INFECTIONS RESPIRATOIRES

1. INFECTIONS RESPIRATOIRES Gilles Mangiapan. ENKRE, 2007

2. Développement de germes dans les voies aériennes et/ou le poumon profond. • On distingue selon le siège de l’infection : • Bronchite : infection trachéo bronchique isolée • Pneumonie : infection du parenchyme pulmonaire

3. BactériologieBactéries • Pneumocoques (Streptococus pneumoniae) • Haemophilus influenzae • Staphylocoque doré (staphylococus aureus) • Legionellose (legionella peumophila) • Germes « atypiques » : • mycoplasme et chlamydiae • Bactéries Gram Négatif (BGN) • Germes anaérobies

4. BactériologieBactéries • Virus : virus de la grippe, VRS… • Parasite : pneumocystose, hydatidose, anguillulose… • Champignons : Aspergillose, candidose... • Mycobactéries : tuberculose et mycobactérioses non tuberculeuses.

5. PNEUMONIE • Contamination par voie aérienne • 2 à 10 cas pour 1 000 / an • facteurs de risques : tabac, âge, pathologies sous jacentes (BPCO…) • Germes : pneumocoques • hemophilus influenza • Mycoplasma et chlamydia pneumoniae • Staphylocoques, legionelle , BGN...

6. Pneumonie Franche Lobaire Aiguë (PFLA) à pneumocoque • Clinique : • Début brutal (en quelques heures) • fièvre élevée, frissons • douleur thoracique à type de point de coté • toux et expectoration « rouillée » • dyspnée • Auscultation : foyer de crépitants, souffle tubaire • Examens complémentaires • Radiographie thoracique : Foyer de condensation alvéolaire. • NFS : hyperleucocytose

11. Diagnostic • Clinique, fièvre, radio : suffit au diagnostic • Diagnostic bactériologique : non indispensable • -ECBC : faible spécificité • -Fibroscopie bronchique + prélèvement protégé • -Hémocultures (formes septicémiques) • -sérologie : diagnostic rétrospectif

12. Formes cliniquesFormes Graves • Toutes pneumonies peut entraîner • une détresse respiratoire aiguë. • Recherche systématique des signes d’IRA : Dyspnée, agitation, cyanose, tirage sus-claviculaire, polypnée, tachycardie, hypoxémie (GDS)… • Facteurs de risques de pneumonie grave : • -pneumonie extensive, bilatérale • -septicémie associée (HC+++) : 30% des cas • -terrain sous jacent pathologique : BPCO, IRCO, IC, diabète, alcoolisme, immunodépression, sujet agé • Score de gravité : score de Fine : permet de prédire la mortalité selon des critères cliniques et paracliniques.

13. Formes bactériologiques • Haemophilus : début plus progressif. Survient surtout chez BPCO • Legionella pneumophila : Legionellose pulmonaire. • Contamination par l’eau et système d’air conditionné. Parfois nosocomial (HEGP). Souvent grave, mortalité éleveé. Survient plus fréquemment chez sujet débilité (Insuffisance cardiaque, immuno déprimé, alcoolique…). • Staphylocoque : surinfection de virose respiratoire. Excavations fréquentes • Bacilles Gram Negatif : pneumonies graves, nécrotiques chez sujet alcooliques • Mycoplasme et chlamydia : toux importante, opacités moins nettes.

15. Traitement • Antibiothérapie : par voie orale ou parentérale (selon la gravité) • Amoxicilline (clamoxyl…) : actif sur le pneumocoque. En première intention en l’absence de terrain pathologique sous jacent. • Association Amoxicilline + Acide Clavulanique (augmentin, ciblor…) : actif sur pneumocoque, staphylocoque hemophilus, BGN. En première intention en cas de terrain pathologique sous jacent. • Macrolide (erythromycine, rovamycine, …) : actif sur germes atypiques (chlamydia et mycoplasme) et sur legionella. • Nouvelle quinolone (TAVANIC) : alternative à l’augmentin • Dans les formes graves : AUGMENTIN + ERYTHRO : spectre large.

