Volet Accidents Vasculaires Cérébraux

1. VoletAccidents Vasculaires Cérébraux SROS 3 France Woimant

2. Contexte - AVC • Pathologie fréquente • Pathologie grave • Pathologie urgente • Recommandations professionnelles • Circulaire ministérielle • DHOS/DGS/DGAS n° 517 du 3-11-2003

3. Traitement à la phase aiguë - AVC Nombre de décès ou dépendance évités pour une population de 11 millions d’habitants (18 000 AVC par an).

4. Une filière de prise en charge des AVC centrée sur UNV Centre 15 / SAMU Moyens personnels Ambulance Urgences Radiologie Radiologie IRM Urgences Radiologie Avis neuro-vasculaire télémédecine UNV SAU sans UNV SAU avec UNV Médecin ayant le DIU neurovasculaire astreinte opérationnelle ou garde

5. TDM en Urgence ? Hématome Ischémie artérielle aiguë

6. Hémiplégie gauche brutale Imagerie à H4 IRM flair IRM diffusion ARM scanner

7. UNV Service de médecine 30 % 55 % SSR MPR Soins de suite Lits identifiés Domicile Réadaptation Rééducation Handicap SLD 90 % 10 %

8. Etats de lieux - MCO (1) • 18 000 AVC hospitalisés en 2002 en IDF • 98 % dans le secteur public • 9 000 à l’AP HP • forte attractivité de Paris intra-muros (39 %) • Pas ou peu d’organisation pré-hospitalière • Offre de soins éparpillée • 170 établissements • dont 106 ont moins de 50 RSA par an • 42 structures reçoivent plus de 80 % des AVC • Offre de soins peu spécialisée • 56 % dans les établissements avec neurologie, et seulement • 37 % dans les services de neurologie • 16 % dans les services de neurologie vasculaire • AVC de l’enfant (94 en 2002) hospitalisés dans 25 établissements • Délais longs à toutes les étapes de prise en charge

9. Etats de lieux - -MCO (2) • AVC ont occupé 750 équivalents lits en 2002 • # 1 000 lits de neurologie en IDF • 8 UNV regroupant 210 lits • Lariboisière • Salpêtrière • Tenon • Bichat • Saint Anne • H Mondor - Créteil • Meaux • Mantes

10. AVC - Etats des lieux SSR • Environ 4 000 AVC en SSR par an • 40 % sont en MPR et 60 % en SS • Orientation selon l’âge non scientifiquement justifiée • Inégalité de répartition géographique • Déficit d’offre dans Paris • Offre inégale selon les départements • Rééducation souvent loin du domicile • Peu d’alternatives à hospitalisation traditionnelle • Peu de places en HDJ de réadaptation • Pas d’HAD de réadaptation • Pour les patients ne pouvant regagner leur domicile • Concerne environ 480 AVC par an • Délai d’attente > 3,7 mois pour admission de hémiplégie en SLD • Peu de structures pour les AVC graves du sujet jeune

11. Le constat • Une insuffisance en lits dédiés à la prise en charge des AVC • à la fois quantitative et qualitative • en MCO et en MPR • Une insuffisance de solutions d’aval pour les SSR • Des lits mal répartis sur le territoire d’IDF  Absence des filières • - coordonnées • - et géographiquement cohérentes.

12. En IDF • 23 établissements ayant un service ou unité de neurologie • Deux départements ne disposent que d’un service de neurologie (77 et 92) • Un neurologue titulaire du DIU neuro-vasculaire ou en formation dans tous les services de neurologie

13. Améliorer la prise en charge des AVC en court séjour 1 Dans les établissements SAU ayant un service de neurologie, une IRM et recevant plus de 200 AVC par an • En mettant en place une UNV, regroupant les lits accueillant les AVC • Ceci peut nécessiter : • Une réorganisation des services de Neurologie • Une redistribution des lits de médecine existants et des moyens • Une augmentation du nombre de lits de Neurologie par transformation • En améliorant l’accueil en urgence des AVC et en permettant l’utilisation de la thrombolyse • En améliorant la filière d’aval

