2011 年新版 《 原发性骨质疏松诊治指南 》 解读

1. 2011年新版《原发性骨质疏松诊治指南》解读 北京大学第一医院 内分泌科 姚军 2012-4-25

2. 骨质疏松近30年来的重大成就 大系列 临床药物试验 新药问世： BPS，CT，A-VD，SERM，PTH，锶盐 无创性 骨量技术测定DXA 无创性 骨转换生化 标志物

3. 中华医学会 骨质疏松与骨矿盐疾病分会 骨质疏松症临床诊疗指南 人民卫生出版社Dec. 2006

4. 原发性骨质疏松症诊治指南 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 2011年3月

5. 临床决策与指南 • 指南 • 概述：定义 • 临床表现与结果 • 诊断 • 危险因素评估 • 预防及治疗 临床决策 What Who How

6. 临床决策与指南 • 指南 • 概述：定义 • 临床表现与结果 • 诊断 • 危险因素评估 • 预防及治疗 临床决策 What Who How

7. WHO (1994) 骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 NIH (2001) 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。 骨质疏松症: 定义 The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001

8. 骨 强 度 骨密度 骨 折 • 骨质量 • 结构 • 转换率 • 损伤累积 • 矿化程度 • 基质 • (胶原，交联) The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001

9. 骨的新陈代谢--破骨-成骨偶联 骨骼是活的组织，不断地新陈代谢，旧的骨质被吸收，由新组成的骨质所代替。吸收期过多或过快，骨质疏松症便会出现。 (3)逆转期 皮质骨逐渐变薄，松质骨的骨小梁逐渐消失，孔隙不断变大及增多，形成“骨质疏松症”。

10. 骨质疏松症的分类及分型 原发性骨质疏松症 继发性骨质疏松症 绝经后骨质疏松症（I 型） 老年性骨质疏松症（II 型） 特发性骨质疏松症 （70-85%） 糖皮质激素性骨质疏松症最为常见 药 物 诱 发 疾 病 诱 发 等 （15-20%）

11. 骨质疏松症临床表现 • 疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛 • 脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背 • 脆性骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位 隐蔽性 潜伏性 难治性 China Guideline 2011

12. 骨质疏松症的严重后果——骨折 • 定义： 骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折 • 常见骨折部位： 脊椎、髋部、前臂远端 NIH 2001

13. 骨折: 谁有危险？（Who） 骨 折 如何预测某人发生 骨质疏松性骨折的危险性 ？

14. 临床决策与指南 • 指南 • 概述：定义 • 临床表现与结果 • 诊断 • 危险因素评估 • 预防及治疗 临床决策 What Who How

15. 通用诊断指标 脆性骨折 骨密度测定

16. 双能X线骨密度测定法 WHO 2003 ISCD 2006 是诊断骨质疏松的金标准

17. 骨质疏松症的诊断标准 • WHO建议标准：BMD、DXA

18. 危险因素与风险评估 危险因素 What? 骨质疏松危险因素 骨折危险因素 风险评估 骨质疏松风险评估 Who? 骨折风险评估

19. 骨质疏松症 危险因素 不可控因素 可控因素 • 人种 • 老龄 • 绝经后 • 母系家族史 • 低体重 • 影响骨代谢药物 • 低雌激素状态 • 吸烟, 过量饮酒等 • 缺乏锻炼 • 钙摄入不足 • Vitamin D 摄入不足 • 高钠饮食 • 蛋白质摄入过高或者过低 China Guideline 2011

20. 骨质疏松骨折 的临床危险因素 • 年龄（老龄） • 性别（女性） • 体重（低体重） • 身高（降低） • 骨折史 • 家族髋部骨折史 • 吸烟 • 使用糖皮质激素 • 类风湿关节炎 • 继发性骨质疏松 • 饮酒（≥3单位/天） • 低BMD 很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的 Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428

21. 发现危险人群 明确诊治目标 预防疾病 谁有危险？危险有多大？需要干预吗？ 骨质疏松症——沉默的隐形杀手 外周骨骨折/有症状的椎体骨折

22. 骨质疏松的风险评估 • IOF骨质疏松症一分钟测试题 • 亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）

23. IOF骨质疏松症一分钟测试题 国际骨质疏松基金会（IOF）根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体 表现，设计的一套自我测试题，每当一道题的答案为“Yes”，则代表回 答者伴随有该题目所包含的风险因子

24. 新指南引用的IOF骨质疏松症一分钟测试题 1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ 2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？ 3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？ 4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？ 5.您经常大量饮酒吗？ 6.您每天吸烟超过20支吗？ 7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起的） 8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ 9.女士回答：你是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性 China Guideline 2011

25. 860例 筛选 59%种族 自称中国 多变量回归 模型分析 2项简化的 变量 年龄、体重 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA） 日本人群（效度检验） 中国 中国香港 中国台湾 新加坡 韩国 马来西亚 菲律宾 泰国 调查问卷 16项危险因素 11项显著性差异的 变量 绝经后妇女 L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705

