DIFFICILI EQUILIBRI - DISTURBI ALIMENTARI E OBESITA’ L’ESPERIENZA IN UNA STRUTTURA RESIDENZIALE Roma 25 giugno 2010 PALA

1. DIFFICILI EQUILIBRI - DISTURBI ALIMENTARI E OBESITA’ L’ESPERIENZA IN UNA STRUTTURA RESIDENZIALE Roma 25 giugno 2010 PALAZZO DEI CONGRESSI EUR

2. Italian Hospital Group Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare e dell’ Obesità “Villa Pia” “VILLA PIA”il razionale delle nostre scelte Dott.ssa Lorella Limoncelli, Psicologa, Psicoterapeuta Responsabile Direzione Organizzativa “Villa Pia”

4. l’utenza è costituita da persone di: genere: maschile e femminile età: adolescenti e adulti disturbi del comportamento alimentare nello spettro di tutti i pesi corporei Villa Pia accoglie 40 ospiti Residenza : 20 posti Centro diurno : 20 posti Durata media dei progetti : 3 mesi Trattamenti intensivi psicologici e nutrizionali integrati per una presa in carico temporanea e specializzata in un contesto di vita alternativo all’abituale Modello psicodinamico integrato di riabilitazione tendenza a privilegiare la relazione che si stabilisce tra paziente e operatore

5. Includere al Centro pazienti con disturbi alimentari nello spettro di tutti i pesi corporei significa aver concepito un’unica struttura per accogliere pazienti con disturbi diversi. Convivono, pertanto, sotto lo stesso tetto, condividendo alcuni spazi e alcune attività (le stanze, i pasti, le assemblee settimanali di comunità, alcuni laboratori espressivi) soggetti con problematiche diverse ma che necessitano dell’intervento integrato di una stessa équipe multidisciplinare.

6. approccio multidisciplinare integrato

7. perché?

8. un lavoro unico, perché – 1) “ da oltre 20 anni si ritiene che il metodo di cura di questi disturbi sia un approccio multidimensionale, multidisciplinare e multiprofessionale che tenga conto di aspetti diversi e metta in campo la collaborazione coerente di specialisti diversi ” M. Cuzzolaro Anoressie e bulimie; Il Mulino Ed. 2004 sia l’Obesità che i DA, sono manifestazioni di un disagio psicologico che trova nel corpo il suo specifico e doloroso campo di battaglia

9. un lavoro unico, perché – 2) Un centro unico permette di le competenze del team condividere tutti gli aspetti clinici medici e psicologici monitorare integrare gli interventi

10. un lavoro unico, perché – 3) Interventi integrati evitano prevengono contengono rischi di fenomeni iatrogeni che possono complicare il percorso clinico e la prognosi, sostenendo involontariamente la cronicità di tali quadri

11. un lavoro unico, perché – 4) Per tutte queste patologie nessuna cura è efficace se non implica un cambiamento profondo Cure inadeguate dell’obesità sono corresponsabili dell’insorgenza di un DA

12. Interventi multidisciplinari integrati possono evitare il fenomeno del pellegrinaggio del paziente da un servizio all’altro che esprime anche la difficoltà del paziente di organizzare in modo critico e sostenuto il suo percorso di cura

13. A tutte queste considerazioni se ne aggiunge peraltro una di ordine più squisitamente teorica, riferita alla necessità di fare una diagnosi che tenga conto della struttura di personalità del paziente preso in carico. Come sostiene Recalcati [1]: “una diagnosi dal punto di vista psicodinamico deve infatti implicare la possibilità di ricondurre la dimensione dei fenomeni sintomatici, delle forme fenomeniche dei sintomi, alla loro struttura di fondo. La diagnosi, cioè, riporta la dimensione del fenomeno a quella della struttura.” [1] Recalcati M. L’ultima cena, Bruno Maondadori, Milano, 1997, pp.192-193

14. E come afferma Bonamini [2]: “l’anoressia e la bulimia, come anche l’obesità, non indicano la struttura del soggetto ma una sua «espressione fenomenologica». […] obesità, anoressia e bulimia nella loro evidenza nascondono l’aspetto differenziale della struttura”. [2] Bonamini S. “Sull’obesità”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, F. Angeli, Milano, 2000.

15. La scelta di un unico Centro per tutti è indotto, inoltre, dall’esistenza di somiglianze negli aspetti fenomenologici e psicodinamici all’interno di gruppi di pazienti che soffrono di disturbi diversi. Nella nostra pratica clinica, infatti, abbiamo notato che, pazienti che presentano una marcata obesità considerano l’accesso al Centro, in modo fantasmatico, come l’entrata in un luogo protetto all’interno del quale poter seguire in modo disciplinato un regime alimentare controllato, esattamente come pazienti che soffrono del disturbo opposto, che tingono l’ingresso in struttura, se pure inconsapevolmente e ad un livello profondo, di fantasie dello stesso tipo.

