Att beskriva missbruksklienters situation och förändring med hjälp av kliniska databaser

1. Att beskriva missbruksklienters situation och förändring med hjälp av kliniska databaser IKMDOK konferens 2010 Växjö Bengt-Åke Armelius Institutet för klinisk psykologi i Umeå

2. Forskningsprojekt 1: Effekter av vård på små behandlingshem 1982-1997 • Främst psykiatri, men också missbruk och ungdomsvård inom SIS • Mycket metodutveckling krävdes på 80- och 90-talet • Kartläggning: Bl.a. översättning och utprovning av ASI och ADAD • Förändring: Hur ska man beskriva förändring och insatsers betydelse för förändring Institutet för klinisk psykologi i Umeå

3. Forskningsprojekt 2: Normering av ASI 2005-2009 • ASI började användas kliniskt och inte bara som forskningsinstrument • Den kliniska användning bestod huvudsakligen i att få ut en rapport över en enskild klients data • Svenska normer efterfrågades. Planen var att 1000 slumpmässigt valda svenskar skulle intervjuas. En normalgrupp med 267 personer blev resultatet. • Behovet av kliniska normer kanske kunde mötas genom att utnyttja en databas där många användare matat in sina data • Efter samtycke fick vi tillgång till en databas med drygt 16000 inmatade intervjuer från ca 50 enheter Institutet för klinisk psykologi i Umeå

4. Olika typer av normer • Normer för problembild i normalbefolkningen • Normer för problembild i olika kliniska grupper; kön, ålder, missbrukstyp … • Normer för förändring av problembild i olika kliniska grupper • Skapa modell för beskrivning av insatser och relatera dem till förändring • På sikt – normer för förändring vid olika typer av insatser • På sikt – prediktion av förändring för enskild klient Institutet för klinisk psykologi i Umeå

5. Steg 1: Kvalitetssäkring av databasen Totalt drygt 10 procent faller bort Institutet för klinisk psykologi i Umeå

6. Kvalitetssäkringens innehåll • Undersöka nyckelvariabler; datum för intervju, klient identitet; intervjunummer • Ta bort tveksamma och felaktiga inmatningar; träningsintervjuer, allt för ofullständiga, dubletteretc • Justera felaktiga inmatningar där det går • Viss inre konsistensprövning, ex hög problemskattning trots att inga problem finns • Koppla ihop grundintervju och uppföljningar • Föreslå förbättringar av inmatningsprocedur och dataprogram Institutet för klinisk psykologi i Umeå

7. Mätegenskaper hos data • Reliabiliteten i kliniska databaser kan vara låg; Intervjuarna kan bidra till fel pga bristande träning, noggrannhet, inmatningsfel mm. • Klienternas svar och skattningar kan också ha såväl reliabilitetsbrister som validitetsbrister • Många variabler har sneda eller konstiga fördelningar – påverkar statistiska möjligheter Institutet för klinisk psykologi i Umeå

8. Sneda fördelningar vanliga Medianen visar att det inte finns några problem med narkotika Md=0. Medelvärdet återger en generell problemnivå för alla Tar man bort nollorna så får man en hyfsat normal fördelning, men …

9. Statistiska artefakters betydelse • All mätning har fel – reliabilitetsbrister • Två mättillfällen (förändring) ger dubbla mätfel • Extrema värden har förmodligen större fel och dras mot medelvärdet vid upprepad mätning • Regression mot medelvärdet • Takeffekt • Golveffekt • Problemskalor får nästan alltid samma resultat: Klienter med stora problem förändras mest i positiv riktning – jippii! Institutet för klinisk psykologi i Umeå

10. Resultat • Amerikanska normer stod som förebild för beskrivning av klienternas problembild. • En rad variabler beskriver klienternas problem och behov. Intervjuarskattningen har bäst mätegenskaper och en reliabilitet på 0.85. • Normalgruppens data måste tolkas försiktigt pga stort bortfall (ca 85%), men ger ändå en jämförelse. • Interventionsstudien omfattar 5 orter, ca 250 klienter, har registeruppföljning och aktdata Institutet för klinisk psykologi i Umeå

11. Genomsnittlig intervjuarskattning för missbruksklienter och jämförelsegrupp Institutet för klinisk psykologi i Umeå

12. Genomsnittlig intervjuarskattning för missbruksklienter och jämförelsegrupp Institutet för klinisk psykologi i Umeå

13. Intervjuarskattning för män och kvinnor Institutet för klinisk psykologi i Umeå

14. Intervjuarskattning för tre lika stora åldersgrupper Institutet för klinisk psykologi i Umeå

15. Interaktiv normdatabas • En rapport är statisk och lyfter fram vissa grupper eller svarar på vissa frågor. • En klinisk databas innehåller mycket mer möjligheter och borde kunna användas för mer specifika och generella behov. • Användarna vill gärna ha en analys av sin egen enhet. • Vi gjorde en webbaserad interaktiv databas där användarna kan ta fram sina data och jämförelser Institutet för klinisk psykologi i Umeå

