PERSPECTIVAS DE FUTURO
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PERSPECTIVAS DE FUTURO EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA PROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZAT HOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA. Antoni Benabarre Programa de Trastorns Bipolars Institut Clínic de Neurociències Hospital Clínic de Barcelona.

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PERSPECTIVAS DE FUTURO EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES

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Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

PERSPECTIVAS DE FUTURO

EN EL TRATAMIENTO DE LOS

TRASTORNOS BIPOLARES

CURSOS DE FORMACIÓ MÈDICA CONTINUADA PROGRAMA INFORMED DESCENTRALITZATHOSPITAL UNIVERSITARI SON DURETA

Antoni Benabarre

Programa de Trastorns Bipolars

Institut Clínic de Neurociències

Hospital Clínic de Barcelona


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

Terapéutica

Genética

Neuropsicología

Farmacología

Psicoeducación

Ensayos

clínicos

Estudios

abiertos

Terapia

grupo

Terapia

familiar

Programa de Trastornos Bipolares

ASISTENCIA, DOCENCIA, INVESTIGACIÓN, GESTIÓN

Clínica

Neurobiología

Subtipos

Suicidio

Comorbilidad

Comorbidity

Neuromoduladores

Neuroimagen


Trastorno bipolar

Trastorno Bipolar

  • Incidencia del 1.5% al 2% de la población adulta

  • 4ª causa de discapacidad neuropsiquiátrica en todo el mundo

  • Clínica y genéticamente heterogénea

  • La mayoría de pacientes inicialmente mal diagnosticados

  • Aproximadamente del 10% al 15% de los pacientes con Trastorno Bipolar no tratados llevan a cabo el suicidio

Pini S et al. Eur Neuropsychopharmacol. In press.

Glick ID. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004;6:27-33.

World Health Organization. 2001.

NIMH. Bipolar Disorder Research. 2000.

American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000.


Trastorno bipolar una enfermedad cr nica

Trastorno Bipolar: una enfermedad crónica

  • El riesgo de recurrencia en 5 años se aproxima al 73% a pesar de la farmacoterapia convencional

  • Los deficits en las funciones psicosociales persisten durante años después de un episodio inicial

  • El 59% de los pacientes muestran alteraciones funcionales 4.5 años después de la hospitalización

  • Una mala función psicosocial predice un menor tiempo de recurrencia

Gitlin MJ et al. Am J Psychiatry. 1995;152:1635-1640.

Coryell W et al. Am J Psychiatry. 1993;150:720-727.

Goldberg JF et al. Am J Psychiatry. 1995;152:379-384.

Bauwens F et al. Depress Anxiety. 1998;8:50-57.


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

10 causas principales de años vividos con discapacidad (AVD) — Mundialmente, año 2000Estimado— Personas de 15 a 44 años

Condiciones neuropsiquiátricas resaltadas.

World Health Organization, 2001.


Circuitos cerebrales de la regulaci n del estado de nimo

Circuitos cerebrales de la regulación del estado de ánimo

MDm

MDm Mediodorsal Nucleus of the Thalamus

MidlineThalamus

OMPFC Orbital/Medial Pre-Frontal Cortex

OMPFC

MV Medullary VelumPB Parabrachial NucleusPAG Periaqueductal Gray

Brain StemPAGPBMV

Ca

Acc Nucleus AccumbensCa CaudateP PutamenVP Ventral Pallidum

Striatum

Acc

P

VP

Hippocampus

CE

M

CA1 CA1 FieldCA3 CA3 FieldDG Dentate GyrusPaS ParasubiculumPrS PresubiculumS Subiculum

PAC

AB Accessory Basal NucleusB Basal NucleusL Lateral NucleusCE Central Amygdaloid NucleusM Medial Amygdaloid NucleusPAC Periamygadaloid Nucleus

Hippocampus

CA3

PrS

PaS

Amygdala

DG

CA1

S

Amygdala

Sheline YI. Biol Psychiatry. 2000;48(8):791-800.


Anomal as estructurales resonancia magn tica

Anomalías estructurales: Resonancia Magnética

Benabarre et al, Psychother Psychosom, 2002; 71: 180-189.


