DE PREVALENTIE EN HUIDIGE THERAPEUTISCHE BEHANDELING VAN PIJNLIJKE POLYNEUROPATHIE IN BELGISCHE DIABETESKLINIEKEN

1. DE PREVALENTIE EN HUIDIGE THERAPEUTISCHE BEHANDELING VAN PIJNLIJKE POLYNEUROPATHIE IN BELGISCHE DIABETESKLINIEKEN Poster voorgesteld op de 43e jaarlijkse bijeenkomst van de EASD, 17 - 21 september 2007, Amsterdam, Nederland

2. Steering Committee: • Prof. D. Bouhassira INSERM, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne and Université Versailles-Saint-Quentin, France • Prof. I.M. Colin CHR St-Joseph, Mons - UCL, Bruxelles • Prof. Ch. Mathieu KUL, Leuven • Dr. K. Van Acker St-Jozef Hospital, Bornem • Advisory Board: • Prof. M. Buysschaert Cliniques Universitaires St-Luc, Bruxelles • Prof. F. Fery CHU Erasme, Bruxelles • Dr. M. Giri UZ Gent • Prof. A. Scheen CHU Sart-Tilman, Liège • Dr. D. Ballaux UZ Antwerpen

3. Dr P. Arnouts Dr A. Beirinck Dr A. Bodson Dr J.-C. Daubresse Dr P. Decraene Dr L. Derdelinckx Dr S. Deweer Dr S. Driessens Dr I. Dumont Dr P. Felix Dr N. Gaham Dr C. Herbaut Dr F. Heureux Dr G. Hubermont Dr K. Kockaerts Dr G. Krzentowski Dr K. Laga Dr G. Lamberigts Dr C. Lemy Dr W. Maes Dr D. Nicolaij Dr A. Nollet Dr J.-C. Philips Dr R. Radermecker Dr J. Ruige Dr D. Scarnière Dr C. Soyez Dr M.-P. Stassen Dr P. Taelman Dr J. Tits Prof L. Van Gaal Dr D. Gysegem Dr S. Van Imschoot Dr I. Van Pottelbergh Dr G. Vanhaverbeke Dr C. Vercammen Dr A. Verhaege Dr B. Vets Dr E. Weber Collaboration: + co-workers

4. INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSIE

5. Diabetische neuropathie INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • Diabetische polyneuropathie (DPN) is een van de meest voorkomende langetermijncomplicaties van diabetes, met een progressief verlies van de gevoeligheid, leidend tot neuropathische voetulceraties en chronische pijnsymptomen als belangrijkste klinische gevolgen. Het treft meer dan 50% van deze patiënten.(1-4) • De kennis van de epidemiologie van pijnlijke diabetische polyneuropathie (PDPN) is beperkt. De beschikbare studies suggereren dat de prevalentie van PDPN schommelt van 8 tot 24%. (4-8) • PDPN is geassocieerd met verliezen in vele aspecten van het leven van de patiënten: fysiek en emotioneel functioneren, affectieve symptomen en slaapproblemen. (9) • Er is weinig gepubliceerd over de onafhankelijke risicofactoren geassocieerd met PDPN. De identificatie van deze risicofactoren is van cruciaal belang voor het nemen van de geschikte maatregelen ter voorkoming van neuropathische complicaties, zoals infecties en voetzweren, vooral bij patiënten met een hoog risico. (10) • DPN en PDPN zijn nog steeds miskende en onvoldoende behandelde complicaties van diabetes. (4-8) De referenties 1-10 vindt u op het einde van deze slidekit

6. Diabetische neuropathie INLEIDING • Veel voorkomende langetermijncomplicatie van diabetes (1) • Heterogene groep van stoornissen (2,3) • Meest voorkomend: distale symmetrische polyneuropathie • Met betrokkenheid van dunne en/of dikke vezels • Dunne vezel neuropathie veroorzaakt vaak pijn • Dikke vezel neuropathie veroorzaakt gevoelloosheid en ataxie • Significante bron van morbiditeit (bv. voetulceratie) en mortaliteit (4) • Screening is aanbevolen (5) (1) Jensen et al. Diab Vasc Dis Res 2006, 3(2): 108 (2) Vinik et al. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006, 2(5):269 (3) Boulton et al, Diab Care 2004, 27(6): 1458 (4) Carrington et al. Diabetes Care 2002, 25(11): 2010 (5) ADA Position Statement, Diab Care. 2004, 27(Suppl 1): S63