14. Améliorer la prise en charge des AVC en court séjour 2 Dans les établissements SAU ou UP recevant des AVC, mais n’ayant pas de service de neurologie • En disposant de protocoles d’accueil et de traitement des AVC, • En s’inscrivant dans un réseau AVC permettant : • un avis neuro-vasculaire 24 h sur 24, (transfert d’images) • l’organisation urgente du transfert en UNV et les modalités d’un éventuel retour du patient • En participant aux actions de formation des AVC

15. Réseau régional AVC • Centré par les UNV • Les UNV et tous les SAU doivent participer à ce réseau • Ce réseau inclut • Les pré hospitaliers • Les établissements disposant de service de neurochirurgie ou de neuroradiologie interventionnelle • Les soins de suite • Les libéraux intervenants lors du retour au domicile • Cas particulier de l’AVC de l’enfant • Une équipe neuro-vasculaire compétente pour l’ensemble de l’IDF

16. Objectifs quantifiés - UNV • Prévisions démographiques (2010) • Flux de patients (20 à 25 % vers Paris) • Caractéristiques des établissements : service ou unité de neurologie, service d’urgences , IRM et nombre d’AVC accueillis • Nombre de lits : • Taux d’occupation de 80 % • DMS entre 10 et 12 jours

17. Nombre minimum UNV minimum de 20 lits

18. Améliorer la filière d’aval SSR • Orientation des patients • Critères médicaux • MPR : les patients nécessitant au moins deux types de rééducation, quel que soit l’âge, pouvant recevoir une rééducation intensive • SS : les patients nécessitant une prise en charge médicale complexe du fait de poly-pathologies et dont l’état ne permet pas une rééducation intensive • Prise en charge à proximité de leur domicile • 60 % des patients AVC en MPR et 40 % en SS • Organisation de réseaux formels : • Entre MCO , MPR , SS et la Ville • Identifier les lits de MPR à orientation neurologique ayant la compétence pour prendre en charge les AVC • Développer l’hôpital de jour de réadaptation

19. Objectifs quantifiés MPR à orientation neurologique • Prévisions démographiques • Des capacités autorisées en Mars 2004 • Nombre de lits : • Taux d’occupation de 90 % • DMS entre 55 et 65 jours • Pour les AVC • 30 % des AVC sont adressés en SSR • 60 % en MPR à orientation neurologique • Pour l’ensemble de le neurologie, • les AVC occupant entre 65 et 80 % des lits de MPR neurologiques (hors médullaires)

20. 75 : entre 50 et 60 92 : entre 60 et 70 93 : 0 94 : entre 20 et 30 77 : entre 27 et 33 78 : entre 50 et 70 91 : entre 15 et 35 95 : entre 15 et 25 MPR à orientation neurologique Objectifs de # 230 à 320 lits MPR neurologique supplémentaires répartis

21. Les structures nécessaires au retour à domicile • Alternatives à l’hospitalisation • HDJ (MPR et SS) • HAD de réadaptation et de réinsertion • enquête en cours • SSIAD • Site de Vie Autonome • Réseaux ville -hôpital • Réseaux gériatriques • Réflexions avec URCAM pour réseau Ville Hôpital autour du handicap neurologique

22. En cas de non retour au domicile • Les difficultés d’aval • Particulièrement importantes en IDF et à Paris • Insuffisance de l’offre sociale et médico-sociale pour l’hébergement de ces patients • Explique en partie les blocages du système actuel • Difficultés pour les patients jeunes et très handicapés

23. Mise en place progressive des UNV • Evaluation régulière des Unités • Évaluation de la filière • Pourcentage de patients AVC pris en charge dans la filière • Délais à chaque étape • Pourcentage de retour au domicile .. • Évaluation du patient • Nombre de patients thrombolysés • Niveau fonctionnel à la sortie de MCO et de SSR • Taux de complications générales … • Formation • Personnel médical et non médical