Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi

1. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 12 Mart 2014 Çarşamba Ar. Gör. Dr. Oktay Kuloğlu

2. Olgu SunumuOktay KULOĞLU12.03.2014

3. Olgu 8 yaş 2 aylık, kız hasta

4. Şikayeti Ateş yüksekliği Başağrısı Kusma

5. Hikayesi Daha önceden bir şikayeti olmayan hastanın yaklaşık 15 gün önce gece aniden kusma ve başağrısı ile uyanması olmuş.Ateşi ölçüldüğünde 39C imiş. Dış merkeze başvurmuşlar.Fizik muayenesinde ense sertliği olduğu tespit edilince menenjit şüphesiyle 1 gr Seftriakson iv yapılarak KOÜ Ç.Acile yönlendiriliyor.. Hastanın Lomber ponksiyon planlanarak Genel Pediatri servisine yatırılıyor.

6. Özgeçmiş Prenatal: Annenin 3. gebeliği.Düzenli doktor ve USG kontrollerinde bir patoloji saptanmamış. Natal:Gölcük Devlet hastanesi’nde 3600gr, 38 haftalık, normal yolla doğmuş. Postnatal:Doğar doğmaz ağlamış.Bir özellik yok.

7. Özgeçmiş Büyüme-gelişme:Normal sınırlarda Geçirdiği hastalık/Operasyon: Yaklaşık 5 yıl önce 4.kattan düşmüş.Bilateral üst ekstremite ve kafatası kırıkları olmuş. Ortopedi ve Beyin cerrahisinde operasyonlar geçirmiş, takip edilmiş. Hastanın operasyon sonrası burundan sıvı gelmesi şikayetleri olmuş, zamanla azalmış ve sonrasında hiç olmamış. Alerji: yok Aşılar: tam Soygeçmiş: Bir özellik yok.

8. Fizik muayene Ateş:39,4°C Boy:129 cm(50p) Nabız:96/dk Kilo:26kg (50p) Tansiyon:90/60 Solunum:32/dk SaO2:98

9. Genel durum orta ,ateş yüksekliği mevcut. Cilt: Turgor doğal,tonus doğal. Peteşi yok. Purpura yok. Baş-boyun:Saçlı deride ve yüzde operasyon skarı mevcut. Gözler:Işık refleksi bilateral mevcut.Uykuya eğilimi olduğundan göz hareketleri değerlendirilemedi. KBB:Orofarenks ve tonsiller doğal. Rinore yok.Dış kulak yolu açık. Solunum sistemi:Bilateral AC sesleri doğal.Ral yok.Ronküs yok. KVS: S1(+) S2(+) üfürüm yok. Batın rahat, defans ve rebound yok. NMS: Bilinç açık, uykuya eğilim mevcut. Ense sertliği mevcut. Kernig(-) Brudzinski(-) Kranial sinir muayeneleri doğal.Serebellar sistem muayenesi doğal. Ekstremiteler: Bilateral alt ve üst ekstremite muayeneleri doğal.

10. Olağan dışı bulgular Ateş yüksekliği Kusma Başağrısı Ense sertliği Uykuya eğilim 5 yıl önce geçirilen travma sonrası bir süre devam eden burundan sıvı gelmesi

11. ÖN TANI?

12. Laboratuvar • WBC:37700/uLGlukoz:96mg/dl • Neu:37200/uLKre.:0.7mg/dl • Rbc:3290000/uL Üre:25mg/dl • Lym:350/uL AST:22 U/L • Hb:11.9g/dl ALT:11U/L • Hct:%36.3 T.Protein:7.8g/dl • MCV:87 fL Alb.:4.86 g/dl • PLT:380000/uL Na:135 mEq/L • CRP:7.05 K:3.29 mEq/L • Sedimantasyon:15 Ca:9.6 mg/dl

13. Laboratuvar Periferik Yayması: %96 Nötrofil, %2 Lenfosit, %2 Monosit TİT: Ph:6,5 Dansite:1015 Protein:100 İdrar sedimenti: Temiz Kan kültüründe üreme olmadı. PAAC grafisi: Normal sınırlarda KranialBT: Normal sınırlarda aksiyel ve koronal planda kontrastlı ve kontrastsız kranial BT incelemesi.

14. Klinik İzlem • 39.4°Cateşiolan hastada ateş odağı bulunamaması üzerine BOS incelemesi + Gram yayması + BOS kültürü için Lomber ponksiyon yapıldı: • Direkt bakıda her alanda bol lökosit görüldü • Hücre sayımında silme lökosit görüldü • Gram boyamasında nadir epitel ve lökosit görüldü.Bakteri görülmedi. • BOS kültüründe üreme olmadı. • BOS: Protein:364g/dl , Glukoz:3(eş zamanlı kan şekeri:161 geldi.)

15. Klinik İzlem Menenjit ile uyumlu bulgular düşünülerek Seftriakson 100mg/kg’tan 2 dozda başlandı. 14 gün antibiyoterapi verildi.İşitme testi normal sınırlarda geldi. Hastanın LP sonrası kısa süreli olan çift görme ve baş ağrısı şikayetleri düzeldi. Hastanın yatışının 3. gününden beri ateşi olmadı.