7. Diabetische neuropathie:Betrokkenheid van dikke en/of dunne vezels Dunne vezel neuropathie Dikke vezel neuropathie INLEIDING Niet-pijnlijke tactiele prikkels (vibratie, zachte druk…) Pijnlijke mechanische prikkels (speldenprik) Thermische prikkels Dikke gemyeliniseerde Ab vezels Dunne gemyeliniseerde Ad vezels Ongemyeliniseerde C vezels

8. Diabetische neuropathie kan pijnlijk zijn INLEIDING = Pijnlijke diabetische neuropathie: • Vaak te wijten aan dunne vezel neuropathie (1) • Vaak zonder objectieve tekens van zenuwbeschadiging: EMG (-) • Het hinderlijkste symptoom van diabetische neuropathie (2) • Een van de meest voorkomende vormen van neuropathische pijn (2) • Aanzienlijke impact op de levenskwaliteit(sociaal en psychologisch)(3,4) (1) Vinik et al. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2006, 2(5):269 (2) Vinik. J Clin Endocrinol & Metab 2005, 90(8): 4936 (3) Boulton et al. Diab Care 2005, 28(4): 956 (4) Galer et al. Diab Res Clin Pract 2000, 47(2):123

9. DE PREVALENTIE EN HUIDIGE THERAPEUTISCHE BEHANDELING VAN PIJNLIJKE POLYNEUROPATHIE IN BELGISCHE DIABETESKLINIEKEN Poster voorgesteld op de 43e jaarlijkse bijeenkomst van de EASD, 17 - 21 september 2007, Amsterdam, Nederland

10. OBJECTIEVEN INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • Primair objectief: • Evaluatie van de prevalentie van neuropathie en neuropathische pijn in diabetesklinieken in België. • Secundaire objectieven: • Evaluatie van de impact van neuropathische pijn op de levenskwaliteit • Identificatie van de aandoeningen geassocieerd metneuropathie / neuropathische pijn • Demografische parameters • Diabetesgerelateerde parameters, incl. andere langetermijncomplicaties • CV risicofactoren • Evaluatie van de therapeutische behandelingvan neuropathische pijn

11. METHODEN INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • Studiedesign • Visuele Analoge schaal • Neuropen • DN4 • SF-12

12. Design INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • Crosssectionele multicentrische studie in 40 diabetesklinieken • Inclusiecriteria: • 18 jaar of ouder • duur van de diabetes ≥ 1 jaar • type 1- of type 2-diabetes • geïnformeerde toestemming • Geen exclusiecriteria • behave in staat zijn om met de onderzoeker samen te werken en de vragen te beantwoorden

13. Screening tool voor pijn: visuele analoge schaal INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION De onderzoeker scoort de pijn in mm Geen pijn: 0 mm Ondraaglijke pijn: 100 mm Score: ....... mm “Evalueer de pijn in uw benen in de voorbije week door een verticaal streepje aan te brengen op de onderstaande lijn”

14. Screening tool voor neuropathie: Neuropen® INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION Gevalideerde screening tool voor neuropathie: Neuropen® (NP): • Detectie van het distale gevoeligheidsverlies voor tactiele en pijnlijke prikkels • Monofilament voor tactiele prikkel • Neurotip voor pijnlijke prikkel Paisley et al. Diab Med 2002

15. INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION Screening tool voor neuropathie: Neuropen® Monofilament: Tactiele gewaarwording Neurotip™: Pijngewaarwording Test 5 plaatsen per voet Test 1 plaats per voet: De plantaire zijde van de hallux Abnormaal: ≤ 8/10 Abnormaal: geen pijn Sensitiviteit: 80-90% Specificiteit: 60-80%

16. Neuropen®: pathofysiologische correlaten INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION Niet-pijnlijke tactiele prikkels (vibratie, zachte druk…) Pijnlijke mechanische prikkels (speldenprik) Dikke gemyeliniseerde Ab vezels Dunne gemyeliniseerde Ad vezels Ongemyeliniseerde C vezels Monofilament (10 g) Neurotip™ (40 g)