16. Projekt 3: Uppdrag från missbruksutredningen (Gerard Larsson) 2008-2010 • Uppdrag: Ge en bild av missbrukare i Sverige genom att bearbeta databasen ytterligare? T.ex. • Andel med tungt missbruk och svår psykisk störning (dubbeldiagnos). Blandmissbruk? • Vilken behandling ges? Hur ofta? Till vem? • Hur går det för klienterna? Finns några behandlingseffekter? Institutet för klinisk psykologi i Umeå

17. Kan man skapa nya definitioner och undergrupper endast utifrån givna data? • Tungt narkotikamissbruk. • Tungt alkoholmissbruk. • Allvarlig psykisk störning - dubbeldiagnos. • Profilgrupper av missbrukare - klusteranalys.

18. Tungt narkotikamissbruk • Tungt narkotikamissbruk = ”allt missbruk av narkotika, där injektion förekommit samt allt övrigt dagligt eller så gott som dagligt missbruk av narkotika” (CAN, rapport 115). • Alla droger injiceras inte. • Indikation/definition: bruk av något av de 11 preparat som frågas efter i ASI alla eller nästan alla av de senaste 30 dagarna med cut-off satt till > 25 dagar. • Indikation på tungt narkotikamissbruk har 17% (n=2291) av klienterna.

19. Narkotikamissbruk i ASI

20. Tungt alkoholmissbruk • Tungt alkoholmissbruk = ??? • Indikation: högalkoholkonsumtion till berusning >14 dagar de senaste 30 dagarna, dvs nästan varannan dag per vecka. • Indikation på tungt alkoholmissbruk har 13% (N=1741) av klienterna. • Det finns också en liten grupp (2%) som har både tungt narkotika- och tungt alkoholmissbruk. Den vanligaste kombinationen är tungt alkoholmissbruk tillsammans med tungt missbruk av dämpande preparat eller med cannabis.

21. Intervjuarskattningar för klienter med tungt missbruk jämfört med klienter utan tungt missbruk

22. Svår psykisk störning • Indikation på svår psykisk störning?? • Kan ASI användas för screening av svår psykisk störning hos missbrukare? • Kan göras genom jämförelse av t.ex. problemnivå mellan grupper som har/inte har den aktuella diagnosen. Kanske finns någon variabel i ASI som differentierar bra. • Sensitivitet = andel korrekt identifierade klienter med allvarlig psykisk störning (sannolika DSM-diagnoser). • Specificitet = andel korrekt identifierade klienter utan allvarlig psykisk störning. • Problemet är att avgöra hur många ”fel” man ska acceptera och vilken sorts fel som är ”värst”.

23. ROC-analys (Receiver Operating Characteristics) • Cacciola et al 2008. 672 öppenvårdsmissbrukare diagnosticerades med SCID, 45% hade en diagnos och 55% hade inte en DSM-diagnos. ASI-intervjuarskattningar fanns också för alla. Cut-off = 3 gav en sensitivitet på .81 och en specificitet på .53. • Öjehagen studerade en grupp (N=358) med känd svår psykiatrisk störning och missbruk. Vi la in den i databasen och jämförde hennes ASI med våra.

24. Intervjuarskattning: ASI-net mot Öjehagens 358 kända missbrukare med svår psykisk störning

26. Resultat av ”ROC” • Cut-off =>5 ger sensitivitet =.87 och (1-specificitet) =.41. Specificitet = .59. • Blir det för många ”falska positiva” diagnoser bland de 41%? Vi tog bort de som aldrig haft psykiatrikontakt (13%) = falska positiva. • Indikation på svår psykisk störning har då 28% av klienterna.

27. Intervjuarskattningar för klienter med allvarlig psykisk störning och övriga klienter

28. Profilgrupper i grundintervjun • Kan man identifiera homogena undergrupper av missbrukare från ingångsdata? • Klusteranalys av intervjuarskattningar för alla 7 problemområdena. • Inte längre ett område i taget utan alla 7 områdena tillsammans.

29. Resultat av klusteranalysen

30. Problemprofiler • 1. Narkotikaprofilen: yngre, män, tungt narkotikamissbruk, relativt ofta allvarliga psykiska störningar men även en relativt stor grupp som inte har psykiska störningar, och de uppger narkotika som dominerande drog. • 2. Profilen Avgränsade alkoholproblem: äldre, män, har inte tungt narkotikamissbruk men kan ha tungt alkoholmissbruk, har sällan allvarlig psykisk störning, och uppger att de har alkohol som dominerande drog dvs relativt avgränsade alkoholproblem. Rena alkoholister? • 3. Profilen Alkohol och psykiska problem: äldre, kvinnor, både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk är relativt vanligt och en mycket stor andel i gruppen har allvarlig psykisk störning och alkohol uppges som dominerande drog, dvs en grupp som har mer omfattande problem med såväl alkohol som psykisk hälsa, familj etc. • Profil 2 och 3 kommer inte fram med ett område i taget utan bara med mönsteranalys.

