PREVENCIÓ DE LA PNEUMÒNIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA A VENTILACIÓ MECÀNICA INVASIVA

1. PREVENCIÓ DE LA PNEUMÒNIA NOSOCOMIAL ASSOCIADA A VENTILACIÓ MECÀNICA INVASIVA ACICI 5 d’octubre de 2006 D. Castellana, R. López, F. Barcenilla, A. Jover UNITAT FUNCIONAL D’INFECCIÓ NOSOCOMIAL

2. DEFINICIÓ Pneumònia que apareix després de 48 hores de Ventilació Mecànica Invasiva , no estant present ni en període d’incubació al moment d’iniciar-la

3. EPIDEMIOLOGIA • Segona IN en incidència (primera en UCI) • 1ª causa de mort per Infecció Nosocomial • 0,5-2% dels pacients hospitalitzats • Mortalitat 25-50% • >85% és associada a Ventilació Mecànica Invasiva • Augment de la resistència antibiòtica Infecció nosocomial UCI

4. Edat>=60 anys Patologia de base MPOC Trastorns del nivell de consciència Alteració reflexos deglució Cirurgia toràcica i/o abdominal alta Traumatisme Distress respiratori de l’adult Immunosupressió Malnutrició Tabaquisme Enolisme Hipotensió FACTORS DE RISC INTRÍNSECS

5. FACTORS DE RISC EXTRÍNSECS Relacionats amb el maneig del malalt a la UCI: • Posició supina • Broncoaspiració • SNG • Broncoscòpia • Nutrició enteral • Antiàcids • Relaxants musculars Relacionats amb la VM i accessoris: • Durada VM>48 hores • Intubació naso/oro traqueal • Intubació urgent • Reintubació • Pressió pneumotaponament • Traqueotomia • Contaminació circuits respirador • Canvi circuits<48 hores

6. MICROORGANISMES • Aparició precoç (1-4 dies) (S. pneumoniae, H. influenza, MSSA) • Aparició tardana (>= 5 dies) (P. aeruginosa, MRSA, BGN MR)

7. PATOGÈNIA Microaspiracions repetides de secrecions orofaríngies Regurgitació del contingut gàstric Inoculació d’aerosols contaminats Inoculació directa Focus distant Aspiracions vies aèries Inhalació o transmissió aèria Llum bronquial Via hematògena Defenses pulmonars alterades PNEUMÒNIA NOSOCOMIAL

8. OBJECTIUS • Prevenció de la colonització orofaríngia, gàstrica i de les vies aèries • Prevenció de l’aspiració de les vies aèries • Millora de les defenses mecàniques • Tenir cura dels equips de teràpia respiratòria

9. RECOMANACIONS PER A LA PREVENCIÓ • Educació i vigilància • Prevenció de la transmissió de microorganismes • Transmissió creuada • Materials i dispositius • Modificació dels factors de risc del pacient • Prevenció de l’aspiració • Augmentar les defenses contra la infecció • Prevenció de la pneumònia postoperatòria • Altres procediments

10. CATEGORIES RECOMANACIONS • Categoria IA:altament recomanada i sòlidament suportada per assaigs clínics o estudis experimentals o epidemiològics ben dissenyats • Categoria IB:altament recomanada i amb el suport d’alguns assaigs clínics o estudis experimentals o epidemiològics i per una sòlida base teòrica • Categoria IC:exigida per reglaments estatals, normes o estàndards • Categoria II:suggerida i suportada pels resultats d’estudis epidemiològics o assaigs clínics suggestius o per una base teòrica • No recomanació/sense resoldre (NR):no hi ha proves suficients ni consens al respecte

11. PREVENCIÓ: EDUCACIÓ I VIGILÀNCIA PROGRAMES EDUCATIUS: • Educació del personal (epidemiologia, procediments de control de la infecció respiratòria) (IA) VIGILÀNCIA: • Vigilància PNAVM en UCI (IB) • No fer cultius de rutina (pacients, equips, dispositius) (II)

12. PREVENCIÓ DE LA TRANSMISSIÓ DE MICROORGANISMES TRANSMISSIÓ CREUADA PRECAUCIONS ESTÀNDARD: • Rentat de mans (IA) • Guants (IA) • Bata (IB) CURA TRAQUEOTOMIA: • Tècnica estèril en la realització (II) • Tècnica asèptica en el canvi (IB) • Aplicació diària d’antisèptic (NR)

13. PREVENCIÓ DE LA TRANSMISSIÓ DE MICROORGANISMES TRANSMISSIÓ CREUADA ASPIRACIÓ DE SECRECIONS: • Circuit tancat/circuit obert (NR) • Canvi de circuit tancat (NR) • Guants nets/estèrils (NR) • Catèter estèril (circuit obert) (II) • Solució estèril per aspirar secrecions (II)

14. PREVENCIÓ DE LA TRANSMISSIÓ DE MICROORGANISMES MATERIALS I DISPOSITIUS • Neteja prèvia a desinfecció/esterilització (IA) • Esterilitzar/desinfectar equips i accessoris que han estat en contacte amb mucoses del tracte respiratori i en usos entre diferents pacients (IA) • Aigua estèril per esbandir després de desinfecció (IB) • No reutilitzar els equips d’un sol ús (IB) • No esterilitzar de forma rutinària l’interior dels respiradors (II)