16. Hospitalisation : • si facteurs de risques ( score de Fine) • ou formes graves • Autres : traitements symptomatiques de l’IRA (O2, ventilation assistée). Traitement d’un choc septique associé ( drogues vasoactives) • Déclaration obligatoire des légionellose

17. Evolution • Le plus souvent favorable : • défervescence thermique en 24 à 48h. • Amélioration radiologique plus lente (en 7 à 15 jours). • Traitement antibiotique 10 à 15 jours. • Complication : • Détresse respiratoire aiguë • Choc Septique • Pleurésie para pneumonique : fréquente : responsable d’une fièvre persistante. Diagnostic par radiographie thoracique et ponction pleurale. Nécessite parfois un drainage thoracique. • Fièvre persistante : antibiotique non adapté (germes différents), foyer infectieux non contrôlé (pleurésie), mauvaise observance du traitement, alergie aux antibiotiques.

18. BRONCHITE • Epidémiologie • Infection respiratoire la plus fréquente. • Le plus souvent d’origine virale et associée à une infection des VAS.

19. Présentation habituelle • Toux et expectorations sales • Fièvre modérée (<38,5°C) • Auscultation râles bronchiques diffus • Radio (non indispensables) : normale • Evolution simple en 3 à 7 jours sous traitement symptomatique (antitussif) • Pas d’antibiotique chez sujet jeune sans facteurs de risques. • Formes compliquées : • En fonction du terrain : BPCO et IRCO • Surinfection bactérienne fréquente : nécessité d’un traitement antibiotique • Risque de décompensation de l’IRCO (recherche de signes d’IRA )

20. PNEUMONIES NOSOCOMIALES • Pneumonie survenant au moins 72 heures après l’admission à l’hôpital • Liée à une contamination intrahospitalière • 1ere cause de décès par infection nosocomiale

21. Incidence • 1 à 35 % • 10 % en réanimation • 1,6% en chirurgie • 0,3% en médecine

22. Bactériologie • Bactéries +++, avant tout bacilles Gram négatif (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Klebsiella, E coli..), Staphylococcus • Problème de Résistance • Quelques virus chez l’enfant : VRS, Influenza A, adénovirus • Aspergillus et candida concernent les sujets immunodéprimés

23. Mécanisme • Contamination par le PERSONNEL SOIGNANT (mains, stéthoscope, instrument souillés…) • Facteurs favorisants : • Troubles de la vidange gastrique, • antisécrétoires, • décubitus dorsal, • altération du réflexe de toux, • troubles de déglutition ou de la vigilance. • Contamination par voie lymphatique ou hématogène est possible mais plus rare (infection sur KT)

24. Facteurs de risque • BPCO • Age >70 ans • Immunodépression • troubles de la vigilance • détresse respiratoire aiguë • intubation • utilisation de médicaments antisécétoires gastrique

25. Diagnostic • Repose sur un « Faisceau d’arguments » • Diagnostic « facile » : • patient hospitalisé depuis au moins 72 H, non intubé, sans antécédents : fièvre, hyperleucocytose, signes respiratoires, nouvel infiltrat radiologique • Diagnostic plus difficile : patient intubé ventilé, antécédents de maladies respiratoires, immunodépression, autres pathologies pulmonaires • nécessité de prélèvements bactériologiques

26. Diagnostic microbiologique • Hémocultures • Ponction d’un liquide pleural • ECBC : que pour les bactéries non contaminantes des voies aériennes BK et légionelle • fibroscopie bronchique : Brosse bronchique protégée et LBA

27. Evolution • Mortalité estimée 20 à 50 % chez les patients ventilés • 1ere cause de décès par infection nosocomiale

28. Traitement • Antibiothérapie probabiliste puis adaptée aux résultats des prélèvements bactériologiques. Traitement parfois difficile sur des bactéries multirésistantes (pression de sélection d’antibiothérapie préalable) • Débutée d’autant plus rapidement qu’il existe des signes de gravité, des signes de choc.

