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Chirurgie Digestive (hors cancer). PLAN. Généralités Prise en charge des patients Bilan des patients accueil en hospitalisation réglée / en urgence l’intervention chirurgicale soins post-opératoires Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer). Pathologie pariétale. Hernies

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Chirurgie Digestive (hors cancer)

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Presentation Transcript


Chirurgie Digestive(hors cancer)


PLAN

  • Généralités

  • Prise en charge des patients

    • Bilan des patients

    • accueil en hospitalisation réglée / en urgence

    • l’intervention chirurgicale

    • soins post-opératoires

  • Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer)


Pathologie pariétale

Hernies

ombilicale

spiegel

inguinale

crurale

Eventration

Eviscération


Pathologie sus-mésocolique

Estomac/duodénum

RGO

ulcère gastroduodénal

Rate

(trauma)


Pathologie sous-mésocolique

Intestin grêle

occlusion

Colon

occlusion

appendicite

sigmoïdite


Pathologie proctologique

Hémorroïdes

fissure anale

abcès de la marge anale

fistule anale


La chirurgie de l ’obésité

  • Gastric banding

  • gastric bypass

  • diversion duodénale


Pathologie hépatobiliaire

Tumeur bénigne du foie

lithiase biliaire :

colique hépatique

hydrocholécyste

cholécystite

angiocholite

iléus biliaire


Pathologie pancréatique

Pancréatite

tumeur bénigne du pancréas


Polytraumatismetraumatisme abdominal


Les pathologies en chirurgie digestive


Pathologie sus-mésocolique

Estomac/duodénum:

RGO

ulcère

rate:

(trauma)


Reflux Gastro Oesophagien

Physiopathologie :

Sphincter inférieur de l ’œsophage

tonus permanent

relaxation à la déglutition


Reflux Gastro Oesophagien

Clinique :

Pyrosis

régurgitation acide

syndrome postural

Pièges :

douleurs atypiques - éructations

toux chronique

laryngite

douleur pseudo-angineuse


Reflux Gastro Oesophagien

  • Association à une hernie hiatale


Reflux Gastro Oesophagien

Les complications :

oesophagite peptique

ulcère

sténose

hémorragie digestive haute

métaplasie du bas œsophage (Endobrachyoesophage)

cancer du bas œsophage


Reflux Gastro Oesophagien

  • Bilan :

    • rien si clinique typique+<50 ans

    • endoscopie gastroduodénale

      • recherche des complications

  • pHmétrie des 24h

    • reflux acide dans l ’œsophage

  • Transit oesogastroduodénal


  • Reflux Gastro Oesophagien

    • Le traitement :

    • Médical :

      • Inhibiteur de la pompe à proton : Mopral®

      • pansement gastrique : Maalox®

      • antireflux : Gaviscon®

  • Chirurgical: indications

    • RGO avec signes cliniques atypiques

    • EBO

    • récidive à l ’arrêt de traitement


  • Reflux Gastro Oesophagien

    • Principe du traitement chirurgical :

      • réduction de la hernie hiatale


    Reflux Gastro Oesophagien

    • Principe du traitement chirurgical :

      • renforcement du hiatus


    Reflux Gastro Oesophagien

    • Principe du traitement chirurgical :

      • valve anti reflux


    Reflux Gastro Oesophagien

    • Coelioscopie

    • laparotomie


    Reflux Gastro Oesophagien

    • Soins post-opératoires :

    • antalgiques IV

    • Ablation de la SNG le jour-même

    • (contrôle TOGD à J1)

    • réalimentation progressive :

      • boisson - potage yahourt

      • alimentation mixée pendant 3 à 6 semaines


    Reflux Gastro Oesophagien

    • Complications spécifiques :

    • perforation (œsophage) lors de la dissection

      • T°, tachycardie, nausées

      • douleur abdominale

    • sténose du montage

      • dysphagie précoce

      • vomissements

    • récidive du RGO


    Reflux Gastro Oesophagien

    • Résultats :

    • 80-90% d ’efficacité

    • Coelio=laparo


    Pathologie sus-mésocolique

    Estomac/duodénum:

    RGO

    ulcère

    rate:

    (trauma)


    Ulcères gastro-duodénaux

    Clinique :

    douleur épigastrique

    à type de brûlure

    rythmée par les repas

    +/- syndrome dyspeptique


    Ulcères gastro-duodénaux

    Physiopathologie :

     sécrétion acide

     motricité gastrique

    reflux biliopancréatique

    infection hélicobacter pylori

    Facteurs favorisant :

    tabac

    alcool

    stress

    Anti-inflammatoires


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Complications :

      • hémorragie

      • perforation

      • péritonite

      • cancer (uniquement estomac)

      • sténose peptique


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Diagnostic :

      • gastroscopie

      • biopsie + recherche d ’HP

    • recherche de pathologie causale :