Volumen de la am gdala por resonancia magn tica

Volumen de la amígdala por Resonancia Magnética

Volumen de Amígdala Izquierda

4.0

P=.04

3.5

3.0

2.5

Volumen de Amígdala IzquierdaCorregido

2.0

1.5

1.0

0.5

Controles

Bipolares

Brambilla P, et al. Biol Psychiatry. 2001;49(8):540.


Lesiones hiperintensas en resonancia magn tica t2

Lesiones Hiperintensas en Resonancia Magnética (T2)

Altshuler LL, et al. Am J Psychiatry. 1995;152(8):1139-1144.Dupont RM, et al. Biol Psychiatry. 1995;38(7):482-486.


Spect de perfusi n con tc99mhmpao en la depresi n bipolar

SPECT de perfusión con TC99mHMPAO en la depresión Bipolar

Benabarre et al, J Psychiatry Res (Neuroimag) 2004 Dec 30;132(3):285-289.


Activaci n cerebral en la depresi n

Activación cerebral en la depresión

Drevets WC. Biol Psychiatry. 2000;48(8):813-829.


Resultados cohortes del estudio y evaluaciones realizadas

RESULTADOSCohortes del estudio y evaluaciones realizadas


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

Pte. en fase depresiva

  • Hipoperfusión

  • frontal ant I

  • cíngulo post I

  • cerebelo I

  • Hiperperfusión

  • - cerebelo D

  • Asimetría

  • - Cerebelo

  • - Cíngulo post I

  • Diferencias entre

  • ambos hemicerebelos

  • respecto a sujetos

  • control.

Benabarre et al., Aust NZ J Psychiatry 2005;39:227-34


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

Pte. en fase hipomaniaca

Asimetría

- Cíngulo ant

Diferencias entre

ambos

hemicerebelos

respecto a sujetos

control.

Benabarre et al., Aust NZ J Psychiatry 2005;39:227-34


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

Pte. en fase maniaca

  • Hipoperfusión:

  • cíngulo ant I

  • cíngulo post I

  • Hiperperfusión:

  • - Temp Ant D

  • Cíngulo post D

  • Asimetría:

  • cíngulo ant

  • estriado

  • Alt. perfusión del

  • Cuerpo estriado

Benabarre et al., Aust NZ J Psychiatry 2005;39:227-34


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

Paciente en fase eutímica

Sin alteraciones significativas en lasregiones de interés

Benabarre et al., Aust NZ J Psychiatry 2005;39:227-34


Tratamiento de los trastornos bipolares presente y futuro

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS BIPOLARES: presente y futuro


El tratamiento de la man a aguda y de mantenimiento

El tratamiento de la manía aguda y de mantenimiento


Premisas b sicas

PREMISAS BÁSICAS

  • La edad del paciente.

  • Los potenciales efectos de una eventual recaída.

  • La conciencia de enfermedad.

  • La gravedad del episodio previo.

  • Los potenciales efectos adversos.


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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: El carbonato de litio

  • Constituye la principal arma para el tratamiento de mantenimiento de la enfermedad.

  • Se ha demostrado muy eficaz para el tratamiento de la manía, y útil en la prevención y tratamiento de la depresión.

  • Importante en la prevención del suicidio.


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: El carbonato de litio

  • Finalidad de la determinación de los niveles plasmáticos de litio: reducir los riesgos de toxicidad, asegurarnos estar en dosis terapéuticas y comprobar el cumplimiento.

  • Las cifras de mortalidad de los pacientes no cumplidores son muy superiores a las de los cumplidores.


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: El carbonato de litio

  • Efectos adversos del litio:

    • Temblor.

    • Síndrome polidipsia-poliuria.

    • Posibilidad de hipotiroidismo subclinico y otras alteraciones tiroideas.

    • Aumento de peso.

    • Toxicidad renal.

    • Riesgo teratogénico.


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: El carbonato de litio

  • El tratamiento con litio, controlando la litemia es seguro y eficaz.

  • Situaciones de riesgo para la intoxicación:

    • DIETA SIN SAL.

    • Sudoración muy importante.

    • Uso de diuréticos (como antihipertensivos). Se debe preferir por los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II.


Unidades de plenur vendidas 1970 2000

UNIDADES DE PLENUR VENDIDAS (1970-2000)

Millares de unidades


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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: El valproato

  • Cada vez hay más evidencias de la eficacia de este fármaco. Sobre todo en formas clínicas mixtas, con ciclación rápida o con comorbilidad con el abuso de sustancias.