29. Prévention • La gravité de ses infections justifie des mesures de préventions • -identification des sources de contaminations • -interruption de la transmission des germes entre le personnel et le malade • -réduction de la colonisation des patients • Règles d’hygiènes ++++ et d’asepsies • Utilisation raisonnée des antibiotiques

30. ABCES DU POUMON • Définition • Foyer de suppuration collectée dans une cavité néoformée creusée dans le parenchyme pulmonaire • Rare chez le sujet sain • Grave car survient sur un terrain prédisposé, affaibli • Une affection maligne sous jacente est parfois présente • Germes responsables • Tous ceux qui induisent une pneumonie peuvent induirent un abcès du poumon. : • Pneumocoques, staphylocoques, klebsiella pneumoniae, streptocoques etc.. • Rôle des bactéries anaérobies +++ • Fusobacterium, peptostreptococcus et bactéroïdes

31. Facteurs favorisants • -toutes circonstances altérant le niveau de vigilance  • AVC, ivresse aiguë, overdose, anesthésie générale • -mauvais états bucco-dentaire • -cause locale (tumeur bronchique et œsophagienne, DDB) • -altérations des défenses générales : alcoolisme, immunodépression, diabète • Ces facteurs sont souvent associés

32. Forme clinique habituelle • Clinique • Début insidieux, sub aigu. • Signes généraux : altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement) • Fièvre frissons. Parfois toux et douleurs thoraciques. Parfois sueurs • Puis expectorations sales, odeur nauséabonde de l’haleine. Hémoptysie possible • Altération franche de l’état général • Examen clinique : souvent normal en dehors de mauvais état bucodentaire

34. Examens complémentaires • Radiographie du thorax : Image hydroaérique : image claire ovalaire ou arrondie avec un niveau liquide horizontal dans une zone de condensation. • NFS : Hyperleucocytose franche (PNN). Syndrome inflammatoire

35. radio

36. tdm

37. Diagnostic différentiel • Tuberculose • Cancer nécrosé • Aspergillome • Evolution • Habituellement favorable sous traitement • Torpide sous traitement antibiotique inadapté • Complications : hémoptysies, pyopneumothorax, suppurations réfractaires, DDB

38. Traitement • Antibiothérapie prolongée (30 à 45 jours) • Kinésithérapie respiratoire • Recherche et traitement de la cause favorisante : • -foyer infectieux dentaire • -cancer bronchique (fibroscopie obligatoire)

39. INFECTIONS PULMONAIRES MYCOTIQUES • Mycoses = champignons • Caractère opportuniste +++ • L’incidence augmente avec la multiplication de situations d’immunodépression • Aspergillus • Candida • Cryptococcus, Histoplasma

40. Aspergillus • Aspergillome • développement d’un amas de filaments mycéliens dans une cavité pré existante (caverneséquellaire de tuberculose ou de sarcoïdose…) • Découvert lors surveillance d’une caverne ou révélé par hémoptysies +++ • Radio et scanner aspect évocateur  : « image en grelot » • Diagnostic mise en évidence de l’aspergillus : culture des prélèvements respiratoires et sérologies • Traitement : chirurgical et antifongique

42. TDM

43. Aspergillose semi invasive : • pneumonie excavée • Immunodépression modérée • Aspergillose invasive : • nodules multiples, diffusion hématogène • Immunodépression grave

44. Cryptococcose • Cryptococcus neoformans • Déjections de pigeons +++ • Infection acquise par voie aérienne • Petit infiltrat asymptomatique et d’évolution spontanée vers la guérison chez le sujet sain. • Maladie disséminée chez l’immunodéprimé : VIH+++ (cerveau…) • Traitement : Amphotéricine B, Fluconazole

45. INFECTION PULMONAIRE PARASITAIRE • Pneumocystose • Hydatidose

46. Pneumocystose • Infection opportuniste due à pneumocystis carinii • SIDA +++ • Début insidieux • Dyspnée ->Détresse respiratoire • Syndrome interstitiel • Fibro et LBA : kyste de PCP • Mortel si diagnostic tardif • Traitement : Bactrim et Trt symptomatique de l’IRA • Traitement préventif chez ID profond

47. Hydatidose • Echinococcus granulosus