      • hypercalcémie

      • hyperparathyroïdie

      • syndrome de Zollinger Ellison


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Traitement

      • règles hygièno-diététique

        • café, tabac, stress

        • anti-inflammatoires

      • médicament

        • IPP(mopral, inipomp, inexium) : 6 semaines

        • pansement gastrique - antiacides : (Maalox)

        • éradication de l ’Hélicobacter pylori (antibiotiques)


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Ulcère hémorragique

      • hématémèse

      • douleur épigastrique

      • risque de choc hypovolémique


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Traitement en urgence :

      • bilan en urgence (préopératoire+transfusionnel)

      • VVP x2 de bon calibre (transfusion - réa)

      • SNG

      • Cooling gastrique d ’attente

    • Endoscopie gastrique en urgence

      • patient stable

      • coagulation, injection de produit sclérosant, injection d ’adrénaline


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Si persistance de l ’hémorragie :

      • indication opératoire:

      • hémostase :

        • suture, vagotomie

        • gastrectomie partielle emmenant l’ulcère


    Ulcères gastro-duodénaux

    Traitement : coelioscopie possible

    suture directe


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Traitement

      • résection gastrique : gastrectomie partielle emmenant l ’ulcère


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Ulcère perforé

      • douleur épigastrique

      • contracture abdominale

      • (péritonite sans fièvre)

    • ASP : pneumopéritoine


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Indication chirurgicale:

      • laparotomie/coelioscopie

      • exploration


    Ulcères gastro-duodénaux

    Traitement: coelioscopie possible

    suture directe


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Traitement

      • résection gastrique : gastrectomie partielle emmenant l ’ulcère


    Ulcères gastro-duodénaux

    • Cas particulier de l ’ulcère perforé/bouché:

    • traitement: méthode de Taylor

      • SNG

      • diète

      • Nutrition parentérale

      • IPP

      • ATB


    Pathologie sous-mésocolique

    Intestin grêle :

    occlusion

    Colon :

    occlusion

    appendicite

    sigmoïdite


    Syndrome occlusif

    Clinique :

    Douleur abdominale

    Nausée, vomissement

    arrêt des gaz, immédiat, arrêt des selles, retardé

    ballonnement abdominal, localisé ou diffus


    Syndrome occlusif

    Radiographie standart :

    ASP

    (après ßHCG si femme jeune)

    Niveaux hydro-aériques


    Syndrome occlusif

    NHA coliques:

    plus hauts que larges

    peu

    périphériques

    haustrations

    NHA grèles:

    plus larges que hauts

    nombreux

    centraux

    valvules conniventes


    Syndrome occlusif

    Scanner :

    NHA

    jonction plat/dilaté

    étiologie


    Syndrome occlusif

    Complications :

    deshydratation

    hypokaliémie

    perforation digestive - péritonite


    Syndrome occlusif

    • CAT en urgence :

      • SNG aspiration : liquide fécaloïde

      • recherche des complications :

        • clinique : T° : péritoniteTA, pouls : choc septique

        • biologie : deshydratation, hypokaliémie

        • radiologie : perforation = pneumopéritoine

      • bilan préopératoire (Grpe, Rh, RAI, coag, ECG, thorax)


    Occlusion grêle

    • Vomissements précoces

    • arrêt selles tardif


    Occlusion grêle

    • Etiologie :

      • Fonctionnelle :

        • toute infection/inflammation intra-abdominale

          • cholécystite, pancréatite,torsion d ’ovaire……

        • pathologie rétropéritonéale

          • colique néphrétique

          • dissection aortique

        • métabolique :

          • hypokaliémie


    Occlusion grêle

    • Etiologie :

      • obstruction

    Tumeur

    RXttt

    maladie infl.

    Corps étranger

    parasite (ascaris)

    tumeur


    Occlusion grêle

    • Etiologie :

      • strangulation

        • hernie étranglée

        • bride

        • volvulus

        • invagination intestinale aigüe


    Occlusion grêle

    • Traitement :

      • médical :

        • aspiration SNG

        • réhydratation

        • antispasmodiques IV

      • Chirurgical: laparotomie (coelioscopie)

        • si échec ttt médical

        • si complication : perforation, péritonite, dilatation++


    Occlusion grêle


    Occlusion grêle

    • Principes du traitement chirurgical :

      • vidange du grèle

      • traiter la cause :

        • adhérence

        • tumeur

        • corps étranger,…..

