1 / 23

Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009

Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009. MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK. Nežádoucí událost. Dříve označované „mimořádná událost“ Dle terminologie WHO „adverse event“ 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém Většina pochybení je preventabilních

lajos
Download Presentation

Sledování nežádoucích událostí ČAS 2009

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Sledování nežádoucích událostíČAS 2009 MUDr.Zdeněk Hřib KVZ 3.LF UK

  2. Nežádoucí událost • Dříve označované „mimořádná událost“ • Dle terminologie WHO „adverse event“ • 8-12% hospitalizovaných pacientů poškozeno - etický i ekonomický problém • Většina pochybení je preventabilních • Nemá smysl trestat jednotlivce (mimo záměrných porušení pravidel) • Nutnost zaměřit se na zlepšení systému

  3. Národní systém hlášení NU • Centrální anonymizovaná databáze NU • Po vzoru britské NPSA a dle doporučení WHO • Cíle projektu • Benchmarking (jednotná klasifikace WHO) • Vydávání nezávazných doporučení pro praxi • Pro účastníky zcela zdarma

  4. benchmarking Varianta zapojení 1 3.LF UK anonymizovaná data Zdravotnické zařízení osobní údaje automatickypřes internet

  5. benchmarking Varianta zapojení 2 Systém pro evidenci NU v prostoru vyhrazeném pro zdravotnické zařízení v datovém centru 3.LF UK osobní údaje 3.LF UK anonymizovaná data Zdravotnické zařízení osobní údaje automaticky přímé zadání či přepisování z papírového formuláře zabezpečeným spojením přes internet

  6. Zapojená zdravotnická zařízení • Nemocnice Valašské Meziříčí • Vsetínská nemocnice • Nemocnice Svitavy • Dům ošetřovatelské péče - Home Care • Nemocnice Jihlava • Karvinská hornická nemocnice a.s. • Nemocnice Břeclav • Nemocnice Pelhřimov • Nemocnice Třebotov • Nemocnice Třebíč • Nemocnice Strakonice • Vojenská nemocnice Brno • Hamzova léčebna Luže - Košumberk • Nemocnice Blansko • Nemocnice Havlíčkův Brod • Ústav pro péči o matku a dítě v Praze - Podolí • Nemocnice Semily

  7. Událostí příštích měsíců • Nová verze • Zjednodušení hlášení • Přidané funkce • Agenda dekubitů a nosokomiálních infekcí • Seminář pro účastníky projektu 17.12. • Metodický návod pro evidenci a analýzu nežádoucích událostí • Benchmarking za 4.Q 2009

  8. Události příštích let • Zaměření na prioritní typy NU • Medikační pochybení • NÚ spojené s výkonem (záměna strany/pacienta) • Nosokomiální infekce • Mezinárodní srovnávání (např.Slovinsko) • Vydávání nezávazných doporučení pro bezpečnou praxi

  9. Zjištěné prioritní NÚ v následné péči (studie 2007)

  10. Druhy hlášených NU

  11. NU bylo možné zabránit Nevyplněno

  12. Financování projektu • Provoz aplikace předplacen na 3 roky • Jednání s Ministerstvem zdravotnictví o finanční podpoře • Další rozvoj • Zapojování dalších zdravotnických zařízení • Edukaci zdravotnických pracovníků

  13. Hlášení NU bez přihlášení

  14. Formulář hlášení • Většina polí může být nepovinná a případně i neviditelná (dle požadavků zdravotnického zařízení výběr ze společného seznamu položek) • Minimální vyžadovaná data • Datum narození, pohlaví pacienta • Kdy se událost stala a na jakém typu oddělení • Druh události dle WHO • Výsledné poškození pacienta • Text popisující co se stalo a jak bylo řešeno • Případně text popisující jaká byla zjištěná příčina a jaká byla provedena prevence

  15. Seznam NU pro přihlášené

  16. Podmínky zapojení • Přístup k internetu • Zajištění edukace vlastních zaměstnanců • Pozice „manažer(ů) rizika“ (nejde o nové pracovní místo, jen oprávnění v systému) • Deklarování nepunitivního přístupu • Projekt otevřený lůžkovým zařízením všech typů • Nutné uzavření písemné smlouvy dle zákona o ochraně osobních údajů

  17. Další informace Web kabinetu: http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/ E-mail kabinetu: kabinetvz@lf3.cuni.cz Demoverze: http://hlaseninu.lf3.cuni.cz/demo/report/HNU/NNKM

More Related