L’allergie aux protéines du lait de vache en 2009

1. L’allergie aux protéines du lait de vache en 2009

2. L’allergie aux protéines du lait de vache en 2009 la théorie

3. Incidence Rhinite Asthme Eczéma Allergie alimentaire Age 0 1 2 3 5 10 15 Histoire naturelle des maladies allergiques La carrière allergique

4. LA Prévalence de l’APLV est en augmentation • Allergie alimentaire : 5 % • Estimée à 8% de la population pédiatrique avec prise en compte de la dermatite atopique (DA) • APLV : 2,5 %

5. APLV • Ensemble des manifestations cliniques médiation immunitaire en relation directe avec la gestion de protéines de lait de vache. • Mécanisme IGE Médiée et non IGE Médiée • Protéines : caséine a-lactalbumine b-lactoglobuline

6. Classification des réactions alimentaires selon l’EAACI • Réactions toxiques • Réactions non toxiques • Allergie alimentaire (mécanismes immunologiques) • IgE-médiée • Non IgE-médiée • Intolérance alimentaire (mécanismes non immunologiques) • Enzymatique • Pharmacologique

7. L’allergie aux protéines du lait de vache en 2009 • Les recommandations du consensus européen

8. Le diagnostique est clinique • Signes cutanés , digestifs , respiratoires • Au cours de l’allaitement artificiel ou maternel • Formes • légères ,modérées • sévères avec retard de croissance

9. Le régime d’éviction est proposé dès la suspicion diagnostique • Les tests diagnostiques ne sont pas indispensables a ce stade • Eviction 2 à 4 semaines • hydrolysats poussés de protéines

10. L’éviction est efficace • Probabilité diagnostique élevée • tests diagnostiques avant la réintroduction :pour différencier une forme réaginique dangereuse ou non réaginique • Confirmation diagnostique par test de réintroduction 2 à 4 semaines après • Éviction >4 semaines => certitude diagnostique avec TPO

11. L’éviction est inefficace • Probabilité diagnostique? • Tests diagnostiques • Avis spécialisé

12. L’allergie aux protéines du lait de vache en 2009 La pratique actuelle

13. AP Signes immédiat sLV • Urticaire • Œdème de Quincke • Anaphylaxie digestive, hématémèse • Choc anaphylactique • Bronchospasme

14. Signes intermédiaires • Œsophagite • Coliques diarrhée ballonnements gaz • Reflux gastro-œsophagien

15. Signes tardifs • Eczéma • Anorexie relus d'alimentation • Irritabilité troubles du sommeil • Cassure de la courbe pondérale • Otite séreuse persistante • Constipation

16. Critères diagnostiques • Tests cutanés • Dosage des IGE spécifiques • Tests de provocation par voie orale (TPO)

17. Le diagnostique est facile • Manifestations immédiates (IGE Médiées) Prick Tests Cutanés (PTC) Positifs Valeurs des IGE spécifiques > Valeurs Seuil => Régime d’ éviction Suivi de L’APLV

18. Prick Tests cutanés • Première étape du diagnostic allergologique • Principe : mise en contact des mastocytes dermiques avec un ou plusieurs allergènes • Les mastocytes porteurs d’IGE spécifiques ont des granulés et des médiateurs entraînant la classique triade de LEWIS : œdème, érythème, prurit

19. Prick Tests cutanés • Le témoin négatif permet d’éliminer le dermographisme • Un test cutané positif témoigne d’une sensibilisation et implique de poursuivre les explorations • Les extraits frais donnent une réponse plus forte que les extraits commerciaux • Ils sont plus sensibles

20. Prick Tests cutanés • Ils sont réalisables dès les premiers mois de vie après s’être assuré d’une réactivité de la peau au phosphate de codéine à 9% ou à l’histamine 10 mg / ml

21. Tests cutanés: lla technique du prick-test Technique sensibleet reproductible Lecture immédiate(20 mn) Coût faible Dispositif pour le prick Goutte d’allergène

22. Tests cutanés:Lecture des tests… 10 – 15 min érythème papule Mesure du diamètre de la papule Réaction cutanée

23. Dosage des IGE spécifiques • L’allergène est fixé de façon covalente sur un disque de papier cellulose • Il est mis au contact du sérum à tester • La lésion est révélée par un anti IGE marqué avec la béta galactosidase

