EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES
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EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES. Dr CHIKOUCHE A Laboratoire d’Hormonologie CPMC. Plan. 1- Condition de prélèvements 2- Aspect du sérum  3-Dosage des paramètres lipidiques courants: 3-1-Dosage des triglycérides : 3-2 -Dosage du cholestérol: 3-3- Variations physiologiques:

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EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES

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Presentation Transcript


EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES

Dr CHIKOUCHE A

Laboratoire d’Hormonologie CPMC


Plan

  • 1- Condition de prélèvements

  • 2- Aspect du sérum 

  • 3-Dosage des paramètres lipidiques courants:

    • 3-1-Dosage des triglycérides :

    • 3-2 -Dosage du cholestérol:

    • 3-3- Variations physiologiques:

  • 4- Suivit biologique

  • 5- Dosage de la fraction HDL-Cholestérol

  • 6- Apoprotéines A1 et B

  • 7- Indices d'athérogénicité

  • 8- Intérêt du lipidogramme


1- Condition de prélèvements:

  • Après un jeune d'au moins 12 heures

  • Sur tube sec de 5 à 10 ml par ponction veineuse


2-Aspect du sérum 

  • En premier lieu noter

  • L’aspect du sérum qui peut être

  • Clair (normal ou hypercholesterolémie)

  • trouble, opalescent ou lactescent (hypertriglycéridémie)


Faire le test de crémage:

  • Laisser le tube contenant le sérum pendant plus de 12 heures à + 4°C et noter :

  • Si une couche crémeuse

    surnageante apparaît

    au-dessus d’une couche plus

    claire.


Noter

  • Si aspect lactescent et ou couche crémeuse

  • = excés de chylomicron

  • Si aspect trouble ou opalescent

  • = excés de VLDL ou IDL

  • Si aspect trouble et surnageant crémeux

  • = excés de VLDL et de chylomicrons


3- Dosage des paramètres lipidiques courants:

  • Noter Bien : Quand on parle de :

  • Cholestérol total (CT) = somme des différentes fractions de cholestérol (libre et estérifié) transportées par les différentes lipoprotéines,

  • Triglycérides (TG)= somme des différentes fractions de triglycérides transportées par les différentes lipoprotéines.

  • Dans le plasma du sujet normal:

    80 % des TG sont dans les VLDL,

    75 % du cholestérol sont dans les LDL.


3-1-Dosage des triglycérides:

  • par des méthodes colorimètriques enzymatiques :

  • Valeurs normales : 0.45 – 1.50 g/l.


3-2 -Dosage du cholestérol:

  • par des méthodes colorimètriques enzymatiques:

  • Valeurs normales =1,50g/l à 2 g/l


3-3- Variations physiologiques:

  • Grossesse:

    • Augmentation des TG et du Cholesterol

    • (Maximum durant la 36 – 38 ème semaine)

  • En période post gravidique:Hypercholestérolémie

  • Age:

    • Entre 40 – 60 ans = Hypercholestérolémie

    • Après 80 ans = Diminution des TG

  • Selon le sexe: Rapport LDL/HDL

    • diminué chez la femme

    • augmenté chez l’homme

  • Activité sportive:

    • Entraine une diminution du taux de choles.


4- Suivit biologique:

  • Si cholestérol ≤ 2 g/l + si TG ≤ 1,5 + pas de facteurs de risques

    = Bilan normal.

  • Si le cholestérol ≥ 2 g/l et ou TG ≥ 1,5 et ou présence de facteurs de risques:

    = Bilan à compléter par d’autres dosages.