16. Più nello specifico tanto per i pazienti che soffrono di obesità che per pazienti anoressiche o bulimiche l’approccio fantasmatico dell’entrata a contesti come “Villa Pia” si ammanta della possibilità di trovare un luogo dove poter applicare al proprio regime alimentare un nuovo possibile rigore: “la comunità viene fantasmatizzata come luogo entro cui potere tenere a bada la pulsione orale e mantenere (nel caso dell’anoressia) o ripristinare (nel caso della bulimia) un’aderenza all’ideale della magrezza corporea. La molla immaginaria della domanda di entrata in comunità è spesso costituita da tale fantasia di dimagramento, e quindi proprio all’opposto che verso una lotta del soggetto contro il proprio sintomo lo spinge ad immaginare la comunità come luogo di un suo rafforzamento” [3]. [3] Cosenza D. “La comunità terapeutica come luogo della cura” in : Colombo L., Cosenza D., Cozzi A., Villa A., (a cura di) “La cura della malattia mentale. Vol.II. Il trattamento, Ed. Bruno Mondadori, Milano, 2002 .

17. Altro elemento comune è rappresentato dalle modalità stesse del consumo dei cibi: la dolorosa e drammatica alternanza di rifiuti ostinati da una parte e di abbuffate sregolate dall’altra, che in ogni caso rappresentano comunque “gesti di totale separazione e di trasgressione alle norme e ai valori della tavola”[4]. [4] Carestia M. “Il trattamento in istituzione dell’anoressia-bulimia”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, Franco Angeli, Milano, 2000, p. 81.

18. In tutti questi pazienti si registra “attraverso la rottura del convivio e le assenze alla mensa familiare, il problema del consumo del cibo con gli altri e la trasformazione del mangiare in un atto solitario e privato” [5]. [5] Carestia M. “Il trattamento in istituzione dell’anoressia-bulimia”, in Galimberti F. (a cura di) “Corpo, gruppo e istituzione”, Franco Angeli, Milano, 2000, p. 81.

19. Per tutte queste persone, a prescindere dal tipo di disturbo presentato, la riabilitazione nutrizionale passa anche attraverso un riavvicinamento alla regolarità e alla convivialità. E’ per questo che ci è sembrato importante immaginare e strutturare, all’interno del nostro Centro, per i pasti, un setting condiviso. E’ così che proprio durante tali attività si è concepita una situazione di grande condivisione di spazio e di tempo, tanto che i pasti avvengono in una sala comune.

20. ÉQUIPE UNICA ÉQUIPE INTEGRATA équipe multidisciplinare 3 Psichiatri (1 Responsabile Clinico) 4 Psicologi (1 Responsabile Organizzativo) 2 Endocrinologi 3 Dietisti 2 Educatori 2 Fisioterapisti 2 Danza-Movimento Terapeuti 1 Coordinatore 7 Infermieri 4 OTA

21. CdA Presidente o Amm. Del. Direttore Generale Direttore Amministrativo Direttore Sanitario CdA Presidente o Amm. Del. Direttore Amministrativo Direttore Sanitario Quale organizzazione? schemi organizzativi diffusi Valori e obiettivi decide il Presidente o l’Amm. Delegato direttore mediatore

22. Amministratore Direttore Area servizi socio-assistenziali e sanitari Area amministrativa Servizi sanitari Servizi educativi Servizio psicologico Nucleo 1 Nucleo 2 Uff. Personale Servizi generali Uff. Ragioneria IP IP OAA Cucina OAA Magazz. Lavand. Il modello funzionale