24. Valeur prédictive des IGE spécifiques CAP system

25. Le diagnostique est difficile • Dermatite atopique • PTC ou IGE spécifiques négatifs • Intérêt d’un Atopy Patch Test Exploration de l’hypersensibilité retardée , après 6 mois lecture difficile

27. Le diagnostique est difficile • Signes intermédiaires et tardifs • Dermatite Atopique => épreuve d’éviction réintroduction Test de Provocation Oral

28. Le régime d’éviction d’épreuve est une alternative au TPO • L’amélioration des symptômes sous éviction de l’aliment permet d’évoquer son rôle dans le déclenchement des manifestations • De même la réapparition des symptômes à la réintroduction de l’aliment est un argument favorable de l’allergie

29. TPO Il différencie simple sensibilisation de l’authentique allergie alimentaire • Il reproduit l’histoire clinique en administrant des doses progressives d’aliments suspectés

30. Dermatite atopique et allergie alimentaire Manifestation principale des atopies Augmentation de fréquence en 10 ans Explorations insuffisantes Biais de recrutement Méthodologie des études

31. Dermatite atopique et allergie alimentaire • l’AA est retrouvée dans 30 à 60% des cas • Sensibilisation aux aéroallergènes 44% des DA modérées 66% dans les DA sévères • Sensibilisations alimentaires Absentes dans les DA modérées Présentes dans 91% des formes sévères

32. Facteurs prédictifs au cours de l’APLV • 15% des nourrissons resteront allergiques au lait au cours de leur deuxième décade • 35% d’entre eux auront des réactions allergiques envers d’autres aliments • Après disparition de l’AA la sensibilisation persiste souvent quelques années

33. Traitement de l’allergie alimentaire • Traitement symptomatique • Prévention / Eviction

34. traitement • Éviction des protéines du lait de vache • Hydrolysats poussés de protéines • Dans les cas les plus graves préparations a base d’acides aminés. • Réintroduction en milieu hospitalier (formes immédiates et intermédiaires)

35. traitement • Seuls les hydrolysas extensifs de caséine sont tolérés chez 90% des allergiques et doivent être prescrits en première intention • Le recours à un bilan allergologique par tests cutanés aide au choix d’un autre hydrolysa • Les APLV sévères avec retard de croissance sont le syndrome des allergie alimentaires multiples ou encore l’inefficacité des FEH justifie la prescription d’une formule d’acides aminés

36. Prévention de l’allergie • Recommandations de l’E S. P. G. H. A. N. • l'allaitement maternel exclusif pendant les quatre à six premiers mois de vie réduit considérablement l'incidence des manifestations allergiques et est fortement recommandé.

37. Prévention de l’allergie • S'il allaitement maternel exclusif est impossible, il est recommandé d'utiliser une préparation hypoallergénique • Les lait HA sont des hydrolysas partiels contenant du lactose • l'allergénicité est réduite .

38. Prévention de l’APLV • chez les nourrissons à risque • S'il allaitements au sein n'est pas possibles les hydrolysats poussés de caséine sont des alternatives appropriées au lait maternel pour la prévention nutritionnelle des allergies

39. Nourrisson à risque ?

40. Nourrisson à risque ! • chez les nourrissons alimentés artificiellement exposés à un risque atopique héréditaire majoré, parents ou frères et sœurs atteints, l'alimentation exclusive avec un hydrolysat poussé de protéines à allergénicité réduite confirmée est recommandé car elle peut réduire l'incidence des réactions indésirables aux aliments, en particulier les protéines de lait de vache.

41. Les erreurs a ne pas commettre • Laits de soja • Allergénicité croisée • Développement d’une nouvelle allergie • Présence de phytooestrogènes • Faux laits bio; châtaignes , amandes ; aberrations nutritionnelles

42. conclusion • Le test d. de réintroduction précoce est rarement pratiqué en France • Avis spécialisé si f. sévère , doute diagnostique , échec du régime d’éviction • Date de réintroduction entre 6 et 18 mois en fonction de la gravité ressentie • Intérêt de la cinétique décroissante des IGE s av la réintroduction des PLV

43. conclusion • Intérêt d’un diagnostique certain , précoce • Les réactions allergiques aux protéines alimentaires disparaissent chez 80 % des nourrissons après plusieurs mois ou d'années d'éviction et de nouvelles provocations contrôlées doivent donc être pratiquées à intervalles réguliers pour éviter des régimes d'éviction inutilement prolongés

44. En annexe