15. PREVENCIÓ DE LA TRANSMISSIÓ DE MICROORGANISMES MATERIALS I DISPOSITIUS CIRCUITS AMB HUMIDIFICADORS • Drenar condensacions periòdicament (IB): • No drenar cap el pacient (IB) • Ús de guants (IB) • Rentat de mans (IA) • Filtres/trampes distals (tub espiratori) per recollir les condensacions (NR) • Fluid humidificador: • Aigua estèril (II) • Sistema tancat/continu (NR)

16. PREVENCIÓ DE LA TRANSMISSIÓ DE MICROORGANISMES MATERIALS I DISPOSITIUS CIRCUITS AMB HUMIDIFICADOR-CONDENSADOR HIGROSCÒPIC (nas artificial) • No recomanacions en quan a l’ús d’un tipus o un altre (NR) • Canvi: • Segons fabricant o si està brut o funciona malament (II) • No abans de 48 hores (II) • No canviar les tubuladures rutinàriament (IA)

17. PREVENCIÓ DE LA TRANSMISSIÓ DE MICROORGANISMES MATERIALS I DISPOSITIUS ALTRES: • Bosses de ressuscitació manual (Ambú): • Desinfecció d’alt nivell/esterilit. en usos entre pacients (IB) • Canvi de filtres bacterians en la connexió (NR) • Espiròmetres, sensors oxigen: • Desinfecció d’alt nivell/esterilit. en usos entre pacients (IB) • Equips per estudiar la funció pulmonar: • Canviar broquets, filtres... en usos entre pacients (II) • No esterilitzar/desinfectar la part interna rutinàriament (II)

18. PREVENCIÓ DE LA TRANSMISSIÓ DE MICROORGANISMES MATERIALS I DISPOSITIUS NEBULITZADORS: • Netejar/desinfectar/esbandir amb aigua estèril i assecar bé en usos pel mateix pacient (IB) • Utilitzar aigua estèril per a les nebulitzacions i administrar amb tècnica asèptica (IA) • Vials unidosi (IB)

19. PREVENCIÓ DE LA TRANSMISSIÓ DE MICROORGANISMES MATERIALS I DISPOSITIUS EQUIPS D’ANESTÈSIA: • No esterilit./desinfec. la part interna rutinàriament (IB) • Esterilització/desinfecció d’alt nivell dels components no rebutjables entre pacients (IB) • Neteja de vàlvules unidireccionals i càmares d’absorció d’anhídrid carbònic (NR) • Filtres bacterians en el circuit (NR)

20. MODIFICACIÓ DELS FACTORS DE RISC DEL PACIENT PREVENCIÓ DE L’ASPIRACIÓ ASSOCIADA AL TET: • Via orotraqueal (IB) • Retirar tant aviat com sigui possible (IB) • Evitar reintubacions (II) • Aspiració subglòtica contínua (II) • Aspirar secrecions abans desinflar pneumot. (II) • Pressió pneumot. (20-25 cm H2O) (IB) • Utilitzar ventilació no invasiva (II)

21. MODIFICACIÓ DELS FACTORS DE RISC DEL PACIENT PREVENCIÓ DE L’ASPIRACIÓ ASSOCIADA A LA NUTRICIÓ ENTERAL: • Elevar 30-45º el capçal del llit (II) • Verificar la posició de la sonda (IB) • Evitar la sobredistensió gàstrica (IB) • Sondes de petit calibre (NR) • Administració continua o intermitent (NR) • Utilització de sondes jejunals, post-pilòriques (NR) • Utilitzar aigua estèril (NR)

22. MODIFICACIÓ DELS FACTORS DE RISC DEL PACIENT PREVENCIÓ DE L’ASPIRACIÓ PREVENCIÓ DE LA COLONITZACIÓ OROFARÍNGIA: • Higiene bucal amb un agent antisèptic (II) • Rentats orals amb clorhexidina: • Rutinàriament en tots els pacients (NR) • Pacients sotmesos a cirurgia cardíaca (II) PREVENCIÓ DE LA COLONIZACIÓ GÀSTRICA: • Sucralfat, antiàcids (NR) • Descontaminació Digestiva Selectiva SDD (NR)

23. MODIFICACIÓ DELS FACTORS DE RISC DEL PACIENT AUGMENTAR LES DEFENSES CONTRA LA INFECCIÓ • Administració de la vacuna antipneumocòcica a pacients d’alt risc (IA): • Edat >= 65 anys • Malalties cardiovasculars/respiratòries cròniques • Diabetis mellitus • Immunodeprimits, etc.

24. MODIFICACIÓ DELS FACTORS DE RISC DEL PACIENT PREVENCIÓ DE LA PNEUMÒNIA POSTOPERATÒRIA • Instruir en el preoperatori i animar en el postoperatori a tossir, fer inspiracions profundes i a mobilitzar-se si no hi ha contraindicacions (IB) • Espirometria incentivada (IB) • Fisioteràpia toràcica (NR) • Controlar el dolor que impedeix tossir i fer respiracions profundes (IB)

25. MODIFICACIÓ DELS FACTORS DE RISC DEL PACIENT ALTRES PROCEDIMENTS • Administració d’antibiòtics rutinaris (NR) • Utilització de llits “Kinètics” o teràpia de rotació lateral contínua (NR)