Enfermagem no Neurointensivismo Bases Anatomo-Funcional e Clínica

1. Enfermagem no Neurointensivismo Bases Anatomo-Funcional e Clínica Prof. Dr. Roberto Carlos Lyra da Silva UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA EM ENFERMAGEM

2. Considerações Sobre o Exame Neurológico

3. AVALIAR SENTIDOS CONSCIÊNCIA, COMUNICAÇÃO, PRAXIA E GNOSIA ESPECIAL SUPERFICIAL PESCOÇO, COLUNA CERVICAL E LOMBO-SACRA SENSIBILIDADE TÁTIL TÉRMICA DOLOROSA GERAL NERVOS RAQUIANOS REFLEXOS PROFUNDA EQUILÍBRIO ESTÁTICO E DINÂMICO EXTEREOCEPTIVOS MIOTÁTICOS VISCEROCEPTIVOS DE DEFESA PRESSÃO VIBRATÓRIA DOLOROSA CINÉTICO-POSTURAL NERVOS CRANIANOS

4. Particularidades do Exame • A avaliação clínica constante do nível de consciência do doente neurológico é de grande importância no neurointensivismo. • Nas vítimas de trauma, devemos sempre considerar a presença de uma possível lesão da coluna vertebral e cranioencefálica, com necessária manutenção da imobilização do paciente até a definição radiológica do quadro. ACHADOS COMUNS DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA CEFALÉIA E DOR NA FACE TONTURAS E VERTIGENS CONVULSÕES E AUSÊNCIAS AUTOMATISMOS AMNÉSIA MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS DISTÚRBIOS VISUAIS DISTÚRBIOS AUDITIVOS DISFAGIA DISTÚRBIOS DA MARCHA PARESIAS PARALISIAS DISTÚRBIOS DA SENSIBILIDADE DISTÚRBIOS DE ESFÍNCTER DISTÚRBIOS DO SONO DISTÚRBIOS DAS FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES NÁUSEAS E VÔMITOS

5. O Sistema Integrador Trata-se do sistema, que juntamente como endócrino, provê a maior parte das funções de controle dos demais mecanismos fisiológicos do organismo humano. Discutiremos neste encontro os principais aspectos anatomo-fisiológicos e clínicos do sistema nervoso, dando ao estudante uma importante arma na interpretação de distúrbios que acometem este sistema a partir do exame clínico neurológico.

6. Mapa Funcional do Encéfalo O sistema nervos central esta organizado em regiões topográficas formando verdadeiros mapas codificadores, isto é, há um “mapa” celular dentro do sistema nervoso central que quando ativado, codifica o tipo de sensação que esta sendo recebida.

7. O Neurônio

8. A Irrigação Do SNC Sistemas Carotídeo Interno e Vértebro-Basilar

9. O Sistema Carotídeo • A artéria carótida interna penetra no encéfalo pelo canal carotídeo do osso temporal, atravessa o seio cavernoso na região do esfenóide e emite dois ramos terminais e quatro ramos colaterais. • Emite os ramos terminais que são as artérias cerebral anterior e cerebral média, e colaterais que são as artérias oftálmica, hipofisária, coróidea anterior e comunicante posterior; • A artéria cerebral média irriga a maior parte da face súpero-lateral do cérebro seguindo pelo sulco lateral em seu trajeto inicial enquanto a artéria cerebral posterior irriga o lobo occipital; • Ao contrário dos outros órgãos, no encéfalo as artérias possuem menor calibre que as veias.

10. O Sistema Vértebro-Basilar • As artérias vertebrais são ramos da subclávia e ascendem pelos forames transversos das vértebras cervicais passando pela membrana atlanto-occipital e penetrando no espaço intracraniano através do forame magno; • Ao atingir o espaço intracraniano, unem-se para formar a artéria basilar que percorre o sulco basilar da ponte; • Antes de formar a artéria basilar, as artérias vertebrais originam as duas artérias espinhais posteriores e a artéria espinhal anterior que irão vascularizar a medula; • Originam também as artérias cerebelares inferiores posteriores. A artéria basilar emite ao longo de seu trajeto a artéria cerebelar superior, a artéria cerebelar inferior anterior e a artéria do labirinto que vasculariza estruturas do ouvido interno.