  • También se determinan sus niveles plasmáticos.

  • Efectos adversos: somnolencia, nauseas, vómitos, molestias intestinales, temblores, alteraciones enzimas hepáticos, trombocitopénia, adelgazamiento de los cabellos.


Litio vs valproato vs placebo en la man a aguda

Litio vs. Valproato vs. Placebo en la Manía aguda

Placebo

Divalproato

Litio

28

26

24

22

20

18

16

Puntuación

*

*

*

*

Basal5101521

Días

*p<0.05 vs placebo

Bowden et al, 1994


Respuesta terap utica en funci n del n mero de episodios previos

Respuesta terapéutica en función del número de episodios previos

Placebo (n=63)

Litio (n=29)

Divalproato (n=62)

10

8

6

4

2

0

Mejoría en síntomas

maníacos de la SADS

0246810121416

Número de episodios previos

Swann AC et al. Am J Psychiatry 1999;156:1264–6


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Valproato

Litio

Placebo

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

CON VALPROATO, LITIO O PLACEBO (1 AÑO)

%

39

40

35

33

30

24

25

23

22

20

18

17

15

10

10

6

5

0

Depresión

Manía

Depresión o manía

Bowden et al, Arch Gen Psychiatry 2000


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TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: La carbamacepina

  • Existen estudios que avalan su efectividad en el mantenimiento del trastorno bipolar.

  • Muy buena experiencia con la combinación del carbonato de litio y la carbamacepina.

  • También se determinan sus niveles plasmáticos.

  • Efectos adversos: leucopenia, somnolencia, diplopia, temblor, aumento de peso, alteración de los enzimas hepáticos, hiponatrémia, Sd. Stevens-Johnson,


Respuesta diferencial al litio y la carbamacepina

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

6

6

12

12

18

18

24

24

30

30

0

0

Respuesta Diferencial al litio y la carbamacepina

Classical

Nonclassical

BP I, no mood-incongruent delusions/comorbidity

BP II, BP NOS, mood-incongruent delusions, comorbidity

Carbamazepine

Lithium

Lithium

Patients Remaining Well (%)

Carbamazepine

n=104

n=67

P<0.006

P<0.08

Months

Months

BP I=bipolar I disorder; BP II=bipolar II disorder; BP NOS=bipolar disorder not otherwise specified.

Greil et al. J Clin Psychopharmacol. 1998;18:455-460.


Nuevos eutimizantes

NUEVOS EUTIMIZANTES

  • ANTIEPILEPTICOS

    • Lamotrigina

    • Gabapentina

    • Topiramato

    • Tiagabina

    • Oxcarbacepina

    • Levetiracetam

    • Pregabalina

    • Retigabina


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H2N

COOH

CH2

CH2

H2N

CH2

COOH

GABAPENTINA

Ácido g-aminobutírico (GABA)

Gabapentina

  • Aminoácido

  • Estructuralmente relacionado con el GABA


Gabapentina vs placebo a adidos a litio en la man a

Gabapentina vs. placebo añadidos a litio en la manía

Puntuaciones en la YMRS

Semanas

Pande et al, 1999


Gabapentina como tratamiento coadyuvante en t bipolar resistente

Gabapentina como tratamiento coadyuvante en T. Bipolar resistente

p<0.05

LOCF

*

  • Dosis media: 1310 mg/d

  • Vieta et al, Eur Psychiatry 2000


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

Gabapentina en bipolares con mala

respuesta a otros estabilizadores

Porcentaje de pacientes

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Ansiedad

Irritabilidad

Sueño

Estabilidad

Sociabilidad

Concentración

Mejor

Igual

Peor

Vieta et al, Eur Psychiatry 2000


Gabapentin in the prophylactic add on treatment of bipolar disorder

Gabapentin in the prophylactic add-on treatment of bipolar disorder

One-year, double-blind, randomized, placebo-controlled trial

P=0,004

Improvement in CGI-BP-M for BD

Vieta et al, J Clin Psychiatry, 2006

N=13

N=12


Perspectivas de futuro en el tratamiento de los trastornos bipolares cursos de formaci m dica continuada programa info

TOPIRAMATO

CH2OSO2NH2

sulfamato de 2,3:4,5-bis-0-(1-metiletilideno)-b-D-fructopiranosa


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