Les facteurs de risques:

  • Age › à 50 ans ,

  • HTA ,

  • Antécédent familiaux de dyslipidémie

  • Obésité

  • Tabagisme

  • Diabéte

  • Dépots lipidiques superficiels


5- Autres paramètres à doser:

Dosage de la fraction HDL-Cholestérol :

  • a- Après précipitation des lipoprotéines légères

  • b- Aprés immunoprécipitation

  • c- Par électrophorèse


Précipitation sélective des lipoprotéines légéres

  • On fait sélectivement précipiter les lipoprotéines légères (chylomicrons, VLDL, LDL) par l’acide phosphotungstique, en présence de chlorure de magnésium ou du sulfate de dextran

  • et on dose le cholestérol lié au HDL présent dans le surnageant.


Le HDL-Cholestérol

Valeurs normales: 0,50 - 0,70 g/l

Le taux de HDL cholestérol est inversement proportionnel au risques d’athérosclérose :


Le LDL cholestérol est  :

  • Calculé par la formule de friedewald

  • Dosé après immunoséparation

  • Dosé par l’électrophorèse


Calcul du LDL cholestérol par la formule de friedewald:

  • Chol. LDL (en g/l)

    = Chol.T - Chol.HDL-TG/5

  • Mais cette formule n'est valable que si TG < 4g/l


Le LDL cholestérol

  • Les valeurs normales sont:

  • Femme = 1,00-1,45g/l

    (2,58 à 3,87 mmol/l)Homme = 1,10-1,55g/l

    (2,84-4,13mmol/l)

  • si valeurs supérieures = Risque d’athérosclérose élevé.

  • Le taux du LDL cholestérol est proportionnel aux risque d’athérosclérose

  • Le risque cardiovasculaire augmente exponentiellement avec le taux de cholestérol LDL.


6- Dosage des Apolipoprotéines A1 et B

  • Par immunoturbidimétrie

  • Par immunodiffusion radiale (méthode de MANCINI).

  • Par électroimmunodiffusion

  • Par des techniques immunoenzymatiques


Valeurs normales

L'Apo A1 est corrélée au HDL cholestérol

L'apo B est corrélée au LDL cholestérol


7- Indices d'athérogénicité:

  • Rapport CT/Chol.HDL

    • < 4,50

  • Rapport LDL/HDL

    • < 3,55 chez l'homme

    • < 3,22 chez la femme

  • Rapport apo B/apo A1

    • < 1,5


8- Électrophorèse des lipides ou lipidogramme

  • Utile pour typer la dyslipidémie


Dosage de la Lp (a)

  • Par des méthodes immunologiques.

  • Le taux plasmatique ne doit pas dépasser 0,30 g/l


EAL (exploration d’une anomalie lipidique) Recommandations sur le bilan à pratiquer

  • Dépistage

    • EAL systématique une fois chez tous les adultes

    • Comprend: CT, TG, aspect du sérum à jeun, HDL‐c et LDL‐c

  • Bilan normal

    • Ne pas le répéter avant 5 ans sauf changement clinique ou du mode de vie

  • Bilan anormal

    • Le recontrôler au moins une fois

    • Complété par un bilan diagnostique: TSHus, glycémie, créatininémie

  • Si un traitement est envisagé

    • Ajouter le dosage des transaminases

    • Ajouter le dosage des CPK si situations à risque

  • Si le patient est mis sous traitement

    • EAL et des transaminases 1 à 3 mois plus tard

    • Dosage des CPK dans des situations à risque et en cas de symptômes


Conclusion:

  • Bilan lipidique très important car permet

    • Le diagnostic des dyslipidémies

    • Le suivit des patients.

  • Comporte :

    • Aspect du sérum,

    • Dosage du CT

    • Dosage des TG

    • Dosage du HDLc

    • Calcul du LDLc.


LES DYSLIPEMIES

Dr CHIKOUCHE A


VIII- LES DYSLIPEMIES

  • Athérosclérose

  • 1- Les hyperlipoprotéinémies

  • 1-1-Les hyperlipoprotéinémies primitives

  • 1-2-Les hyperlipoprotéinémies secondaires

  • 2- Les hypolipoprotéinémies

  • 2-1-Les hypolipoprotéinémies primitives

  • 2-3-Les hypolipoprotéinémies secondaires


VIII- LES DYSLIPEMIES

  • Définition:

    Ce sont les modifications primitives ou secondaires des lipides sériques causées par une altération qui peut concerner :

    • Soit les récepteurs qui reconnaissent les lipoprotéines

    • Soit les enzymes impliquées dans le métabolisme des lipoprotéines.

