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Hämodynamisches Monitoring

Hämodynamisches Monitoring. Theoretische und praktische Aspekte. Hämodynamisches Monitoring. A. Physiologische Grundlagen B. Monitoring C. Optimierung des HZV D. Messung der Vorlast E. Einführung in die PiCCO-Technolgie F. Praktisches Vorgehen G. Anwendungsgebiete H. Limitationen.

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Presentation Transcript

  1. Hämodynamisches Monitoring Theoretische und praktische Aspekte

  2. Hämodynamisches Monitoring A. Physiologische Grundlagen B. Monitoring C. Optimierung des HZV D. Messung der Vorlast E. Einführung in die PiCCO-Technolgie F. Praktisches Vorgehen G. Anwendungsgebiete H. Limitationen

  3. Messung der Vorlast Volumetrische Vorlastparameter, Volumenreagibilität und Füllungsdrucke Vorlast Volumetrische Vorlastparameter GEDV / ITBV Volumenreagibilität SVV / PPV Füllungsdrucke ZVD / PCWP 3

  4. Messung der Vorlast Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP Korrelation des zentralen Venendrucks ZVD mit dem kardialen Auswurf Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 4

  5. Messung der Vorlast Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP Korrelation des pulmonalkapillären Verschlussdrucks PCWP mit dem kardialen Auswurf Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 5

  6. Messung der Vorlast Rolle der Füllungsdrucke ZVD / PCWP Die Füllungsdrucke ZVD und PCWP sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast nicht geeignet. Der PCWP ist diesbezüglich dem ZVD nicht überlegen. (ARDSNetwork, N Engl J Med 2006;354:2564-75) Druck ist kein Volumen! • Einflussfaktoren: • Ventrikelcompliance • Katheterlage (PAK) • Beatmung • Intraabdominelle Hypertension 6

  7. Messung der Vorlast Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV Vorlast Volumetrische Vorlastparameter GEDV / ITBV Volumenreagibilität SVV / PPV Füllungsdrucke ZVD / PCWP 7

  8. Messung der Vorlast Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV GEDV = Globales Enddiastolisches Volumen Lunge kleiner Kreislauf linkes Herz rechtes Herz großer Kreislauf Summe der Blutvolumina aller 4 Herzkammern 8

  9. Messung der Vorlast Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV GEDV zeigt eine gute Korrelation mit dem kardialen Auswurf! Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908 9

  10. Messung der Vorlast Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV ITBV = Intrathorakales Blutvolumen Lunge kleiner Kreislauf linkes Herz rechtes Herz großer Kreislauf ITBV =GEDV + PBV Summe des Blutvolumens aller 4 Herzkammern + pulmonales Blutvolumen 10

  11. 3000 2000 1000 0 0 1000 2000 3000 Messung der Vorlast Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV ITBV beträgt im Normalfall das 1,25 - fache des GEDV ITBVTD (ml) ITBV = 1.25 * GEDV – 28.4 [ml] GEDV(ml) GEDV vs. ITBV bei 57 Intensivpatienten Sakka et al, Intensive Care Med 2000; 26: 180-187 11

  12. Messung der Vorlast Rolle der volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV Die statischen volumetrischen Vorlastparameter GEDV und ITBV • sind zur Abschätzung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken überlegen (DSG/DIVI S2-Leitlinien) • werden im Gegensatz zu den Füllungsdrucken nicht durch Druckeinflüsse (Beatmung, intraabdomineller Druck) verfälscht 12

  13. Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV Vorlast Volumetrische Vorlastparameter GEDV / ITBV Volumenreagibilität SVV / PPV Füllungsdrucke ZVD / PCWP 13

  14. Messung der Vorlast Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität Schwankungen des Blutdrucks über den Atemzyklus Frühe Inspiration Späte Inspiration intrathorakaler Druck „Auspressen“ der pulmonalen Strombahn Linksventrikuläre Vorlast Linksventrikuläres Schlagvolumen Systolischer arterieller Blutdruck intrathorakaler Druck venöser Rückstrom zum linken und rechten Ventrikel Linksventrikuläre Vorlast Linksventrikuläres Schlagvolumen Systolischer arterieller Blutdruck Inspiration Expiration Inspiration Expiration PPmax PPmax PPmin PPmin 14 nach Reuter et al., Anästhesist 2003;52: 1005-1013

  15. Messung der Vorlast Physiologie der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität Schwankungen des Schlagvolumens über den Atemzyklus SV SV SV Vorlast V V Maschinelle Beatmung intrathorakale Druckschwankungen Veränderungen des intrathorakalen Blutvolumens Vorlastveränderungen Schwankungen im Schlagvolumen 15

  16. Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV SVV = Schlagvolumen-Variation SVmax SVmin SVmittel • ist die Variation der Schlagvolumina über den Atemzyklus • korreliert gut mit der Reaktion des kardialen Auswurfs auf Vorlasterhöhung (Volumenreagibilität) 16

  17. Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV SVV ist zur Vorhersage der Volumenreagibilität wesentlich besser geeignet als der ZVD Sensitivität 1 0,8 0,6 0,4 - - - ZVD __ SVV 0,2 0 0 0,5 Spezifität 1 Berkenstadt et al, Anesth Analg 92: 984-989, 2001 17

  18. Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV PPV = Pulse Pressure Variation (Pulsdruck-Variation) PPmittel PPmax PPmin • ist die Variation der Pulsdruckamplitude über den Atemzyklus • korreliert ebenso wie die SVV gut mit der Volumenreagibilität 18

  19. Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV Ein PPV-Schwellenwert von 13% unterscheidet zwischen Respondern und Non-Respondern auf Volumengabe Respiratorische Veränderungen im art. Pulsdruck (%) SVV = Schlagvolumen-Variation Keine Reaktion n = 24 Reaktion n = 16 Michard et al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000 19

  20. Messung der Vorlast Rolle der dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV / PPV Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV • sind gute Prädiktoren eines potenziellen HZV-Anstiegs nach Volumenzufuhr • sind nur bei kontrolliert beatmeten Patienten ohne kardiale Arrhythmien verwertbar 20

  21. Exkurs Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW EVLW = Extravaskuläres Lungenwasser Lunge kleiner Kreislauf linkes Herz rechtes Herz großer Kreislauf extravaskulärer Wassergehalt der Lunge 21

  22. Exkurs Rolle des extravaskulären Lungenwassers EVLW Das Extravaskuläre Lungenwasser EVLW • dient zur Erfassung und Quantifizierung eines Lungenödems • ist hierfür der einzige bettseitig verfügbare Parameter • fungiert als Warnparameter einer Volumenüberladung 22

  23. Messung der Vorlast Zusammenfassung • Die volumetrischen Vorlastparameter GEDV / ITBV sind zur Messung der kardialen Vorlast den Füllungsdrucken ZVD / PCWP überlegen. • Die dynamischen Parameter der Volumenreagibilität SVV und PPV können eine HZV-Erhöhung nach Volumengabe vorhersagen. • GEDV und ITBV sind Parameter des aktuellen Volumenstatus, während SVV und PPV die Volumenreagibilität des Herzens widerspiegeln. • Zur optimalen Steuerung der Volumentherapie ist die gleichzeitige Messung von statischen Vorlastparametern und dynamischen Parametern der Volumenreagibilität sinnvoll (F. Michard, Intensive Care Med 2003;29: 1396). 23

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