31. Förändring - uppföljning • Drygt 20% av klienterna följs upp. • En liten andel följs upp flera gånger • De som följs upp är något mer problemtyngda • Genomsnittlig tid till första uppföljning är ca ett år. Institutet för klinisk psykologi i Umeå

32. UppföljningSkillnader mellan G och U = Förändring • Vilka problem måste man tänka på när man jämför G och U? Statistisk eller klinisk signifikans? Statistiska artefakter och generella hot mot orsakstolkningar • Vilka statistiska metoder är lämpliga för att mäta förändring? Medelvärdesskillnader, reliabel förändring, problemfria, ES …. • Vilka variabler i ASI är lämpliga för att mäta förändring? Intervjuarskattningar, compositescores, klientskattningar… • Vilka tidsintervall och intervjuer ska användas? Vi har valt första G och första U för varje klient Institutet för klinisk psykologi i Umeå

33. Skillnad i intervjuarskattning mellan grundintervju och uppföljningsintervju Institutet för klinisk psykologi i Umeå

34. Klinisk signifikans bygger på beräkning av RCI (Reliable Change Index) SD = standardavvikelsen i samplet SE = standardavvikelsen för en individs värde rxx = reliabiliteten Exempel: Intervjuarskattning SD=2; rxx=0.85 SE = 0,8 Bestäm konfidensintervall: vanligen 5% ger ett konfidensintervall på +- 1,96 * SE. Ex. RCI för intervjuarskattning med 95 % säkerhetsnivå (1,96*0,8= 1,6) Enkel tumregel blir att det sanna värdet ligger inom 2 skalsteg från det observerade med 95% säkerhet. Eller: En förändring på mer än 1 (minst 2) skalsteg på intervjuarskattningen krävs för att förändringen ska vara reliabel för en enskild klient Institutet för klinisk psykologi i Umeå

35. Andel reliabelt förbättrade bland alla uppfölja Institutet för klinisk psykologi i Umeå

36. Andel reliabelt förbättrade i grupper med tyngre problem jämfört med alla Klienterna förbättras mest där de har sina problem! Institutet för klinisk psykologi i Umeå

37. Projekt 4: Lokal uppföljning2010- • De bearbetningar och analyser som gjorts kan också användas för att spegla varje enhet mot alla andra eller ett urval av andra. • Malmö stad har gett ut en sådan rapport • En webbvariant håller på att utvecklas. Varje enhet kan så få sina egna data analyserade och en verksamhetsbaserad rapport utskriven Institutet för klinisk psykologi i Umeå

38. Bakgrundsuppgifter i Malmö och Institutet för klinisk psykologi i Umeå

39. Intervjuarskattningar i Malmö och hela ASI-databasen Institutet för klinisk psykologi i Umeå

40. Tungt missbruk och svår psykisk störning i Malmö och ASI-databasen Institutet för klinisk psykologi i Umeå

41. Andel av klienterna med problemprofilen Narkotika som uppvisar en reliabel förbättring (minst 2 skalsteg på intervjuarskattningen) i Malmö och övriga ASI-net Institutet för klinisk psykologi i Umeå

42. Projektrapporter ASIhttp://www.armelius-dynalis.com/webb/ikp • Armelius, B-Å., Nyström, S., Engström, C. & Brännström, J. (2009). Referensmaterial för bättre användning av ASI-intervjun: Slutrapport. Artikelnr 2009-10-120, IMS, Socialstyrelsen. • Armelius, B-Å.& Armelius, K. (2009). En naturalistisk studie av 14000 svenska missbruksklienter baserad på AddictionSeverity Index, ASI. Preliminärt manus till missbruksutredningen (S 2008:04). Finns också som korrektur för forskningsbilaga inför publicering av utredningen kring årsskiftet 2010/2011. • Armelius, B-Å.& Armelius, K. (2010). Vad säger ASI om missbrukare i Malmö? Kartläggning och analys av förändringar under ett år avseende de 784 missbruksklienter i Malmö som intervjuats med ASI-metoden fram till november 2008. Juni 2010, Stadskontoret, Malmö stad. • Armelius, K. och Armelius, B-Å. (2010). Våldsutsatthet och misshandel hos missbrukande kvinnor – resultat från ASI-intervjuer med 4290 kvinnor: En rapport till Socialstyrelsens utredning om våldsutsatta kvinnor med missbruk. Institutet för Klinisk Psykologi i Umeå AB • Armelius, B-Å. & Armelius K. (2010). Kartläggning av missbrukare som fått pengar från prostitution. Ena analys baserad på 14000 ASI-intervjuer fram till oktober 2008.: En rapport till Socialstyrelsens utredning om våldsutsatta kvinnor med missbruk. Institutet för Klinisk Psykologi i Umeå AB. Institutet för klinisk psykologi i Umeå