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La cirugía como segunda línea de tratamiento en el cancer de cuello uterino

Simposium CÁNCER DE CUELLO UTERINO. Jornadas Tocoginecológicas de SOGIU 6 de Setiembre de 2014. La cirugía como segunda línea de tratamiento en el cancer de cuello uterino. Dr. Diego Greif Asistente Clínica Ginecotocológica A. Indice. Indice. CHPR 2010. 2010. 2010. 68%.

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La cirugía como segunda línea de tratamiento en el cancer de cuello uterino

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Presentation Transcript

  1. Simposium CÁNCER DE CUELLO UTERINO JornadasTocoginecológicas de SOGIU 6 de Setiembre de 2014 La cirugíacomosegundalínea de tratamiento en el cancer de cuellouterino Dr. Diego Greif Asistente Clínica Ginecotocológica A

  2. Indice

  3. Indice

  4. CHPR 2010

  5. 2010

  6. 2010 68%

  7. 2010 ESTADÍOS POR RANGO ETAREO

  8. Indice

  9. Incidencia • 30% de laspacientespresentaráunarecidiva • Edad media 40 – 45 años • Factores de riesgo • Estadio clínico • Tamaño tumoral • Histología (adenocarcinoma, neuroendocrino) • Tratamiento inicial • Ganglios positivos • Invasión vasculolinfática Bodurka-Bevers D, Morris M, EifelPJ, Levenback C, BeversMW, Lucas KR, et al. Posttherapysurveillance of womenwith cervical cancer: an outcomesanalysis. GynecolOncol 2000;78(2):187-93.

  10. Más de 75% de las recidivas ocurren en los primeros 2 años independientemente del tratamiento inicial Marchiolé P, Buénerd A, Benchaib M, Nezhat K, Dargent D, Mathevet P. Clinical significance of lympho vascular spaceinvolvement and lymphnodemicrometastases in early-stage cervical cancer: a retrospective case-control surgicopathological study. GynecolOncol 2005;97(3):727e32

  11. Localización • Histerectomía radical 60 – 70% cúpula vaginal o parametrios • RT 43% parametrios 27% cuello, cuerpouterinoo cúpula 6% 2/3 inf de vagina • Metástasis a distancia Raras a nivel ganglionar (adenopatías supraclaviculares) o en órganos distantes (metástasis pulmonares u óseas) Depende del tratamientoinicial M. Peiretti et al. Management of recurrent cervical cancer: A review of the literature. Surgical Oncology 21 (2012) e59ee66

  12. Sobrevida recidivapost Cirugía Radical Recidiva: 10% a 20% de las pacientes después de la cirugía radical primaria

  13. Sobrevidarecidiva post RT Localización Tiempotranscurrido

  14. Overall survival from the date of central recurrence for 63 patients whose recurrences were diagnosed ≥3 years after completion of treatment and 182 patients whose recurrences were diagnosed <3 years after completion of treatment (P , 0.0001).

  15. Indice

  16. SEGUIMIENTO Objetivo • Determinar la respuestainmediata a los tratamientosutilizados • Identificar y tratarlascomplicaciones y secuelas de los mismos • Detectar recurrencias cuando aún son susceptibles de tratamientos potencialmente curativos

  17. Pacientesasintomáticas El seguimiento de las pacientes después del tratamiento primario se recomienda de forma unánime, aunque no existen datos firmes respecto a su efectividad. No existenprotocolos de seguimientouniversalmenteaceptados, ni en cuento a la peridicidad de lasvisitasni en cuanto a laspruebascomplementariasrecomedadas. Protocolos de seguimiento para pacientes con cáncer de cuello uterino después del tratamiento primario (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews2013 Issue 11. Art. No.: CD008767. DOI: 10.1002/14651858.CD008767

  18. Pacientes asintomáticas No existe evidencia que el seguimiento rutinario sea efectivo en la detección de la enfermedad recurrente precoz No se ha demostrado que la detección de recidivas en etapa asintomática represente un beneficio en la supervivencia, dados que las opciones terapéuticas son limitadas Protocolos de seguimiento para pacientes con cáncer de cuello uterino después del tratamiento primario (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews2013Issue 11. Art. No.: CD008767. DOI: 10.1002/14651858.CD008767

