Anestesia para cirugía no obstétrica

1. Anestesia para cirugía no obstétrica David Edo RamirezGomez

2. Generalidades • Un 0.3 a 2.2% de la embarazadas se someten a un cirugía no obstetrica • 87.000 USA • 115.000 Union Europea • 42% primer trimestre • 35% segundo trimestre • 23% tercer trimestre • No es de rutina la prueba de embarazo • Si la anamnesis lo sugiere Laparoscopia por indicación ginecológica Apendicectomia

3. Generalidades • Anestesia segura para el binomio materno-fetal • Los riesgo del feto incluyen: • La enfermedad de base • Teratogenicidad de drogas anestésicas u otras drogas admón. en el perioperatorio • Perturbación de la perfusión uteroplacentaria • Aborto, Parto pretermino

4. Cambios fisiológicos • Edema de tejidos, congestivos • Vía aérea difícil. Principal complicación anestésica • Aumento ventilación alveolar 25-30% • Alcalosis respiratoria compensada • Disminución volumen de reserva espiratorio • Con consumo O2 aumentado, riesgo hipoxemia • Inducción con gases es mas rapida • Menor MAC • Equilibrio mas rapido

5. Cambios fisiologicos • Aumento gasto cardico 50% • Compresionaorto-Cava • Reduccion GC 25-30% • Compromiso perfusión uteroplacentaria • Anemia fisiologica • Estado hipercoagulable • Incompetencia esfinteresofagico inferior • Estomago lleno, 18 -20 SS

6. Riesgo teratogenico “Cualquier agente puede ser teratogenico si se administra lo suficiente en el momento adecuado”

7. Riesgo teratogenico • Manifestaciones: • Muerte (Aborto, Mortinato) • Restricción del crecimiento • Anormalidad estructural: Organogénesis: Día 31 -71 • Deficiencia funcional: Embarazo cerca del termino • Alteraciones estructurales • 80% de las concepciones humanas se pierden • Un % importante ni se percata del embarazo • Un 3% de los embarazo presenta anomalias congénitas

8. Factores no farmacológicos • La anestesia y cirugia pueden producir: • Hipoxia, Hipercapnia , Hipertermia, Hipoglicemia: No evidencia con episodio agudo • Hipertermia si factor de riesgo, >38.9°C • Radiación ionizante: teratogenico • Dosis dependiente. Aumenta riesgo CA, enfermedad genetica, anomaliascongenitas, muerte fetal • Gy: Grays • 50 mGy: riesgo teratogenico • 10 m Gy: riesgo de malignidad

9. Agentes anestésicos: Sistémicos • No reportes de teratogénesis con los agentes de inducción • Barbitúricos, Ketamina, Benzodiazepinas • No riesgo con opiodes • Diazepam evidencia contradictoria • No se recomienda su uso en embarazo • Anestésicos locales: No riesgo • Cocaína, riesgo de abruptio • Relajantes musculares: Seguros • Animales dosis toxicas, son 30 veces la recomendada • Feto 10-20% de concentracion materna • Caso artogliposis con D-Tubocurarina por 19 dias

10. Agentes anestésicos: Inhalados • Estudios Animales • Halogenados: Bajo riesgo, durante tiempo prolongado defectos con Halotano. No con isoflurano, desflurano ni sevoflurano. • Oxido Nitroso: Es un teratogeno debil, con efectos viscerales y oseo, solo con su uso prolongado. • Estudios de exposicion ambiental viejos inicialmente mostran aumento en el numero de aborto • No adecuado control, con bias • Estudios actuales no relaciona ningún agente inhalado con defectos congenitos

11. Ventilación • El feto puede tolerar episodios moderados de hipoxia • Hb Fetal, tiene alta afinidad al oxigeno • Si es persistente: Muerte fetal • Intubación difícil, intubación esofágica, espinal total) • Hiperoxia: No efectos adversos, benéfico • Hipercapnia: Acidosis fetal • Depresionmiocardica, hipotension • Hipocapnia: • Vasocontriccion arteria umbilical • Mueve la curva a la izquierda de Hb • Mantener normocapnia

12. Perfusión útero-placentaria • Hipoperfusion -> Asfixia fetal • Niveles profundos de anestesia general • Simpatectomia por anestesia espinal alta • Compresionaorto cava • Hemorragia • Hipovolemia • TAS entre 70- 80 mmHg: No alteración fetal • Fenilefrina se prefiere ahora sobre efedrina • Menor acidosis fetal • La ansiedad perioperatoria o anestesia superficial aumenta las catecolaminas, puede disminuir perfusion UP • La Ketamina a dosis mayores de 2 mg/kg y dosis toxicas de anestesicos espinales producen hipertonia uterina

13. Agentes inhalados • La experiencia clínica recomienda usarlos • Manejo de la hipotensión materna • Usar MACs bajos, 1.0 1.5 • En el feto puede producir depresión cardiovascular • Suspender si la frecuencia cardiaca fetal se altera • No se contraindica en sospecha de sufrimiento, el efecto tocolitico puede ser beneficioso

14. Agentes sistémicos • Opioides: • Disminuye variabilidad fetal, mas que los inhalados • Reflejan un feto anestesidado, no problema si no esta asociado a hipotension materno u otra anormalidad • La depresion respiratoria no es un problema si no se va a realizar cesarea • Relajantes musculares no asociados a alguna alteracion • Anticolinesterasas: admistracion lenta, si es rapida el aumento rapido de Acetil Colina puede precipitar actividad uterina

15. Prevención de trabajo de parto pre termino • La cirugía no obstétrica se asocia a un aumento de aborto o trabajo de parto pretermino • La evidencia actual no muestra que algún anestésico tenga influencia positiva o negativa • 22% de las mujeres entre 24 – 36 ss de embarazo tendrá parto en 1 semana, posteriormente evolucion normal • No existe evidencia para el uso de tocoliticosprofilacticos

16. Momento de cirugía • Cirugias electivas no deben realizarse en embarazo • Las cirugías en el primer trimestre deben evitarse • En el segundo trimestre, menor riesgo de TPP

17. Manejo Anestésico • Pre medicación para • Ansiedad • > 18 – 20 ss • Ranitidina, Metoclopramida, Citrato de Sodio • Tipo Anestesia • De acuerdo a indicación materna y sitio quirúrgico • Ningún estudio ha mostrado que una técnica sea mejor que otra • De ser posible anestesia local/Regional: Menos complicaciones Resp • Cerclaje cervical, Cx Urológica, Extremidades • Cx abdominal • Anestesia General, Requiere intubacion para proteger viaaerea • PrevencioncompresionAorto-Cava

18. Monitoria • Presion no invasiva o invasiva • EKG • Pulsioximetria • Capnografia • Monitor de temperatura • Estimulador de nervio periferico • Monitoria feta pre y pos quirurgica • Si es posible intra parto

19. Tecnica • Pre oxigenar • Secuencia de induccionrapida • Tiopental, propofol, morfina fentanil, succionil colina. Relajantes no despolariantes. • Matenimiento: relajante muscular, opiode, y/o inhalados a dosis bajas • Mezcla oxido nitroso (hasta 50%) con halogenados