  • Rechercher toujours une cause secondaire qui ne répond qu’au traitement étiologique de la maladie sous jacente.


  • LES DYSLIPEMIES = Dyslipidémies = Dyslipoproteinémies

    • Classées en:

      • Hyperlipémies

        • Hyperlipidémies

        • Hyperlipoproteinémies

    • Hypolipémies

      • Hypolipidémies

      • Hypolipoproteinémies


    • Les hyperlipidémies = augmentation des TG ou du cholestérol ou des deux.

    • Les hypolipidémies = diminution des TG ou du cholestérol ou des deux.

    • Les dyslipémies en particulier les hyperlipémies peuvent être à l’origine de l’apparition de l’athérosclérose.


    Athérosclérose:

    • Affection grave 

      • Cause 50% de décès dans les pays industrialises

      • 1ére cause de mort

    • Est plurifactorielle

    • C’est une lésion des parois des artères de gros et moyen calibre


    Artère normale

    Début de l'athérosclérose

    Rétrécissement de l'artère (sténose)

    Dislocation de la plaque avec caillot sanguin (thrombus)


    Athérosclérose:

    • Touche 3 grands territoires vasculaires : cœur, cerveau, membres inférieurs

    • Se complique de:

      • Coronaropathie ischémique (IDM)

      • Accidents vasculaires cérébraux (AVC)

      • Artérites des membres inférieurs


    Cerveau

    Accident

    vasculaire

    cérébral

    Cœur

    Infarctus du

    myocarde

    Artériopathie

    des membres

    inférieurs

    Membre

    inférieur


    • 1- LES HYPERLIPOPROTEINEMIES

    • 1-1- LES HYPERLIPIDEMIES PRIMITIVES

    • 1-1-1-CLASSIFICATION

      • 1-1-1-1- CLASSIFICATION DE FREDRICKSON

      • 1-1-1-2- CLASSIFICATION DE DEGENNE


    CLASSIFICATION DE FREDRICKSON (basée sur l’aspect à l’électrophorése)


    CLASSIFICATION DE FREDRICKSON

    • Type I: hyper chylomicronémie

    • Type II a: hyper b lipoproteinémie

    • Type II b: ↑ des b et pré b

    • Type III: dys b lipoproteinemie

    • Type IV: ↑ des pré b Bêta

    • Type V: ↑ des chylomicrons + des pré b


    CLASSIFICATION DE DEGENNE (basée sur le taux des TG et du cholestérol)

    • 1) Hypercholestérolémie

    • 2) Hypertriglyceridemie

    • 3) Hyperlipémie mixte


    Étude clinico-biologique des hyperlipidémies


    HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE

    • HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IIA

    • Différents types selon l'origine génétique

    • Entraîne une augmentation du cholestérol LDL et IDL par défaut d'épuration.

    • Clinique: Dépôts de cholestérol à différents niveaux


    Étiologie des hypercholestérolémies

    • Formes monogéniques

      • Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E

        • Forme homozygote :

        • Forme hétérozygote :

      • Mutation du gène de l'apo B100

    • Formes polygéniques


    Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E

    • Hypercholestérolémie familiale de type IIa

    • Gène: Chromosome 19

    • Due à différents types de mutations (500)

    • Entraîne les formes les plus graves

    • Transmission: mode autosomal dominant.

    • 2 formes

      • Forme homozygote :

      • Forme hétérozygote :


    Mutation du gène de l'apo B100

    • Déficience familiale en Apo B 100

    • Gène: chromosome 2

    • Due à une une mutation ponctuelle du gène de l’apo B 100 (arginine 3500)

    • Transmission selon un mode autosomal dominant


    Formes polygéniques

    • Les plus fréquentes

    • Ne se transmettent pas selon le mode mendélien.