11. O Polígono de Willys • A base do encéfalo possui um complexo sistema arterial anastomótico conhecido como polígono de Willys, formado pelos ramos das artérias carótida interna e vertebral; • Encontra-se entre a base do encéfalo e a porção basilar do osso occipital e parte do esfenóide; • Nesse polígono, as duas artérias cerebrais anteriores são interligadas pela artéria comunicante anterior; • A artéria basilar bifurca-se para formar as duas artérias cerebrais posteriores,as quais se unem à carótida interna de seu respectivo lado através das artérias comunicantes posteriores. O território de irrigação da artéria cerebral anterior compreende a face medial do cérebro e a parte superior da face súpero-lateral.

12. Irrigação Espinhal e Radicular • A irrigação da medula é feita pela artéria espinhal anterior, pelas artérias espinhais posteriores e pelas artérias radiculares; • A artéria espinhal anterior forma-se a partir da união de dois ramos recorrentes que saem das artérias vertebrais. Ela segue pela fissura mediana anterior da medula e vai até o cone medular; • As artérias espinhais posteriores percorrem a parte dorsal da medula, medialmente às raizes dorsais dos nervos espinhais; • As artérias radiculares irrigam as raízes dos nervos espinhais.

13. O Sistema de Drenagem • O sistema de drenagem sanguínea do encéfalo é composto por veias e pelos seios da dura-máter onde essas veias liberam o sangue; • O sistema venoso superficial é formado pelas veias cerebrais superficiais superiores e inferiores que drenam o córtex e pequena parte da substância branca do cérebro; • No sistema venoso profundo destaca-se a veia cerebral magna ou veia de Galeno que desemboca no seio reto; • O sistema venoso profundo drena o diencéfalo, o corpo estriado, a cápsula interna e a maior parte do centro branco medular do cérebro; • Não há circulação linfática no encéfalo.

14. Fluxo Sanguíneo Cerebral • No adulto, o FSC é em média de 50 a 65ml por 100g de tecido; • Para o cérebro inteiro, isso é aproximadamente igual a 800ml/min. ou 15% do DC em repouso; • Sua regulação está diretamente relacionada ao metabolismo do tecido cerebral; • Têm efeitos potentes no controle do FSC, a concentração de CO2, do íon H e do O2; • O aumento da concentração de CO2 ou do H, bem como a diminuição do O2, elevam o FSC. • Se o FSC cai: diminui função neuronal e depois, há lesão cerebral irreversível. • Se o FSC aumenta: edema cerebral e áreas de hemorragia.

15. Efeitos da Temperatura • 30-40% do O2 consumido pelo cérebro é para manter a integridade celular. • Declínio de 10°C ↓ consumo de O2 em 50%.

16. Efeitos da Sedação • Depressão profunda da atividade cerebral. • Diminui o consumo de O2.

17. Auto-Regulação do FSC • Mecanismos que mantém o FSC constante mediante a flutuação da PAM. • ↓ PPC = compensado por vasodilatação • ↑ PPC = compensado por vasoconstricção

18. O Estojo Ósseo

19. Particularidades Clínicas • Inelasticidade e baixíssima complacência; • Volume de massa passível de variação; • PIC passível de variação; • Necessidade de manutenção da PPC.

20. Aspectos Clínicos • O volume craniano de um adulto é de, aproximadamente, 1900ml e é ocupado com 80% de cérebro, 10% de sangue e 10% de LCR. • O volume dos componentes deve ser compensado se houver aumento de um dos componentes ou aparecimento de outro elemento “que ocupe espaço”,pois o crânio é uma caixa inextensível.

21. Efeitos da PIC Sobre o FSC • O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) é = à relação entre a pressão de perfusão cerebral (PPC) e a resistência vascular cerebral (RVC). • O fluxo sangüíneo cerebral é mantido estável à custa de adaptações da RVC, que é modificada por mecanismos de auto-regulação.

22. Aspectos Fisiopatológicos • Para efeitos práticos, a pressão no interior das veias cerebrais é igual à PIC; • A pressão venosa cerebral deve ser mantida pouco acima da PIC, para impedir o colapso das veias; • Quando a PIC sobe, a pressão nas veias cerebrais de paredes finas aumenta na mesma proporção. Isto ocorre para evitar o colapso das veias e conseqüente interrupção do fluxo sangüíneo cerebral.