23. Direzione Generale Segreteria Staff- Qualità e Controllo Direzione sanitaria a matrice Coordinatore Socio – Sanitario e Assistenziale Direttore Amministrativo Psicologo/a Logopedisti Fisioterapisti Area Tecnica Area Tecnica Area Tecnica Area Tecnica Area Servizi Area Servizi Area Servizi Area Servizi Ass. Sociali Gestione R.U. Gestione R.U. Gestione R.U. Gestione R.U. Area contabile Area contabile Area contabile Area contabile Medici Manutenzione Manutenzione Manutenzione Manutenzione agli Ospiti agli Ospiti agli Ospiti agli Ospiti E.P. I.P. Nucleo 1 RdN Ospiti del nucleo O.S.S. Processo 1 Processo 1 Processo 1 Processo 1 Nucleo II RdN I.P. Ospiti del nucleo O.S.S. Obiettivo di Obiettivo di Obiettivo di Obiettivo di Gestione della salute globale della persona EFFICIENZA EFFICIENZA EFFICIENZA EFFICIENZA EFFICIENZA EFFICIENZA Nucleo III RdN I.P. - EPA dei dei PROCESSI PROCESSI PROCESSI PROCESSI Ospiti del nucleo dei dei PROCESSI PROCESSI O.S.S. Processo 2 Processo 2 Processo 2 Processo 2 Nucleo IV RdN I.P. Ospiti del nucleo O.S.S. Processo 3 Processo 3 Processo 3 Processo 3 I.P. Nucleo V RdN Ospiti del nucleo O.S.S. Gestione degli obiettivi generali di salute EFFICIENZA EFFICIENZA EFFICIENZA EFFICIENZA EFFICIENZA EFFICIENZA EFFICACIA EFFICACIA EFFICACIA EFFICACIA RISULTATO RISULTATO RISULTATO RISULTATO Ricerca di Ricerca di nei singoli uffici nei singoli uffici EFFICACIA EFFICACIA RISULTATO RISULTATO Ricerca di Ricerca di nei singoli uffici nei singoli uffici Azione su funzioni critiche della persona ECONOMICITÀ ECONOMICITÀ ECONOMICITÀ ECONOMICITÀ ECONOMICITÀ ECONOMICITÀ Un modello organizzativo idoneo… il modello

24. Struttura a matrice Direzione Generale Direzione Generale Direzione Generale Direzione Generale Direzione Generale Direzione Generale Coordinatore Coordinatore Coordinatore Coordinatore Coordinatore Coordinatore Socio Socio – – Sanitario e Sanitario e Socio Socio – – Sanitario e Sanitario e Socio Socio – – Sanitario e Sanitario e Terapista occ. Psicologo/a Psicologo/a Fisioterapisti Fisioterapisti Logopedisti Logopedisti Centralità Assistenziale Assistenziale Assistenziale Assistenziale Assistenziale Assistenziale Medici Medici E.P. E.P. dell’utente Nucleo 1 Nucleo 1 I.P. I.P. Ospiti del nucleo Ospiti del nucleo CdN O.T.A. salute salute Nucleo II Nucleo II I.P. I.P. Ospiti del nucleo Ospiti del nucleo CdN O.T.A. Nucleo III Nucleo III I.P. I.P. - globale della globale della persona persona Ospiti del nucleo Ospiti del nucleo O.T.A. CdN Gestione della Gestione della Nucleo IV Nucleo IV I.P. I.P. Ospiti del nucleo Ospiti del nucleo O.T.A. CdN I.P. I.P. Nucleo V Nucleo V Ospiti del nucleo Ospiti del nucleo O.T.A. CdN Gestione degli Gestione degli Gestione degli Gestione degli obiettivi generali obiettivi generali obiettivi generali obiettivi generali Azione su funzioni Azione su funzioni di salute di salute di salute di salute critiche della persona critiche della persona

25. Struttura a matrice Direzione Generale Direzione Generale Direzione Generale Direzione Generale Direzione Generale Direzione Generale Coordinatore Coordinatore Coordinatore Coordinatore Coordinatore Coordinatore Socio Socio – – Sanitario e Sanitario e Socio Socio – – Sanitario e Sanitario e Socio Socio – – Sanitario e Sanitario e Terapista occ. Psicologo/a Psicologo/a Fisioterapisti Fisioterapisti Logopedisti Logopedisti Lavoro Assistenziale Assistenziale Assistenziale Assistenziale Assistenziale Assistenziale Medici Medici E.P. E.P. d’équipe Nucleo 1 Nucleo 1 I.P. I.P. Ospiti del nucleo Ospiti del nucleo CdN O.T.A. salute salute Nucleo II Nucleo II I.P. I.P. Ospiti del nucleo Ospiti del nucleo CdN O.T.A. Nucleo III Nucleo III I.P. I.P. - globale della globale della persona persona Ospiti del nucleo Ospiti del nucleo O.T.A. CdN Gestione della Gestione della Nucleo IV Nucleo IV I.P. I.P. Ospiti del nucleo Ospiti del nucleo O.T.A. CdN I.P. I.P. Nucleo V Nucleo V Ospiti del nucleo Ospiti del nucleo O.T.A. CdN Gestione degli Gestione degli Gestione degli Gestione degli obiettivi generali obiettivi generali obiettivi generali obiettivi generali Azione su funzioni Azione su funzioni di salute di salute di salute di salute critiche della persona critiche della persona

26. Il modello organizzativo adottato da IHG, colloca le diverse figure professionali ed i ruoli che esse rivestono, in una struttura a matrice, nella quale l’obiettivo ultimo da perseguire è la salute globale dell’utente attraverso l’apporto organico ed integrato delle diverse figure professionali specialistiche che intervengono sugli aspetti di salute specifici.

