U.O.C. Urologia II – Andrologia e Riproduzione Assistita

1. LE PROBLEMATICHE ANDROLOGICHE SPECIFICHE DELL’ETA’ ADOLESCENZIALE: DIAGNOSI, CRITERI DI GESTIONE, ASPETTI SOCIO-SANITARI ED ECONOMICI Ciociola Francesco ciociolafrancesco@libero.it U.O.C. Urologia II – Andrologia e Riproduzione Assistita European Training Centre for Clinical Andrology certified by EUROPEAN ACADEMY of ANDROLOGY Varese, 22 Maggio 2012

2. Anomalie di più frequente riscontro • VARICOCELE: 20-30% • CISTI DELL’EPIDIDIMO: 15-30% • FIMOSI: 5,5-10% • IDROCELE: 1-3% • CRIPTORCHIDISMO: <1% Weidner at al., Urologe 2010 Posey ZQ et al., J Urol; 2010 Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004 Liang C et al., 1997; Zivkovic D et al., 2004 Sijstermans K et al., Int J Androl; 2008

3. VARICOCELE Ectasia del sistema venoso funicolo-pampiniforme caratterizzato da: - reflusso venoso basale nella vena spermatica interna - aumento della temperatura testicolare - produzione di sostanze ad azione gonadotossica - stimolo ipossicoapoptosico DANNO PROGRESSIVO DEL TESTICOLO Nel 78-93% casi esso è evidente a sinistra (per ragioni anatomiche: la vena spermatica si inserisce, da questo lato, ad angolo retto nella vena renale). Ghabili, 2009; Mostata et al, 2006

4. NELL’EPOCA DELLO SVILUPPO PUBERALE: VARICOCELE ALTERATO SVILUPPO TESTICOLARE DANNO SPERMATOGENESI FERTILITA’ FUTURA ??? VARICOCELE NEL MASCHIO DELLA COPPIA INFERTILE ???

5. VARICOCELE Le Linee Guida della European Association of Urology (EAU) raccomandano il trattamento del varicocele nel maschio infertile con un livello di evidenza B (cioè:si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare procedura o intervento debbano essere sempre raccomandati,ma si ritiene che la loro esecuzione debba essere attentamente considerata).

6. PREVALENZA IN LETTERATURA DEL VARICOCELE NELL’ADOLESCENTE: 9 – 26% Weidner et al, 2010; Kumanov et al, 2008; EAU Guidelines, 2008;

7. VARICOCELE E FERTILITA’ PAZIENTI INFERTILI AFFETTI DA VARICOCELE: 35 - 40% Naughton, 2001; Chan & Goldstein, 2002; Robinson, 2010; Weidner, 2010 GIOVANI ADOLESCENTI AFFETTI DA VARICOCELE CLINICO (ETA’: 17 – 20 ANNI) CHE EVOLVONO IN PROBABILE INFERTILITA’ DOPO I 30 ANNI:25% U.O.C. Urologia II - Andrologia e Riproduzione assistita - A.O.San Paolo - Milano (200 casi)

8. VARICOCELE I bambini o gli adolescenti a rischio di varicocele hanno spesso caratteristiche morfologiche tipiche, in particolare un peso ed una altezza maggiore rispetto ai soggetti della stessa età, contraddistinti da un basso BMI. La presenza di un varicocele in età inferiore (< 5 anni) deve destare sospetto per forma SECONDARIA (neoplasia renale, masse addominali…). May, 2006; Kumanov, 2008

9. VARICOCELE: LA DIAGNOSI • Nei casi di sospetto o di evidenza di varicocele è importante un corretto inquadramento clinico-strumentale. • ESAME OBIETTIVO  VOLUME E CONSISTENZADELLE GONADI • ECOCOLORDOPPLER SCROTALE • - calcolare l’esatto volume gonadico • - valutare l’ecostruttura della polpa testicolare • - valutare tipologia e grado del reflusso venoso • May, 2006; Cimador, 2006; EAU Guidelines, 2008