23. Pressão de Perfusão Cerebral • A PPC, que consiste na diferença entre a pressão arterial e a venosa, tem valor aproximado da diferença entre as pressões arterial e intracraniana. • Estas relações podem ser sistematizadas na seguinte equação: PPC= PAM – PIC • Deve-se ficar atento à gasometria arterial: • CO2= vasodilatador cerebral • O2 e pH altos= vasoconstricção

24. Menínges 1- Dura-mater 2- Pia-mater 3- Aracnóide

25. Espaços Meníngeos • ESPAÇO EDPIDURAL • DURAMATER • ESPAÇO SUBDURAL • ARACNÓIDE • ESPAÇO SUBARACNÓIDE • PIAMÁTER

26. Irritação das Menínges Irritação Meníngea Traumática Infecciosa Sinais de Meningismo ou de Irritação Meningeana

27. Considerações Semiológicas PROVA DE LEWINSON PROVA DE BRUDZINSKI

28. Considerações Clínicas • As inflamações que acometem as meninges é denominada meningite podendo acometer as raízes dorsais e ou ventrais dos nervos. As raízes nervosas podem ser também acometidas por tumores vertebrais, medulares, hemorragias subaracnóideas ou mesmo através de uma herniação do disco intervertebral. Infecções e fraturas também acometem os nervos espinhais; • Lesões nas raízes posteriores causam dor na pele e na musculatura inervada por aquela raiz, antes da perda da sensibilidade naquele dermátomo haverá evidência de hiperalgesia e hiperestesia naquela região; • Já nas lesões anteriores haverá paralisia de qualquer músculo que seja inervado por aquele nervo, haverá fasciculações e atrofia muscular.

29. Embriogênese do SN

30. Desenvolvimento Embrionário Num corte transversal do tubo neural identificamos estruturas diferentes. No seu interior há uma cavidade chamada de canal neural delimitada posteriormente, por lâminas alares (formarão os centros sensitivos) e, anteriormente, por lâminas basais (formarão os centros motores). Estas lâminas são separadas por sulcos limitantes (formarão os centros vegetativos), superiormente há a lâmina do tecto e inferiormente a lâmina do assoalho.

31. O Tubo Neural Tecido de Origem:ECTODERMA Na evolução embrionária a vesícula anterior (encefálica) irá formar outras três vesículas denominadas: prosencéfalo, mesencéfalo e rombencéfalo. O prosencéfalo formará o telencéfalo e o diencéfalo enquanto que o mesencéfalo formará o próprio mesencéfalo e o rombencéfalo em metencéfalo (formará a ponte e o cerebelo) e o mielencéfalo (medula espinhal). O diencéfalo formará estruturas como o tálamo e o hipotálamo enquanto que o telencéfalo se desenvolverá e dará origem aos hemisférios direito e esquerdo e também aos núcleos da base.

32. Organização Estrutural & Funcional -Divisão Sensorial e Motora

33. Atividade Somática Grande parte das atividades do sistema nervoso é iniciada pela experiência sensorial que emana dos receptores sensoriais, quer sejam visuais, auditivos, táteis...

34. Trafego do Estímulo Somático

35. Os Efetores - Motores O papel mais importante do sistema nervoso é controlar as várias atividades corporais, a partir do controle da contração dos músculos esqueléticos, dos músculos lisos e da secreção glandular. FUNÇÕES MOTORAS

36. Sistema Nervoso Divisão Anatômica

37. SISTEMA NERVOSO CENTRAL, PERIFÉRICO E AUTÔNOMO O SNC recebe, analisa e integra informações. É o local onde ocorre a tomada de decisões e o envio de ordens. O SNP carrega informações dos órgãos sensoriais para o SNC e deste para os órgãos efetores (músculos e glândulas). O SNA é responsável pela vida vegetativa e o SNS, pela vida de relação.

38. Níveis de Função do SNC

39. Nível Espinhal • Movimentos de marcha; • Reflexos de retirada; • Sustentação das pernas contra gravidade; • Controle de vasos sanguíneos locais; • Movimentos gastrointestinais; • Receber “ordens” corticais de controle.

40. Nível Cerebral Inferior • Geralmente, controladas pelo Tronco, Hipotálamo, Tálamo, Cerebelo e Gânglios da Base; • Controle subconsciente da PA e respiração; • Controle do equilíbrio; • Reflexos da alimentação; • Padrões emocionais, atividade sexual e reação a dor e ao prazer.