  19. La utilizaciónsistemática de Pruebas de imagen o Marcadorestumorales en pacientesasintomáticas no ha demostradobeneficio en supervivencia Entre 88 y 99% de las recidivas ocurren antes de los 5 años del tratamiento inicial, por lo que no tiene sentido prolongar las visitas más allá de dicho período

  20. Pacientes asintomáticas Objetivo: • Tranquilidad al paciente que se encuentra libre de enfermedad • Disminuye los niveles de ansdiedad • Síntomas de consulta precoz

  21. 10 años a partir de la finalización del tratamiento. Trimestralmente durante los dos primeros años Semestralmente hasta el quinto año Luego anual Seguimiento CHPR

  22. Pacientes sintomáticas 65 -77% con recidivapresentansíntomas o signos • Hemorragia • Leucorrea • Dolor pelviano • Linfedema • Sintomasgenerales pérdida de peso linfedema de MMII dolor • elementosde mal pronóstico de enfermedadirresecable

  23. Exploracionescomplementarias Citología de cúpula vaginal • Realizada al pocotiempo de la RTdebeinterpretarse con cautela (dificilinterpretar) 3 mesesposRT • Siemprerequiereconfirmaciónhistológica • Poco valor para la identificarrecaidas • Mayor valor en pacientes post Q sin RT

  24. Pacientes asintomáticas La citología no aporta mayor información que la exploración clínica, por lo que debería hacerse en forma anual • Lo mas importantees la anamnesis y el exámenfísico CHPR no esta pautado se pide como complemento de un examen clínico que genere dudas. Protocolos de seguimiento para pacientes con cáncer de cuello uterino después del tratamiento primario (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of SystematicReviews2013 Issue 11. Art. No.: CD008767. DOI: 10.1002/14651858.CD008767

  25. Técnicas de imagen RNMvsTAC • Mejorresolucion a nivel de la pelvis • Permitediferenciarmejor la fibrosis rádica del tejidotumoral .

  26. RNMestudio imagenológico de elección para el seguimiento en Ca Cuello post RTaunque antes de los 6 meses no sería adecuado para diferenciar la persistencia lesional de la fibrosis post rádica.

  27. Objetivo: evaluar el PET para la re estadificacióndel cáncer de cuello en el diagnóstico de recurrencia. 40 pacientes se realizaron un PET, asociado con un TC y/o una RMN. En 22 pacientes (55%) se modificó el tratamiento debido a lo observado en el PET-TC. Conclusión: El PET era significativamente superior al TC/RMN (sensibilidad = 92% vs 60%; p<0.0001) en identificar lesiones metastáticas.

  28. Técnicas de imagen PET • El PET ha demostrado efectividad en diferenciación fibrosis – persistencia a partir de las 8-10 semanas post rt por lo que resulta de utilidad frente a dudas diagnósticas. • Lesiones de difícil interpretación • Papel en la selección de pacientes para cirugía como segunda línea de tto ( post RT)

  29. PET • PET cuerpo entero deben realizarse a todas las pacientes que presenten enfermedad recurrente o persistente demostrado en la RM o la TAC y se está considerando la terapia de rescate

  30. MarcadoresTumorales SCC ( scamous cell carcinoma antigen) • No órganoespecífico • Se eleva en 28 -88% Cáncer de cuello (se asocia con elementos de mal pronostico) • Se correlaciona con la respuesta al tratamiento. Rol principal en el seguimiento. • Su elevaciónpuedepreceder el dg de recidiva entre 2 y 8 meses • No aceptadouniversalmente

  31. OtrosMarcadoresTumorales CYFRA 21-1 Se expresa frente a necrosis tisular como células proliferantes en fase S y G2 Se eleva en 40 -60% de los cáncer de cuello Menos sensible que SCC en deteccion de recidiva, sin embargo sería más específico Ca125 se eleva en 71 % (adenocarcinoma) CEA 36% VEGF ( vascular endothelialgrowth factor) en investigación

