & periodieke onderzoeken • Effect op verbetering van gezondheid nooit aangetoond • Wordt vaak wel erg gewaardeerd • Waarom dan toch?

30. Waarom vraag naar health checks? • Ongrijpbare onzekerheid & dreiging geeft diepe behoefte aan geruststelling. • Erg ontvankelijk voor aanbod de dreiging weg te nemen of minstens beheersbaar te maken • 2/3 van de mensen wil testen op kanker die niet geneesbaar is (Schwarts 2004, USA) • Gebrek aan kennis: sensitiviteit borstkankerscreening systematisch overschat. • Nooit negatieve feedback: iedere moeglijke uitslag van iedere stap in het proces bevestigt de wijsheid van de vorige stappen. • Of er is niets aan de hand • Of ik ben er gelukkig vroeg bij. • Mensen zelf medeverantwoordelijk voor hun gezondheid

31. Beslissen over al dan niet screenen • Niet enkel epidemiologische en klinische informatie • Er spelen ook waarden mee

32. Screenen: wie wil wat? • Epidemiologen: ziekten voorkomen & dood uitstellen • Clinici: ziekten vroegtijdig opsporen: vaker genezing & minder ingrijpende behandeling • Producenten (Internet): verkopen • Beleidsmakers: kosten besparen & populariteit opbouwen • Bevolking: ‘beter leven’ – ‘om zeker te zijn’