41. Nível Cortical • É essencial à maioria dos nossos processos de pensamento; • Nesse nível, o mundo é literalmente aberto a nossa frente. • Nunca funciona sozinho!

42. Tipos de Receptores • Mecanoceptores; • Termoceptores; • Nociceptores; • Receptores eletromagníeticos; • Quimioceptores.

43. Fibras Nervosas Alguns sinais precisam ser transmitidos em direção ou a partir do sistema nervoso central de modo extremamente rápido, outros, nem tanto. Desta forma, quanto maio o diâmetro da fibra, maior será a sua velocidade de condução.

44. O Encéfalo • Divisão Cérebro Tronco Cerebelo Envolve todas as estruturas do neurocrâneo e do neuroeixo. Estende-se da cavidade craniana até a altura de L1 e L2, no canal medular.

45. O Cérebro e o Controle da Função Muscular: Córtex Motor,Gânglios da Base e Diencéfalo e Cerebelo

46. Telencéfalo/Cérebro Constituem a maior parte do encéfalo sendo dois os hemisférios separados pela fissura longitudinal do cérebro. O corpo caloso é a maior comissura do cérebro interligando os dois hemisférios cerebrais. Os hemisférios separam-se didaticamente entre lobos frontal, parietal, occipital, límbico, temporal e insular. Estes hemisférios abrigam as sedes da memória e dos nervos sensitivos e motores. Entre eles estão os ventrículos (laterais e terceiro). Contamos ainda com um quarto ventrículo, localizado ao nível do tronco encefálico.

47. Aspectos Relevantes • Inicialmente, todos os movimentos voluntários envolvem atividade consciente do córtex cerebral; • Entretanto, a maior parte do controle depende da ativação simultânea de funções encefálicas inferiores (Medula espinhal; Tronco e Gânglios da Base); • Existe, para alguns movimentos chamados finos de destreza dos dedos e das mãos, uma via direta para o neurônios motores anteriores da medula.

48. Neurônios Motores Primeiro Neurônio Segundo Neurônio É um dos componentes mais importantes do SN; Seu corpo localiza-se no córtex cerebral, na área motora; Possui o maior axônio do SN; É responsável pelo movimento voluntário e pela força; Lesionado, causa lesoões focais. • Seu corpo celular está na ponta anterior da medula; • Seu longo axônio segue pela raiz ventral e através dos nervos espinhal, faz sinapse com um músculo esquelético (Placa Motora); • É o responsável direto pela contração muscular e tem efeito trófico muscular; • Lesionado, causa paralisia flácida e amiotrofia.

49. Via Piramidal – 1º. Neurônio • É formada por duas outras vias: a via córticoespinhal e a via córticonuclear, ambas decussam na pirâmide bulbar. • A via córticoespinhal interliga o córtex motor ao corno anterior da medula espinhal isto é, a área de Broadman 4 (giro pré-central) ao neurônio motor anterior. A área de Broadman 4 envia fibras que via corona radiada atravessam a cápsula interna chegando ao mesencéfalo. • Do mesencéfalo 75-90% das fibras nervosas sofrem decussação bulbar formando então o tracto córticoespinhal lateral. • Outros 10% de fibras nervosas, não sofrem essa decussação na pirâmide bulbar mas em níveis medulares inferiores, formando assim, o tracto córticoespinhal anterior. Tracto Córticoespinhal Uma observação importante é de que nem todas as fibras córtico-espinhais são motoras: 40% provêm da área sensorial primária responsável por controle dos impulsos sensitivos.

50. Atividade Piramidal • A transmissão dos sinais motores são transmitidos diretamente do córtex à medula espinhal pelo trato corticoespinhal e indiretamente pelas múltiplas vias acessórias que envolvem os gânglios da base, o cerebelo e vários núcleos do tronco encefálico; • Geralmente, as vias diretas têm mais a ver com movimentos discretos e detalhados, especialmente dos segmentos distais dos membros, como as mãos e os dedos. • A via direta é também denominada de Via ou Trato Piramidal, que é a via de saída mais importante do córtex motor; • Tem origem em cerca de 30% no córtex motor primário, 30% nas áreas pré-motoras e motora suplementar e 40% nas áreas sensoriais somáticas posteriores ao sulco central; • Excitam os neurônios motores anteriores através da porção cinzenta da medula e causam a contração muscular.