10. VARICOCELE: LA DIAGNOSI ASIMMETRIA TESTICOLARE Fattore spesso associato al varicocele nell’adolescente, tale per cui viene indicato l’intervento, previo un adeguato periodo di osservazione per la possibilità che tale asimmetria di sviluppo sia transitoria. Tuttavia, un reflusso venoso continuo ad alta velocità con una asimmetria volumetrica superiore al 20% può essere già considerata indicazione immediata all’intervento, poiché un recupero spontaneo risulta molto improbabile. Poonet al, 2010; Kozakowskiet al, 2009

11. VARICOCELE: LA DIAGNOSI ASIMMETRIA TESTICOLARE Un recente studio di Zampieri et al (2010) ha per l’appunto posto a confronto due popolazioni di adolescenti affetti da varicocele con asimmetria volumetrica tra le due gonadi maggiore del 20%  il primo gruppo, sottoposto ad intervento di varicocelectomia (legatura microchirurgica), ha mostrato una riduzione della asimmetria nell’85% dei pazienti, mentre il secondo gruppo, tenuto in osservazione ecografica a 3, 6 e 12 mesi, ha mostrato un miglioramento del volume solo nell’8% dei casi. Necessità di studi che correlino istologicamente l’ipoplasia testicolare con il danno germinale e la riduzione della fertilità futura

12. VARICOCELE: TIPOLOGIA DI REFLUSSO Il meccanismo emodinamico patologico del varicocele è il reflusso di sangue nella vena spermatica verso il testicolo. TIPI DI REFLUSSO a) Spontaneo - continuo - intermittente b) Solo indotto dalle manovre di: - Valsalva - spremitura-rilasciamento del funicolo

13. Reflusso venoso basale continuo registrato alla vena spermatica di sinistra in ortostatismo

14. I QUESITI FONDAMENTALI SONO ALLORA: - QUALI soggetti trattare e QUANDO? - quale tecnica preferire? La decisione di trattare l’adolescente portatore di varicocele è senz’altro un argomento ancora controverso. Dalla nostra esperienza e dalla Letteratura emerge che l’obiettivo fondamentale per lo specialista (Pediatra, Andrologo) è identificare i soggetti che avranno un maggiore rischio di sviluppare infertilità nell’età adulta… Robinson et al, 2010 … e a tutt’oggi la risposta a tale quesito è senz’altro perfettibile. Aragona, 1994; Bolla, 2007; Basar et al, 2010

15. VARICOCELE: QUANDO TRATTARE L’indicazione ad operare varicoceli sintomatici e/o i casi in cui si abbia testicolo sinistro ipotrofico è confermata dai dati in Letterautra… Zampieri, 2008; Cocuzza et al, 2008 La correzione del varicocele insorto precocemente dovrebbe essere eseguita in epoca puberale, allo scopo di ottenere un migliore recupero nella qualità seminale in età adulta (60-80% casi). Aragona, 1994; De la Pena, 2004; EAU Guidelines, 2008

16. La nostra Scuola, viste le non trascurabili percentuali di complicanze e/o recidive del varicocele nel bambino e nell’adolescente, ritiene a maggior ragione sia necessaria una accurata selezione dei varicoceli da trattare Varicoceli di II – III grado eventualmente sintomatici Reflusso venoso basale continuo al Doppler Ipotrofia testicolare relativa all’ecografia (differenza = o > 20%) VALUTAZIONE ANDROLOGICA

17. Qualora il varicocele nel giovane adolescente non comportasse una ipotrofia testicolare relativa e non fosse sintomatico (con o senza reflusso continuo) MONITORAGGIO ECOGRAFICO NEL TEMPO POI: SPERMIOGRAMMA (al raggiungimento dei 18-20 anni)

18. SPERMIOGRAMMA NORMALE (WHO, 2010) MONITORAGGIO NEL TEMPO (ecocolordoppler e spermiogramma annuali/semestrali) I pazienti normospermici con varicocele vanno solo monitorati mediante esame seminale. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Report on varicocele and infertility Fertility and Sterility 90(3); 247-249, 2008 SE PEGGIORAMENTO DEI VALORI (< 25° percentile – WHO, 2010) VARICOCELECTOMIA

19. CISTI EPIDIDIMARIA 15-30%

23. Mieusset 1997

26. Pregresso criptorchidismo Il criptorchidismo monolaterale può determinare ridotto potenziale di fertilità, e quindi maggior attesa per la gravidanza Fino al 10% dei pazienti infertili riferisce in anamnesi diagnosi di criptorchidismo e pregressa orchipessi Grasso M, 1991

