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VIA ORAL EN EL TRABAJODE PARTO

UN DESAFÍO PARA EL ANESTESIÓLOGO . VIA ORAL EN EL TRABAJODE PARTO. ENRIQUE ANAYA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES. HISTORIA. 1848 Sir James Simpson reportó la primera muerte por aspiración durante un acto anestésico. 1940 15 casos de aspiración en maternas bajo anestesia general.

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VIA ORAL EN EL TRABAJODE PARTO

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  1. UN DESAFÍO PARA EL ANESTESIÓLOGO VIA ORAL EN EL TRABAJODE PARTO ENRIQUE ANAYA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES

  2. HISTORIA • 1848 • Sir James Simpson reportó la primera muerte por aspiración durante un acto anestésico. • 1940 • 15 casos de aspiración en maternas bajo anestesia general. • 1946 (Curtis Mendelson) • Nada vía oral durante el trabajo de parto. • Promover el uso de anestesia neuroaxial. • Administración de antiácidos • Ayuno antes de CX. ChesnutObstetricAnesthesiaChap 2 Pag 15-29

  3. MORTALIDAD MATERNA

  4. EPIDEMIOLOGIA • Incidencia. • 1 en 661 pacientes para cesárea. • 3 veces mayor que la población general. • Mortalidad. • < 1 en 3.2 millones de nacimientos. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98

  5. ASPECTOS FISIOLOGICOS • Reflujo Gastro - Esofágico. • Compromiso del EEI. • Acidez Gástrica. • No cambios en la secreción basal de acido. • Vaciamiento Gástrico. • No alteración significativa en fases iníciales pero se enlentece a medida que avanza del TP. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 ChesnutObstetricAnesthesiaChap 2 Pag 15-29

  6. CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA GÁSTRICA ChesnutObstetricAnesthesiaChap 2 Pag 15-29

  7. ASPECTOS METABÓLICOS • Mujeres en el 3 trimestre presentan un estado de “Inanición Acelerada” • El trabajo de parto y el parto exacerban las demandas metabólicas. • Rápida producción de cetonas. • Mayor deshidratación. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98

  8. Hartman 125cc/hr. Vs 250cc/hr. y el progreso del trabajo de parto. • La duración del trabajo de parto fue mayor en el grupo de 125cc/hr. • Sugiere que el uso de oxitócicos fue menor en el grupo de 250cc/hr.

  9. PERMITIR VIA ORAL ?? • Liquido o Semi – solido. • Iso – osmótico. • Normo térmico. 37º C • pH neutro. • Alto contenido calórico. • Baja en grasa. • Bajo costo. • Buen sabor. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Eating and drinking in labor: Shoulditbeallowed? EurJournalObstetrics 146 (2009) 3–7

  10. Dieta “ligera” (48) Vs Agua (46) • Perfil metabólico. • Trabajo de parto. • Riesgo de aspiración. • En el grupo que recibió dieta se previno el aumento de cetonas y presento mayores niveles de glicemia. • Volumen gástrico mayor. • No diferencias en el trabajo de parto.

  11. Agua (30) Vs Bebidas deportivas (30) • Perfil metabólico. • Trabajo de parto. • Riesgo de aspiración. • En el grupo de bebidas deportivas se previno el aumento de cetonas. • No diferencias en el volumen gástrico. • No diferencias en el trabajo de parto.

  12. 2446 nulíparas de bajo riesgo. • 1219 ingirieron alimentos Vs 1207 ingirieron agua.

  13. Ingesta de alimentos no tiene influencia en el resultado obstétrico o neonatal. • No hubo evidencia de aumento del riesgo aspiración, pero esta es insuficiente debido a la extremadamente baja incidencia de aspiración en la población obstétrica.

  14. PROFILAXIS • El riesgo de aspiración durante la emergencia de la anestesia es casi tan alto que en la inducción. • El régimen profiláctico debe proveer protección durante ambas fases. • Su eficacia se evalúa por su habilidad para alterar el pH y volumen gástrico. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 ChesnutObstetricAnesthesiaChap 2 Pag 15-29

  15. PROFILAXIS • “ Antes de procedimientos quirúrgicos (cesárea, ligaduras) médicos deberían considerar la administración de antiácidos no particulados, anti H2 y/0 metoclopramida para profilaxis de aspiración” ChesnutObstetricAnesthesiaChap 2 Pag 15-29

  16. ÁNTIACIDOS • Particulados (Hidróxido de Mg y Al) • No deben ser usados para profilaxis. • Shunts pulmonares Hipoxemia. • No particulados ( Citrato o Bicarbonato de Na) • 30 ml neutraliza 255 ml HCl con un pH < 1.0 • Mantiene el pH > 3.0 por mas de una hora. • Debe ser administrados al menos 20 min antes de la inducción. • Reducción del vomito cuando se compara con placebo (RR) 0.46, IC 95% 0.27 – 0.77. Providing oral nutrition to women in labor ACNM, number 10, March 2008 Eating and drinking in labor: Shoulditbeallowed? EurJournalObstetrics 146 (2009) 3–7