  32. NACB: PracticeGuidelines And RecommendationsFor Use Of Tumor Markers In TheClinic Cervical Cancer (Section 3J) NationalAcademy of ClinicalBiochemistryGuidelinesforthe Use of Tumor Markers in Cervical Cancer .Katja N. Gaarenstroom.*, Johannes M.G. Bonfrer.Department of Gynecology, Leiden University Medical Center, PO Box 9600, 2300 RC Leiden, TheNetherlands; Department of ClinicalChemistry, NetherlandsCancer Institute, Plesmanlaan 121, 1066 CX Amsterdam, TheNetherlands

  33. No hay un marcador validado actualmente disponible para el manejo de los pacientes con cáncer de cuello uterino.

  34. Indice

  35. Tratamiento de las recidivas • Localización • Extensión • Tratamientosprevios • Intervalolibre de enfermedad • Estado general del paciente • Deseos del paciente • Sobrevida de la enfermedad • Síntomas. SufrimientoFísico y psicológico • TratamientoCurativo/ paliativo • Recursostécnicosdisponibles • Experiencia del equipotratante Factores a tener en cuenta

  36. Manejo terapeútico de la enfermedad recurrente ypersistente Persistencia Persistencia tumoral total o parcial que se encontraba previo al inicio del tratamiento Desarrollo de un nuevo tumor durante el período de 6 meses de finalizar un tratamiento curativo Recurrencia La aparición de un nuevo tumor luego de 6 meses de finalizar un tratamiento curativo

  37. Opciones terapéuticas Fracaso primera línea terapéutica • Cirugía (de rescate) • RT • Quimioterapia • Tratamiento paliativo

  38. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO CHPR Tratamiento radiante (dosis radicales) 4 s Evaluación clínica Sin lesión remanente Con lesión remanente franca o probable 8s RM±PET Control clínico Compromiso pm u otras localizac. LesionCentropelviana Normal Patológico Control clínico (RM) a 6M Valorar Exenteración quimioterapia Rescate Qx

  39. Cirugía post radioterapia Si el tratamiento inicial ha sido radioterapia, la elección terapéutica es el rescate quirúrgico. Las condiciones para plantear un rescate quirúrgico deben ser cuidadosamente evaluadas por un equipo multidisciplinario. Eifel PJ, BerekJS, MA. M. Treatment of locally recurrent carcinoma of the cervix. In: DeVita VT HS, Rosenberg SA, ed. Cancer. Principles and practice of oncology. 7th ed: Lippincott Williams & Williams; 2005:1317-1318.

  40. La cirugía radical ofrece la única posibilidad de sobrevida libre de enfermedad en caso de recurrencia o persistencia, después del tratamiento primario con radioterapia. La exenteración pélvica es la intervención más empleada para el tratamiento de recurrencias centrales. Tratamiento de elección. 20% de los casos el tumor es pequeño y limitado al cuello uterino, por lo tanto pueden ser candidatas a cirugía, sin sacrificar la vejiga o el recto

  41. ExcenteraciónPélvica • Casos seleccionados de cáncer de cuello uterino pélvico recurrente • Mortalidadperioperatoria 5 -10 % • La morbilidad global después del procedimiento es casi el 70% • Tasa de supervivencia a los 5 años (20 y 73%) Pelvis after a total infralevatorexenteration with partial vulvectomy. Maggioni A, Roviglione G, Landoni F, Zanagnolo V, Peiretti M, Colombo N, et al. Pelvicexenteration: ten-yearexperience at theEuropeanInstitute of Oncology in Milan. GynecolOncol 2009;114(1):64e8.

  42. PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO CHPR Tratamiento radiante (dosis radicales) 4 s Evaluación clínica Sin lesión remanente Con lesión remanente franca o probable 8s RM±PET Control clínico Compromiso pm u otras localizac. LesionCentropelviana Normal Patológico Control clínico (RM) a 6M Valorar Exenteración quimioterapia Rescate Qx

  43. 50 pacientes histerectomía radical transabdominal 18 persistencia de la enfermedad 32 recurrencia después de la radioterapia PGR

  44. <2cm >2cm (P <0,01)

  45. 41 pacientes tratados mediante histerectomía radical para la persistencia o recurrencia de cáncer de cuello uterino después de la radioterapia. Tasa de supervivencia a 5 años 60 % Complicaciónmásfrecuentefístulavesico vaginal

  46. 30 pacientes con cáncer cervicouterino recurrente o persistente post radioterapia

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