27. Ipotrofia testicolare • 2-3% nella nostra esperienza; • asintomatica; • ha richiesto una opportuna valutazione andrologica; • è frequentemente associata • ad alterazioni seminali in età adulta • la volumetria testicolare • è ben correlata alla fertilità • Handelsman, 1985

28. Fimosi • 7-8% • asintomatica; • ha richiesto una opportuna valutazione andrologica; • frequentemente non riconosciuta come un problema;

29. Deficit erettivo • fino al 13% dei giovani tra 18-25 anni “teme” di avere erezioni insoddisfacenti • raramente se ne parla col medico • Musacchio 2006 • nessuno riferiva turbe dell’eiaculazione!!

30. Curvatura congenita del pene • 4-10% • storia clinica e ed esame fisico • EAU 2012

31. Dismorfofobia del pene • fino al 17% dei ragazzi ritiene di esser ipodotato; • la valutazione andrologica • consente di ridimensionare • le aspettative degli adolescenti

32. Cosa abbiamo imparato? C’è una domanda importante da parte degli adolescenti in campo sessuologico che non trova sempre referenti adeguati …..e la fertilità maschile?

33. La fertilità maschile è in declino? Carlsenet al: “Evidencefordecreasingquality of semenduringpast 50 years” BMJ 1992; 305: 609-613

34. Dal 1999 la nostra strategia € ASL Milano 3 € ASL Città di Milano ASL Milano 1 ASL Milano 2

35. Strategie di intervento Politica sanitaria Interventi sui singoli Salute sessuale Wellings, 2006

36. Strategie di intervento • tutelare il rispetto della diversità • e le garanzie delle scelte; • progettare interventi educativi • dedicati alle comunità; • promuovere la consapevolezza • del rischio; • favorire l’efficacia della pratica sessuale responsabile; Interventi sui singoli Wellings, 2006

37. Strategie di intervento • valorizzare il corretto stile di vita mediante l’abolizione di sostanze d’abuso; • supplementare l’informazione • attraverso attività di skill-building • e counselling; • sensibilizzare gli adolescenti attentamente selezionati in contesti occupazionali Interventi sui singoli Wellings, 2006

38. Strategie di intervento Mediante la prevenzione dei danni delle condotte lesive per la fertilità, sarà possibile tutelare il patrimonio riproduttivo dei giovani uomini Lo specialista Andrologo rappresenta lo strumento di tale strategia Interventi sui singoli Wellings, 2006

39. Strategie di intervento • Campagne di sensibilizzazione presso comunità scolastiche e • Centri di Aggregazione Giovanile • Collaborazione con Consultori Familiari mediante “Spazio Giovani” • Momenti educativi in corso • di manifestazioni culturali • Valorizzazione delle strutture territoriali delle ASL Interventi sui singoli

40. Quello che il giovane chiede… • accettare il problema; • favorire la soluzione; • condividerne il trattamento; • gestire il controllo; • acquisire la responsabilità, • oltre il trattamento

41. Strategie di intervento • interventi inseriti • nel contesto sociale e • nelle comunità scolastiche; • sensibile alle tendenze demografiche; • contrasto con politiche • strutturali dei fattori di rischio • per comportamenti sessuali dannosi; Politica sanitaria Wellings, 2006

42. Strategie di intervento • Implementare i gruppi di lavoro nella comunità scolastiche, • nei centri di aggregazione giovanile; • garanzia della assistenza e • tutela della privacy Politica sanitaria

43. Strategie di intervento • supporto delle strutture territoriali mediante inserimento dell’Andrologo nelle strutture Consultoriali; • attivazione di una rete di specialisti Andrologi sul territorio; Politica sanitaria

44. Conclusioni La comunità scientifica deve quindi recepire le nuove tendenze sociali e fronteggiare certe dinamiche giovanili che abbiano un impatto negativo sulla pianificazione familiare e quindi sulla collettività “guardiamo avanti e iniziamo a monitorare adesso…: la fertilità delle future generazioni è al palo” te Velde, 2010