    • L'incidence coronarienne se manifeste plus tardivement (après 60 ans).

    • Origine génétique exacte non encore déterminée.

    • Généralement plus sensibles au régime hypolipémiant.


    Clinique

    • Xanthomes tendineux

      • nodules fermes et indolores au niveau des tendons

    • Xanthomes cutanés plans

      • au niveau des fesses, des genoux ou des bras

    • Arc cornéen

    • Xanthélasmas

      • plaques jaunes au niveau des paupières

    • Risques d'accident cardiovasculaire (+++)


    Arc cornéen.

    Xanthome

    tendineux.

    Xanthélasma.

    Xanthomatose éruptive


    BIOLOGIE

    • sérum clair

    • CT ↑↑

    • HDLC ↓

    • TG N

    • A l'électrophorèse:

      • ↑ b = LDL


    HYPERTRIGLYCRIDEMIE PURE


    Les Hypertriglycéridémie

    • ↑ des TG non athérogène

    • mais classés comme facteur de risque cardiovasculaire si

      • Présence d'une ↓ du HDL cholestérol

      • d'une ↑ du LDL cholestérol

      • et présence de facteurs procoagulants et prothrombogènes


    HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE I


    ETIOLOGIE

    • Exceptionnelle

    • Souvent découverte dans l'enfance, héréditaire et familiale,

    • Transmise selon le mode autosomique récessif.

    • Due à un déficit en la LPL, ou à un déficit en apo CII

    • L'activité LPL est diminuée dans le plasma et dans le tissu adipeux.


    CLINIQUE

    • xanthomatose éruptive

    • Douleurs abdominales après un repas gras

    • Hépato-splénomégalie,

    • Lipémie rétinienne,

    • État nauséeux et asthénique avec somnolence post prandiale.

    • Risque de pancréatite aiguë


    BIOLOGIE

    • Sérum clair et

    • anneau crémeux

    •  TG > 10g/l

    • CT N

    • A l'électrophorèse:

      • Présence de bande au dépôt (Chylomicrons)


    HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IV


    ETIOLOGIE

    • Hypertriglycéridémie endogène

    • Hypertriglycéridémie familiale

    • ↑ (+++) des VLDL.

    • Mécanismes physiopathologiques mal compris.

    • Forme familiale monozygote

      • Transmission autosomique dominant

      • pénétrance variable ou une expressivité retardée.

    • Formes secondaires: plus rares (diabète, obésité, alcool).


    Mécanismes physiopathologiques


    BIOLOGIE

    • Sérum lactescent

    • ↑ TG: 2 - 6g/l

    • CT N

    • LDLC N

    • ↓ HDLC

    • l'électrophorèse: pré-b


    HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE V


    Etiologie

    • Les plus répandues

    • Hypertriglycéridémies familiales

      • type IV décompensées du fait d'erreurs diététiques, d'alcoolisme, de facteurs iatrogènes, d'une pathologie aggravante (diabète)

      • ou type I "vieilli" (> 35 ans) ou aggravé.


    BIOLOGIE

    • Sérum lactescent avec anneau crémeux

    • ↑ des TG à jeun

    • CT N

    • CLDL N

    •  CHDL

    • A l’électrophorèse:

    • ↑ des VLDL (pré-b) et des chylomicrons.


    HYPERLIPOPROTEINEMIE MIXTE


    HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE II B


    Etiopathogénie

    • Hyperlipidémies combinées

    • Transmission dominante

    • d'origine polygénique indéterminée

    • mécanisme physiopathologique mal compris

    • biologie fluctuante chez un même individu:

      • hypertriglycéridémie isolée ou

      • hyperlipidémie mixte ou

      • hypercholestérolémie isolée


    CLINIQUE

    • Dépôts (- fréquents)

    • Arc cornéen

    • Xanthomes tendineux (tendon d'Achille, des doigts) et cutanés.