26. 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA） OSTA指数=（体重kg－年龄）×0.2

27. 骨质疏松骨折风险评估 评估个体脆性骨折的绝对风险（概率） 网上评估 http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/ 基于欧洲、北美、亚洲、澳洲多个独立的大样本前瞻性人群研究原始资料和大样本荟萃分析，包括对骨折发生率、预期寿命、人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险因素相关性的分析，选取与骨折发生风险有较高相关性的因素建立计算机模型，预测未来10年髋部及其他主要部位脆性骨折风险。 查表方法：（年龄、临床危险因素） --基于股骨颈BMD（可由全髋BMD替代） --基于BMI（结合临床危险因素） China Guideline 2011

28. WHO骨折风险评估方法：FRAX 年龄、性别 体重、身高 以往骨折史 父母髋部骨折 吸烟 应用糖皮质激素 风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒≥3单位/天 低骨密度（BMD）

29. 基于FRAX风险评估的治疗阈值 因为缺乏中国的大型研究数据支持，暂借 用美国的推荐阈值 未来10年髋部骨折概率≥3% 未来10年任何重要的骨质疏松骨折概率≥20% China Guideline 2011

30. 骨质疏松症诊断 • 有脆性骨折 • 骨密度测定 • 鉴别诊断 非暴力、轻微外力发生骨折 世界卫生组织推荐标准 其他骨代谢疾病 继发性骨质疏松

31. 鉴别诊断 • 基本实验室检查： 骨骼X线片——骨骼影像学变化与疾病的关系 血、尿常规，肝肾功能，血糖 钙、磷、碱性磷酸酶 提 示 ★原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围 ★有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升 ★以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断 China Guideline 2011

32. 鉴别诊断 • 进一步检查： 血沉、血气 25(OH)D、1,25(OH)2D3 PTH 性激素 血尿轻链、肿瘤标志物 其他 China Guideline 2011

33. 需要治疗的人群 有骨密度测定 脆性骨折 T≤-2.5 无论是否骨折 -2.5＜T＜-1 无论是否骨折 无论骨密度如何 一项以上危险因素 治 疗 治 疗 治 疗 China Guideline 2011

34. 需要治疗的人群 无骨密度测定 有过脆性骨折 OSTA“高风险” FRAX OSTA＜-4 髋部骨折概率≥3% 任何骨折概率≥20% 治 疗 治 疗 治 疗 China Guideline 2011

35. 原发性骨质疏松症的诊断流程 China Guideline 2011

36. 临床决策与指南 • 指南 • 概述：定义 • 临床表现与结果 • 诊断 • 危险因素评估 • 预防及治疗 临床决策 What Who How

37. 最终目标 骨质疏松症的防治策略 ——骨质疏松症管理目标 骨质疏松症初级预防 尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素 骨质疏松 初次骨折 China Guideline, 2011

38. 最终目标 骨质疏松症二级预防 已有骨质疏松症 (T≤-2.5) 或者已发生过脆性骨折 初次或者再次骨折 China Guideline, 2011

39. 锻炼身体 减少饮酒、含咖啡因饮料 戒烟 骨质疏松的防治策略 • 基础措施——适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间 • 调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等) • 骨健康基础补充剂 (钙, 维生素 D) • 预防跌倒（加强保护措施） • 药物干预 • 康复治疗 China Guideline 2011

40. 钙的推荐补充剂量 • 正常成年人补充：800mg /d • 绝经后妇女和老年人：1000mg /d • 我国老年人食物摄取约400mg /d 需额外补充补元素钙：500~600mg /d 注 意 无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 应注意高钙血症，及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险 中国居民膳食营养素参考摄入量 China Guideline 2011

41. 钙剂的正确服用 • 分次服比一次服吸收量多 • 与饭同服或饭后即服，胃酸多利于吸收，适合于低胃酸者； • 如胃酸分泌正常，主张两餐之间服钙剂，因钙剂与饭同服会影响食物中铁的吸收 • 咬碎服，体表面积增加，利于吸收 • 睡前服，减少夜间骨钙的丢失

42. 维生素D推荐补充剂量 普通成年人： 200IU（5μg）/d 老年人： 400~800IU（10~20μg）/d 治疗骨质疏松可以达到的剂量： 800~1200IU/d 理想补充效果的判断： 血清25OHD≥30ng/ml(75nmol/L) 注 意 定期监测血钙和尿钙 中国居民膳食营养素参考摄入量 China Guideline 2011

43. 活性维生素D • 老年人有肝肾功能不全时，需要使用活性维生素D • 骨化三醇剂量为0.25-0.5μg/天 α-骨化醇为0.25-0.5μg/天 长期大量同时服用活性VD3 和钙，可能导致高血钙，造成全身钙化及钙在脏器中的沉积 ，所以长期服用VD3 和钙时需要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。

44. 防治骨质疏松药物

45. 阿仑膦酸钠的作用机制 BP BP BP BP BP BP BP BP BP BP 表层细胞 有活性的破骨细胞 无活性的破骨细胞 凋亡的破骨细胞 (源于成骨细胞) • 特异性定位于骨重吸收活跃部位，与骨组织混合 • 被破骨细胞摄取 • 抑制破骨细胞褶皱边缘的形成，抑制细胞活性 J Clin Invest. 1996;97:2692.

46. 双膦酸盐（Bisphosphonates） China Guideline 2011

47. 双膦酸盐（Bisphosphonates） China Guideline 2011

48. 双膦酸盐（Bisphosphonates） China Guideline 2011

49. 双膦酸盐（Bisphosphonates） China Guideline 2011

50. 双膦酸盐（Bisphosphonates） China Guideline 2011