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Pathologies en pédo-psychiatrie






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Pathologies en pédo-psychiatrie. Romain Dugravier CHU Bichat-Claude Bernard Service du Pr Guedeney. La première consultation. Origine de la consultation: - Ecole 50-60 % - Pédiatre, médecin généraliste - Parents, adolescents - PMI, services sociaux, JDE Déroulement de la consultation.
Pathologies en pédo-psychiatrie

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Pathologies en pédo-psychiatrie

Romain Dugravier

CHU Bichat-Claude Bernard

Service du Pr Guedeney

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La première consultation

  • Origine de la consultation:

  • - Ecole 50-60 %

  • - Pédiatre, médecin généraliste

  • - Parents, adolescents

  • - PMI, services sociaux, JDE

  • Déroulement de la consultation

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La consultation en pedo-psychiatrie

  • Le secteur

  • Population de 200 000 hab.

  • Equipe pluri-disciplinaire

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Le développement normal

  • 0-3 ans: période majeure du développement

  • Interaction génome – environnement

  • Rôle majeur des interactions parents-enfant

  • Perception, motricité, cognition, communication, échange affectif, attachement, psychisme: tous interdépendants

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Les grands repères

  • Sourire social à 2-3 mois

  • Focalisation de l ’attachement à 6-7 mois: préférence vis à vis de la mère et crainte de l ’étranger

  • Apparition du langage: 18 mois- 2 ans

  • Le Je à 3 ans, et le début de la propreté

  • L ’entrée dans le social, le langage: prêts pour la maternelle

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Dépistage des troubles

  • 0 à 3 ans

    • pathologies autistiques

    • Retards mentaux sévères

  • 3 à 6 ans

    • Carence, maltraitance, situation sociale

  • Au-delà de 6 ans

    • Troubles du langage

    • Troubles du comportement

    • Inhibition, troubles anxieux, dépression

    • Difficultés spécifiques d’apprentissage

    • Difficultés motrices

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Scolarisation de l’enfant

  • 70 % des enfants consultent pour un motif scolaire. L’école est facultative de 2 à 6 ans et obligatoire jusqu’à 16 ans

  • Troubles en cause dans l’échec scolaire:

    • Comportement (43-50%)

    • Moteurs (20%)

    • Langage (17,5%)

    • Intellectuels (9%)

    • Sociaux (5%)

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Autisme

  • 1/500 ou 4-7/10 000 ?

  • TED = spectre autistique

  • Triade symptomatique:

    • Troubles de la socialisation

    • Troubles de la communication

    • Modes répétitifs de comportement

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Autisme

  • Diagnostic vers 3-4 ans, bien trop tardif

  • Diagnostic précoce = intervention précoce

  • Où dépister?

  • PMI

  • Médecin généraliste

  • Pédiatre

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Repères pour le dépistage

  • Pas de gazouillis à 12 mois

  • Pas un seul mot à 16 mois

  • Pas de pointage proto-déclaratif à 18 mois (CHAT)

  • Pas d’attention conjointe, pas de jeux de « faire semblant »

  • Pas de phrases spontanées de 2 mots à 24 mois (non écholaliques)

  • Toute régression brutale

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Quelle attitude?

  • Audiogramme voire PEA

  • Plombémie (surtout si précarité, immigration, PICA)

  • Niveau de développement (histoire clinique) et taille du PC

  • Bilan neuro-pédiatrique (pas systématique): TDM, Xfra, EEG de sommeil, génétique

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Prise en charge

  • Traitement institutionnel

  • Psychomotricité, orthophonie, thérapie

  • TEACH, PECS, Macaton

  • HDJ, intégration scolaire

  • Aide et information des parents

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Retard mental

  • 1 à 1,5 %

  • QI 70-85 (limite) : pauvreté, incohérence, carence, prématurité. Orientation en SEGPA

  • QI 50-70 (léger) : lenteur, agitation, CP. Orientation en IME

  • QI 35-49 (moyen) : pas d’écriture, autonomie. Orientation en CAT

  • QI 20-34 (grave) : pas de langage, dépendants

  • - de 20 (profond) : polyhandicap, institution

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Bilan du Retard Mental (1)

  • Clinique:

  • aspect physique

  • PC

  • Signes neurologiques

  • Niveau de développement

  • Histoire néonatale (SF, anoxie, RCIU, prématurité) et familiale (syndrome alcoolique fœtal)

  • Épisodes convulsifs

  • Mode de contact

  • comportement

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Bilan du Retard Mental (2)