    • Fréquemment retrouvé chez l'adulte jeune survivant à un infarctus du myocarde.

    • Risque coronarien important et se manifestant précocement si présence d'autres facteurs de risque


    Biologie 

    • Sérum opalescent

    • ↑↑ CT: 2,5 - 3,5g/l

    • ↓ CHDL

    • ↑ TG: 1,5 - 5g/l

    • Electrophorése= ↑ des b et pré-b ( LDL et VLDL).


    HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE III


    Dysbêtalipoprotéinemies

    • Broad beta disease

    • Réalise une surcharge en lipoprotéines de densité intermédiaire (IDL) anormales.

    • Ces LPP sont riches cholestérol


    Etiologie

    • Le gène de l’Apo E est sur le chromosome 19.

    • 3 formes alléliques du gène de l'apo E (E2, E3, E4)

    • L'allèle E3 est le plus répandu.

    • L'homozygotie E2/E2 fréquemment retrouvée dans le type III


    Remarque:

    • Le phénotype homozygotie E2/E2 vu chez 1% des sujets dans la population générale (rare)

    • Le type III est plus rare (0,1-0,4/1000)

    • Autres raisons possibles.

    • L'expression des allèles E2 ou E4 entraîne des anomalies dans l'épuration des remnants et des IDL


    Mécanismes étiopathogéniques

    • Diminution de l'affinité des remnants de VLDL ou de chylomicrons pour les récepteurs Apo E

    • Ralentissement de leur catabolisme hépatique

    • Accumulation de ces particules.

    • Augmentation de la synthèse hépatique du cholestérol

    • Avec sensibilité accrue aux facteurs hyperlipémiants intriqués (diététiques, hyperlipidémie associée, hypothyroïdie).


    CLINIQUE

    • Xanthomes jaune vif, non inflammatoire des plis palmaires des mains

    • Xanthomes tubéreux: relief boursoufflé, rougeâtre touche genoux, coudes, doigts en juxta-articulaires

    • Risque athéromateux précoce (avant 50 ans).


    Xanthomes

    des plis palmaires

    Xanthomes tubéreux


    BIOLOGIE

    • Sérum opalescent

    • ↑↑ CT: 3 - 5g/l

    • ↓ LDLC et HDLC

    • ↑ TG: 4 - 8g/l

    • Électrophorèse= Présence de BROAD Band (IDL)


    Remarque : Autres Hyperlipoprotéinémies

    • Hyperalphalipoprotéinémie

    • Hyperbêtalipoprotéinémie

    • Excès de Lp(a)


    Hyperalphalipoprotéinémie

    • Peuvent être génétiques à transmission autosomale dominante (mutation du gène de la CETP)

    • ou plus fréquemment secondaires (prise d'œstrogènes).

    • Liées à une diminution du risque coronarien et doivent donc être respectées.

    • Biologie :

      • Cholestérol HDL > 0,7g/l chez l'homme

      • Cholestérol HDL > 0,8g/l chez la femme


    Les hyperlipoprotéinémies secondaires


    Hypertriglycéridémie prédominante

    • Obésité

    • DID et DNID (type IV)

    • Insuffisance rénale chronique (VLDL ++)

    • Alcoolisme (aggravant les erreurs diététiques)

    • Facteurs iatrogènes : œstrogènes à forte dose (TG+ et HDL+), glucocorticoides, bêta-bloquant, ciclosporine (HDL +)

    • SIDA traité par tri-thérapie

    • LupusMyélomeSyndromes inflammatoires +/- infections


    Hypercholestérolémies prédominantes

    • Hypothyroïdie= (hyper CT type IIa)

    • Syndrome néphrotique

    • Cholestase (apparition d'une lipoprotéine anormale, la Lpx.)