27. Per fare questo servono metodi e strumenti idonei… 1) riunioni di équipe periodiche e sistematiche • chiari e condivisi gli obiettivi di lavoro • integrazione dei vari professionisti • pari autorevolezza professionale e quindi riconosciuti e valorizzati i diversi ruoli e le competenze specifiche; • i componenti si esprimono liberamente e vengono ascoltati con attenzione; • gli apporti delle diverse professionalità conducono alla definizione/verifica del progetto; • la costruzione dei progetti e la loro verifica coinvolge tutti i partecipanti; • i contributi individuali e le conclusioni tratte si traducono in indirizzi operativi (processo decisionale).

28. Gruppo Una pluralità in interazione Gruppo di lavoro • Una pluralità in integrazione

29. Per fare questo servono metodi e strumenti idonei… 2) Il progetto • Lavorare insieme non può solo voler dire parlare e trascrivere un programma di assistenza o riabilitativo relativo ad un caso… • L’attuazione quotidiana del progetto rappresenta l’aspetto più operativo del lavoro d’équipe dove ciascuno mette veramente in pratica il proprio ruolo e la propria competenza, attraverso: • L’attuazione delle decisioni prese durante la riunione, secondo le strategie individuate; • La condivisione continua della metodologia di approccio con l’utente, cambiando le soluzioni dopo tentativi vani; • La misura dei risultati ottenuti senza accontentarsi delle sensazioni. • … Non è sufficiente ritrovarsi e scrivere per essere équipe!

30. Sia in regime di degenza, sia in regime di diurno, l’attività assistenziale socio-sanitaria è focalizzata sul risultato finale di “salute e benessere” dell’ospite/paziente: pertanto essa è organizzata per progetto, attuando programmi di attività che partono dalla conoscenza delle diverse tipologie di pazienti secondo le modalità operative tipiche dell’organizzazione per progetto e lavoro in équipe. L’attività assistenziale socio-sanitaria è quindi organizzata in una prima fase di Valutazione e Programmazione, consistente in una Valutazione Multi Dimensionale (VMD) e nella definizione del Progetto Assistenziale Individuale (PAI) ed in una seconda di Esecuzione e Verifica, consistente nell’attuazione del PAI, nel controllo e nella verifica dei risultati intermedi e finali con il relativo aggiornamento del Progetto.

31. Obiettivo principale di tale progetto non è tout court la perdita/assunzione di peso. Infatti, gran parte del lavoro ha come obiettivo quello di stimolare il soggetto ad una riflessione su di sé che non si concentra anzitutto ed essenzialmente sul sintomo. 1) Aiutare le persone a sviluppare un comportamento alimentare compatibile con una sufficiente salute fisica. 2)Favorire lo sviluppo della capacità di stare con gli altri. 3) Favorire lo sviluppo delle capacità di autogestione ed autonomia riacquisendo o mantenendo abilità e competenze psicologiche e relazionali ridotte o compromesse dal disagio reinserendosi velocemente nel proprio contesto sociale di appartenenza. 4)Sollecitare l’esplorazioni degli aspetti psichici del disturbo. 5) Promuovere lo sviluppo e il mantenimento di un progetto di cura a lungo termine.

32. PAICome dovrebbe funzionare Colloqui dietista Colloqui gruppo Valutazione Multidimensionale Colloqui individ Profilo tempi Attività fisica Danza terapia Obiettivi Life Style • P.A.I. • Procedure • Obiettivi e strategie personalizzate • Chi, fa che cosa, quando Piani di lavoro Sig.ra Giovanna Procedure Protocolli

36. Per fare questo servono metodi e strumenti idonei… 3) Per rendere operativo il progetto occorre: • Modulistica chiara e comprensibile a tutti; • Possibilità di recuperare le informazioni in modo veloce; • Informare il personale che non era presente alla riunione di équipe (passaggio delle consegne); • Definire i referenti delle diverse attività da svolgere • Adottare strumenti di monitoraggio che devono essere usati e consultati da tutti

37. Per fare questo presso l’Italian Hospital Group • sistema informatizzato: Atl@nte Un sistema informatizzato permette di memorizzare e recuperare con velocità tutte le informazioni inserite, verificare i risultati, avere il controllo dell’attività erogata.

38. La struttura a matrice Il lavoro di équipe, Lavoro per progetti, Il PAI… Tutti strumenti e strategie utili per riuscire a guardare l’utente nella sua globalità e per rispondere in maniera adeguata ai suoi bisogni, che devono essere l’elemento ispiratore del nostro lavoro.

39. Grazie per l’attenzione e buon lavoro!