  • Bilan génétique: Xfra, trisomies

  • IRM: agénésie du corps calleux, infections

  • Si dégradation: EEG de sommeil, bilan métabolique

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Dépistage des troubles

  • 0 à 3 ans

  • pathologies autistiques

  • Retards mentaux sévères

  • 3 à 6 ans

  • Carence, maltraitance, situation sociale

  • Au-delà de 6 ans

  • Troubles du langage

  • Troubles du comportement

  • Inhibition, troubles anxieux

  • Difficultés spécifiques d’apprentissage

  • Difficultés motrices

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Troubles du sommeil

  • 17-19 heures /24 pour un nouveau-né, 15 à 3 mois, cycles

  • « Faire ses nuits »: 3-6 mois

  • Troubles précoces du sommeil: alarme

  • Réveils, endormissement, rythmies, durée

  • ORL, apnées, tabac

  • Conditions de vie, relations parent- enfant

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Traitement des troubles du sommeil

  • Rythmes de vie du bébé

  • La cause se cherche dans la journée: le trop, le pas assez

  • Relations parents- enfant: intimité, mort, deuil, dépression, transmission

  • Pas de médicaments!

  • Thérapie parents- enfant

  • Insomnie calme: autisme, carence

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Hyperkinésie et ADHD/TADA

  • Garçons

  • Prématurité, SAF

  • ADHD avec ou sans hyperkinésie

  • Psychomotricité, relaxation, GAS, psychodrame, psychothérapie

  • Aide familiale

  • Ritaline® si gêne ++, 1 ière prescription à l’hôpital, sécurisée, peu d ’inconvénients.

  • ES: Tics, Tds, anxiété, plus que croissance

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Phobie scolaire

  • Le refus scolaire, une manifestation de l’angoisse de séparation.

  • Svt brutal, plusieurs pics (5-7, 10-11, 12-15 ans)

  • Parfois, événement déclenchant

  • Lors du départ en classe, agitation, panique, plaintes somatiques, voire conduites agressives

  • En dehors des moments phobiques, rationalisations

  • Aucun refus du travail scolaire

  • Évolution: 30-50% favorable, 30% quelques difficultés, 20-30% défavorable

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Dépression de l’enfant

  • Souvent après un événement ayant valeur de perte ou de deuil

  • Progressif mais comportement nettement modifié

  • Le plus svt, agitation, irritabilité, colères entrecoupées de moments d’inertie, de repli

  • Perte d’estime de soi, auto-dépréciation, perte d’intérêt; « je suis méchant »

  • Fléchissement scolaire, « paresse », TCA, troubles du sommeil (opposition au coucher…),

  • Idées de mort

  • Persistance, association de symptômes

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Risque suicidaire enfance

  • Rare, mais grave, et violent

  • Suites de deuils, séparations

  • Phobies scolaires

  • Phobies sociales, racket

  • Dépression

  • Hospitalisation

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Psychopathologie à l ’adolescence

  • La crise n ’explique pas tous les troubles

  • Crise : pas de sabotage, de toxicomanie, d’isolement

  • Morosité, variabilité

  • Attention à l ’auto-sabotage: isolement, corps, travail, loisirs

  • Les risques des essais, le danger de vivre

  • Anorexie, schizophrénie, phobies, PMD, toxicomanies: début à l ’adolescence

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Risque suicidaire à l ’adolescence

  • TS de l’ado: fréquent, jamais bénin, risque de récidive

  • Appel: hospitaliser, pour évaluer

  • Filles, plus souvent, mais garçons plus graves

  • Dépression, toxicomanie, trouble mental favorisent mais rarement cause isolée

  • Insécurité, troubles image de soi, relations familiales

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Traitements médicamenteux

  • La Ritaline

  • Les neuroleptiques :

    • QT congénital

    • Tercian

    • NLP atypiques, Risperdal, Zyprexa

  • Les anxiolytiques :

    • Benzodiazépines, CI car effets paradoxaux

    • Atarax

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Les antidépresseurs (1)

  • Les tricycliques : Anafranil

  • Les ISRS : Prozac, Tercian, Seropram…

  • En deuxième intention, formes sévères, résistantes

  • Consommation non corrélée à la prévalence

  • Interdiction sauf Fluoxétine

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Les antidépresseurs (2)

  • Données parcellaires, la plupart des effets négatifs n’ont pas été rapportés dans la littérature internationale

  • Absence de données d’efficacité des ATD versus placebo

  • Absence d’indépendance des investigateurs vis-à-vis des labos

  • Très forte réponse au TTT dans les bras placebo

  • Augmentation du risque de passage à l’acte suicidaire (dans les 10 premiers jours de TTT)


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