  17. ANTI – H2 • Son eficaces en reducir la acidez y el volumen gástrico. • Inicio de acción en 30 minutos pero alcanza su máximo efecto a los 60 – 90 minutos. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Eating and drinking in labor: Shoulditbeallowed? EurJournalObstetrics 146 (2009) 3–7

  18. ANTI – H2 • Cimetidina • 200 – 400 mg IV, IM u Oral. • Actualmente en desuso • Problemas cardíacos • Inhibición del citocromo P – 450 • Aumenta toxicidad de anestésicos locales. • Ranitidina • 50 – 150 mg IV, IM u Oral. • El más usado actualmente. • Menor probabilidad de alteraciones cardiacas. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Eating and drinking in labor: Shoulditbeallowed? EurJournalObstetrics 146 (2009) 3–7

  19. INHIBIDOR BOMBA DE PROTONES • Larga duración. • Baja toxicidad. • No paso a través de la placenta. • Igual de efectivos que anti – H2 y antiácidos. • Inicio de acción en 30 – 60 minutos. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Eating and drinking in labor: Shoulditbeallowed? EurJournalObstetrics 146 (2009) 3–7

  20. METOCLOPRAMIDA • Agonista muscarínico periférico. • Antagonista dopaminérgico central. • 10 mg IV aumenta el tono del EEI y reduce el Vol. gástrico al aumentar el peristaltismo. • Inicio de acción a los 5 - 15 minutos. • La administración previa de opiodes o atropina antagoniza su efecto. NPO during labor Is there any scientific validation? Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 87–98 Eating and drinking in labor: Shoulditbeallowed? EurJournalObstetrics 146 (2009) 3–7

  21. No existe suficiente evidencia que soporte la administración de rutina de medicamentos en mujeres en trabajo de parto para disminuir el riesgo de aspiración. • La decisión de dar o no profilaxis debe basarse en el riesgo de aspiración y necesidad de anestesia general de cada paciente.

  22. Disminución en el numero de instituciones que administran profilaxis a todas las mujeres en trabajo de parto. • Identificación y uso de profilaxis de rutina en maternas en trabajo de parto consideradas de alto riesgo para cesárea.

  23. Pre – cesareadas • Embarazo múltiple. • Pre – eclampsia. • Diabetes. • Primigestante. • Posición fetal no favorable. • FCF no tranquilizadora. • Obesidad ?

  24. Cesárea electiva paciente no complicada. • Idealmente anestesia conductiva. • Sólidos 6 – 8 horas antes de la inducción. • Líquidos claros hasta 2 horas antes. • Considerar la administración a tiempo de medicamentos para la profilaxis. • Pacientes con factores de riesgo medidas mas estrictas para la ingesta.

  25. Se permite la ingesta de dieta “ligera” a las mujeres en trabajo de parto pero se advierte que esto resulta en un volumen gástrico mayor, pero el efecto en el riesgo de aspiración es incierto. • No restricciones en la ingesta de líquidos durante el trabajo de parto y mujeres que progresen normalmente se les puede permitir la ingesta de una dieta “ligera” • Profilaxis antes de la cesárea debería ser utilizada principalmente en pacientes de alto riesgo.

  26. RECOMENDACIONES • Cesárea electiva. • Ranitidina (150mg VO) u Omeprazol (40 mg VO) la noche antes de la cirugía, y 1 hora antes. • Metoclopramida 10mg VO 1 hora antes de cirugía o IV 15 min antes de cirugía. • Cesárea urgente. • 30 cc de citrato o bicarbonato de sodio antes de pasar la paciente a quirófano. • Ranitidina 50mg IV u Omeprazol 40mg IV + Metoclopramida 10mg IV cuando el tiempo lo permita. ChesnutObstetricAnesthesiaChap 2 Pag 15-29

  27. Líquidos claros • Agua • Jugos de fruta sin pulpa • Bebidas carbonatadas • Té • Café • Agua de panela • Bebidas deportivas • Sólidos • Leche entera • Yogurt – Kumis • Queso

  28. POLITICAS ACTUALES • USA • 60% NVO durante fase latente. • 85% NVO durante fase activa. • 8% permiten alimentos durante fase latente. • 0 % permiten alimentos en fase activa. • Australia • 60.5% permiten a las maternas ingestión de alimentos y bebidas en el trabajo de parto.

  29. POLITICAS ACTUALES • Holanda • 67 – 73% dejan a decisión de la materna la ingesta de líquidos y/o alimentos durante el trabajo de parto. • Reino Unido • 96% permiten ingesta de líquidos en el trabajo de parto. • 33% permiten ingesta de alimentos en el trabajo de parto.

  30. MORTALIDAD 1983 - 2005 Providing oral nutrition to women in labor ACNM Vol 53, Nº 3 2008

  31. CONCLUSIONES • “La mayor evidencia de seguridad es la ausencia de morbi-mortalidad asociada a la aspiración en los últimos años a pesar de una tendencia creciente a la alimentación en el trabajo de parto durante las últimas décadas”

  32. CONCLUSIONES

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