    • Facteurs iatrogènes : diurétiques


    LES HYPOLIPOPROTEINEMIES


    Les hypolipoproteinémiesPrimaires

    - Hypobétalipoprotéinémie

    - Hypoalphalipoprotéinémie


    Hypobétalipoprotéinémie

    • Cause = mutations ponctuelles multiples dans le géne de l’Apo B100,on aura une Apo B100 tronquée de faible PM, non fonctionnelle.

    • Transmission autosomique dominante

      • Hétérozygotes = indemnes

      • Homozygotes atteints:

    • Clinique :

      • Désordre neurologique sévéres

      • Malabsorbtion intestinale

    • Biologie :

      • Diminution des LDL et d’Apo B

    • TRT : n’existe pas


    Hypoalphalipoprotéinémie

    • Peuvent être d'origine génétique et présenter un caractère familial avec risque d'athérosclérose précoce.

    • Causes multiples :

      • Déficit en apo A1/CIII,

      • Maladie de Tangier (où existe un hypercatabolisme des HDL)

      • Maladie des yeux de poisson,

      • Déficit familial en LCAT.


    Hypoalphalipoprotéinémie

    • Clinique: apparition d'une opacité cornéenne dés l'adolescence

    • Biologie :

      • Chol.HDL < 0,35g/l chez l'homme

      • Chol.HDL < 0,45g/l chez la femme


    Les hypolipoproteinémiessecondaires

    • Hyperthyroidie = hypocholesterolémie.

    • Insuffisance hépatique avec CT et TG bas.

    • Dénutrition

    • Hémopathie

    • Cancer avec cholestérol bas.


    Syndrome métabolique

    • Syndrome X, Syndrome d’insulinorésistance

    • Définition :

    • Tour de taille : Hommes: 102 cm

    • Femmes: 88 cm

    • TG: 1.5 g/l (1.7 mmol/l) ou ttt

    • HDLChol H:0.4 g/l (0.9 mmol/l)

    • F:0.5 g/l (1.1 mmol/l) ou traitement

    • Pression artérielle: PAS 130 mm Hg

    • ou PAD 85 mm Hg

    • ou traitement

    • Glycémie à jeun 1 g/l ou traitement


    TRAITEMENT DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE

    • Hygiéne de vie

    • Régime

    • traitement hypolipémiant


    Hygiéne de vie

    • Pratiquer des exercices physiques

    • Limiter la consommation d’alcool

    • Contrôler le poids

    • Corriger une sédentarité excessive.


    Régime

    • Limitation de l’apport en AGS au profit des AG mono ou poly-insaturés

    • Augmentation de la consommation en AG poly-insaturés oméga 3 (poissons)

    • Limitation du cholestérol alimentaire


    Biosynthése

    Diete

    LDL-R

    Cholesterol Cellulaire

    Cholesterol Sérique

    Conversion en

    hormones dans

    les cellules ou

    stockage comme

    granules

    Acides Bilaires

    Re-absorption

    Intestin

    catabolisme des

    Lipoproteines

    Feces

    Traitements des Hyperlipidémies

    STATINES

    HMG CoA reductase

    CHELATEURS des

    ACIDES BILIAIRES

    FIBRATES

    QUESTRAN


    Les principales classes d’hypolipémiants

    • Statines: ↓ la synthèse du cholestérol

    • Fibrates: ↓ la synthèse hépatique des lipoprotéines riches en TG et ↑ leur catabolisme

    • Résines: inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol

    • AcideNicotinique: ↓ des TG et ↓ du CT

    • Autres Anti-hyperlipiémiants: Ezetimibe: ↓ les LDL, le CT, et les TG et ↑ les HDL


    Récepteursdes LDL

    Biosynthèsedu cholestérol

    Inhibition

    HMGCoARéductase

    Statines

    Activation

    MembranesStéroïdes

    Biosynthèsedes récepteurs

    Mécanisme d’action général des statines

    membrane

    Cholestérol


    ad
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