16. Klinik İzlem Genel durumu stabilize olan hastanın travma öyküsü olduğu için BOS sızıntısı şüphesiyle MR Miyelografi istendi: Bilateral frontal lob inferiorunda belirgin ensefalomalazik değişiklikler mevcuttur.Sağ kribriform platede sağda kemik defekti mevcut olup bu lokalizasyonda BOS fistülü mevcuttur. Beyin cerrahisine danışılan hastaya operasyon planlandı. “BOS kaçağı” olan 6-18 yaşındaki hastalar için önerildiği üzere, aile hekimince 13 bileşenli proteine bağlı (konjuge) pnömokok aşısı (Prevenar13), 8 hafta sonra da reçeteye yazılarak 23 bileşenli pnömokok polisakkarit aşısı (pneumo-23), birer kez yapılması planlandı.

18. MENENJİT Menenjit meninkslerin inflamasyonu ile karakterize klinik bir sendromdur. Enflamasyon virüslar,bakteriler veya diğer mikroorganizmalarla oluşurken daha az sıklıkla bazı ilaçlar sebebiyle de olabilmektedir.(Örneğin NSAİİ, Metronidazol ve IVIG) Enflamasyonun beyne ve spinal korda ilerleyebilirliği sebebiyle hayatı tehdit edici olduğu söylenebilir ve bu sebeple medikal bir acil olarak kabul edilir.

19. Epidemiyoloji Bakteriyel menenjit ABD’de her yıl 4100 vaka ve 500 ölüm ile hala önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir. ABD’de yıllık insidans 100000 kişi başına 1,33’tir. Meningokal menenjit Afrika’nın bazı yerleşim yerlerinde, Hindistan ve gelişmekte olan ülkelerde endemiktir.

21. Patogenez • Bakteriyel menenjitte bakteriler(zarflı) beyin zarlarına iki yolla ulaşır: • Direk kan dolaşımı yoluyla • ya nazal kavite ya da deri yoluyla zarlar arasına direkt kontakt şeklinde. İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal damarların bütünlüğünün bozulmasıyla kan-beyin bariyerinin geçirgenliği artar, sıvı, protein ve lökositlerin BOS’ a geçmesi kolaylaşır.

22. Klinik Bulgular: -Ateş -Bilinç değişikliği (letarji, konfüzyon) -Baş ağrısı, bulantı, kusma -Ense sertliği -Meningealirritasyon bulguları -Peteşi, ekimoz, purpura

23. Bakteriyal menenjit klinik triadı: • Ateş • Başağrısı • Ense sertliği Viralmenenjitli hastalarda sistemik semptomlar daha ön planda olabilir. (örneğin kas ağrısı, yorgunluk, anoreksiya)

24. Viral menenjitte genel fiziksel bulgular tüm sorumlu ajanlar için ortaktır. • Ancak enteroviral enfeksiyonu düşündürücü bulgular: • Ekzantem • Perikardit, miyokardit, konjunktivit bulguları • Herpanjina ve ya el-ayak-ağız hastalığı

25. İnfantlarda klinik bulgular: • Fontanel bombeliği • Huzursuzluk • Tiz sesle ağlama • Hipotoni

26. Kernig (bacak fleksiyondayken dizin ekstansiyonuna cevap olarak hamstring kaslarının kontraksiyonu)

27. Brudzinski (Pasif boyun fleksiyonuna cevap olarak diz ve uyluk fleksiyonu)

28. Bulgularına dayanılarak menenjitli hastalar iki gruba ayrılır 1) Akut prezentasyon (septik menenjit): Semptom ve belirtiler 24 saatten daha kısa bir süredir vardır ve hızla ilerleyicidir. Neden olan organizmalar genelde piyojenik bakterilerdir ve mortalite yaklaşık %50’dir.

29. 2) Subakut prezentasyon: Semptom ve belirtiler 1-7 gündür vardır. Menenjit bakteri,virüs veya mantar nedeniyledir ve bakteriyel enfeksiyona bağlı ölüm oranı hastalığın akut prezentasyonundan çok daha düşüktür.

30. Aseptik menenjit tipik olarak (PCR kullanılarak %95 ‘inde enterovirüsler,HSV ve EBV)tarafından oluşturulur. • Akut başlangıçlı meningial belirtiler • Ateş • Lenfositikpleositoz

31. Kronik menenjit 4 haftadan fazla süren menenjit olarak tanımlanır, ana enfeksiyon nedenleri tüberküloz menenjit ve kriptokoktur. • Lenfadenopati • Papilödem • Meningismus • Kranial sinir palsi

32. BOS Bulguları

33. Laboratuvar Bulguları Kan sayımı Serum elektrolitleri Serum glukozu BUN ve ya Kreatinin Karaciğer enzimleri

34. Tedavi 0-1 Ay: Grup B streptokok E. coli, diğer gram (-) enterik bakteriler Listeria monocytogenes 1-3 ay: Önceki ve sonraki yaş dönemlerinin etkenleri >3 Ay: S. pneumoniae N. meningiditis (H.influenzae tip b: Kitlesel aşılama nedeniyle çok azalmış durumda)

35. Ampirik tedavi 0-1 ay: Ampisilin+ sefotaksim Ampisilin+gentamisin 1-3 ay: Ampisilin+sefotaksim/seftriakson > 3 ay: sefotaksim / seftriakson

36. Meningokok, hemophilus influenzae tip b menenjitleri immünizasyonla önlenebilir.

37. PROGNOZ • Etkenin cinsi • Hastanın yaşı • Altta yatan hastalık varlığı • Tedaviye başlama zamanına göre

38. Sağ kalanlarda sekel oranı % 30 a kadar çıkabilmektedir. • Nörolojik sekeller: -Sağırlık -Psikososyal gerilik -Motor bozukluklar -Konuşma ve görme bozukları -Hidrosefali -Epilepsi

39. Dinlediğiniz için teşekkür ederim.