      • vérifier la vitalité de l ’intestin +/- résection

      • anastomose/double stomie


    Occlusion colique

    • Arrêt des selles précoce

    • vomissements tardifs


    Occlusion colique

    • Etiologies:

      • fonctionnelle:

        • (infection/inflammation abdominale)

        • maladie de Hirschprung (agénésie plexus nerveux)

        • syndrome Ogilvie (distension gazeue sans obstacle)


    Occlusion colique

    • Etiologies:

      • obstruction

    Tumeur

    RXttt

    maladie infl.

    sigmoïdite

    Corps étranger

    fécalome

    tumeur


    Occlusion colique

    • Etiologies :

      • strangulation :

        • hernie étranglée

        • volvulus


    Occlusion colique

    • Traitement :

      • médical : = ttt d ’attente

        • aspiration SNG

        • réhydratation

        • antispasmodiques IV

      • Chirurgical: laparotomie (coelioscopie)

        • en urgence si complication : perforation, péritonite, dilatation++


    Occlusion colique

    • Principes du traitement :

      • colostomie de décharge (latérale)

      • résection colique secondaire

    Abord électif


    Occlusion colique

    • Principes du traitement chirurgical :

      • résection de l ’obstacle : colectomie

        • gauche

        • droite

        • subtotale

      • anastomose :

        • colorectale

        • Iléocolique

        • iléorectale

      • stomies


    Occlusion colique


    Occlusion colique


    Occlusion colique


    Occlusion colique


    Occlusion colique


    Occlusion colique


    Pathologie sous-mésocolique

    Intestin grêle :

    occlusion

    Colon :

    occlusion

    appendicite

    sigmoïdite


    Appendicite

    • Clinique :

      • douleur en fosse iliaque D

      • début brutal

      • +/- nausées - vomissements

      • douleur/défense à la palpation


    Appendicite

    • Diagnostic différentiel :

      • GEU++++++enceinte?

      • pyélonéphrite Ddouleur ébranlement lombaire

      • salpingite Dleucorrhées, métrorragies

      • cholécystitedouleur sous-costale

      • maladie de crohndiarrhée sanglante chronique


    Appendicite

    • Radiologie :

    • (ASP)

    • Echographie

    • Scanner


    Appendicite

    • Complications:

      • plastron appendiculaire

      • abcès

      • péritonite


    Appendicite

    • CAT en urgence :

      • BU++

      • biologie :

        • ßHCG+++

        • inflammation : NFS, plaquettes, CRP

        • préopératoire

      • imagerie si doute


    Appendicite

    • Traitement : chirurgical

      • Appendicectomie : Coelioscopie/Mac Burney


    Appendicite


    Appendicite


    Appendicite

    • Complications post-opératoires spécifiques:

      • lâchage du moignon appendiculaire = péritonite localisée

      • abcès du Douglas (5ème j)

      • abcès de paroi (orifice trocart, Mc Burney)


    Pathologie sous-mésocolique

    Intestin grêle :

    occlusion

    Colon :

    occlusion

    appendicite

    sigmoïdite


    sigmoïdite

    • 90% = complication de diverticule

    • Définition :

    • Hernie muqueuse et sous-muqueuse à travers la musculeuse


    sigmoïdite

    • Localisation

    • Physiopathologie :

      • Trouble de la pression

      • Charnière recto-sigmoïdienne

      • Facteurs d’infection?


    sigmoïdite

    • Clinique = « appendicite à gauche »

      • Douleur fosse iliaque gauche

      • T°>38°

      • +/- défense

      • +/- nausées, vomissement

      • Arrêt des matières


    sigmoïdite

    • Diagnostic différentiel:

      • Tumeur infectée

      • Pyélonéphrite G

      • Diverticulite de Meckel

      • Salpingite G


    sigmoïdite

    • Biologie :

      • Syndrome inflammatoire:

        • GB, CRP


    sigmoïdite

    • Radiologie :

      • (ASP : NHA à G)

      • TDM abdominal avec injection


    sigmoïdite

    • Radiologie : LHS


    sigmoïdite

    • Complications :

      • Péritonite par perforation

      • Abcès péri-sigmoïdien

      • Fistule :

        • sigmoïdo-vésicale

        • Sigmoïdo-grèle


    sigmoïdite

    • Traitement :

      • Médical :

        • antibiothérapie pendant 4 à 6 semaines

      • Chirurgical : indications

        • 2ème poussée, >50ans

        • 1ère poussée, <50ans


    sigmoïdite

    • L’intervention chirurgicale : (« à froid »)

      • Sigmoïdectomie

      • Emportant la jonction rectosigmoïdienne

      • Anastomose colorectale haute


    sigmoïdite

    • Laparotomie


    sigmoïdite

    • coelioscopie


    sigmoïdite


    sigmoïdite


    sigmoïdite


    sigmoïdite

    • Traitement des complications :

      • Péritonite par perforation

        • Urgence chirurgicale

          • Laparotomie

            • Sigmoïdectomie

            • Anastomose/colostomie terminale

          • Coelioscopie

            • Suture + test au bleu

            • lavage


    sigmoïdite

    • Traitement des complications :

      • Abcès péri-sigmoïdien

        • ATB si <5cm de diamètre

        • Ponction-drainage percutané si >5cm

        • Intervention chirurgicale


    sigmoïdite

    • Traitement des complications :

      • Fistule sigmoïdo-vésicale:

        • Traitement chirurgical à distance de l’infection

        • Sigmoïdectomie

        • Résection partielle de la vessie


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