17. Interpretatie van de Neuropen® test INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • Normale Neuropen® test (NP-): normale monofilamenttest (>8/10 plaatsen gevoelig voor aanraking) EN normale speldenpriktest (pijngevoel) in beide voeten • Abnormale Neuropen® test (NP+): abnormale monofilamenttest (≤8/10 plaatsen gevoelig voor aanraking) EN/OF abnormale speldenpriktest (geen pijn) in minstens één voet • In deze studie: NP+ gedefinieerd als ‘neuropathie’

18. Screening tool voor neuropathische pijn: DN4 INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION Gevalideerde screening tool voor neuropathische pijn: DN4 vragenlijst: • Onderscheid maken tussen neuropathische en niet-neuropathische pijn bij patiënten met pijn in de benen • Gebruik eerst de visuele analoge schaal (VAS) voor het evalueren van de pijnintensiteit • Gebruik daarna de DN4 vragenlijst bij VAS+ patiënten (= patiënten met pijn) • DN4 vragenlijst niet specifiek voor diabetische neuropathische pijn • VAS+/DN4+ gedefinieerd als ‘neuropathische pijn’ VAS+/DN4- gedefinieerd als ‘pijn van niet-neuropathische oorsprong’ Bouhassira et al. Pain 2005; DN4=‘neuropathische pijn 4 vragen’ Bennet MI, Attal N, Backonja MM, et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain. 2007 Feb;127(3):199-203.

19. DN4 Vragenlijst INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION Score ≥ 4/10 = neuropathische pijn Specificiteit: 90% Sensitiviteit: 83% Bouhassira et al. Pain 2005; DN4=‘neuropathische pijn 4 vragen’

20. Tools – definities - interpretatie INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION

21. Evaluatie van de levenskwaliteit: SF-12 vragenlijst INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • SF-12 vragenlijst: • meting van de algemene gezondheidstoestand • een 12-item versie van de veel gebruikte SF-36 • goede reproductie van de SF-36 scores, maar minder belastend voor de respondent • Output: • de Physical Component Score-12 (PCS12) = fysieke gezondheidstestand • de Mental Component Score-12 (MCS12) = mentale gezondheidsstatus • de scores gaan van 0 tot 100 (0 = de slechtste gezondheidstoestand) Sundaram et al.; Quality of Life Research 2006 Ware et al.; Medical Care 1996

22. RESULTATEN INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • Studiepopulatie • Patiëntkarakteristieken • Prevalenties van DPN en PDPN • Geassocieerde factoren • Impact op de QoL • Huidige behandeling

23. Studiepopulatie INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • 1216 diabetespatiënten werden gescreend • 105 patiënten werden uitgesloten 42 met secundaire diabetes, 29 met een onbekend type van diabetes, 11 met een diagnose van diabetes sinds minder dan 1 jaar, 6 met onbekende leeftijd, 2 jonger dan 18 jaar, 6 met ontbrekende Neuropen® gegevens 9 met onvolledige DN4 vragenlijst • 1111 diabetespatiënten kwamen in aanmerking 344 type 1-diabetespatiënten 767 type 2-diabetespatiënten

24. Patiëntkarakteristieken INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION

25. Patiëntkarakteristieken INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION Type 1 N=344 (31%) Type 2 N=767 (69%) P -value Nefropathie= microalbuminurie of proteïnurie Retinopathie= achtergrondretinopathie of proliferatieve retinopathie Nierfunctiestoornis = CrCl < 60 ml/min

26. Patiëntkarakteristieken INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION Type 1 N=344 (31%) Type 2 N=767 (69%) P -value

27. Patiëntkarakteristieken INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • Gemiddeld waren de type 2-diabetespatiënten ouder, waren ze minder lang gediagnosticeerd met diabetes en hadden ze een iets betere glykemiecontrole. • Ze hadden ook een hogere gemiddelde BMI, meer cardiovasculaire risicofactoren en vaker langetermijncomplicaties dan type 1-diabetespatiënten. • Ze gebruikten insuline in meer dan 70% van de gevallen.

28. Prevalenties INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION n = 1111 diabetespatiënten** 43% neuropathie (NP+) n = 478 1/3 neuropathie met neuropathische pijn (NP+/DN4+) n = 156 = pijnlijke neuropathie Over het algemeen lijden in de diabetesklinieken in België 14% van alle diabetespatiënten aan pijnlijke neuropathie **alle patiënten met data VAS,DN4 en NP

29. Prevalentie bij type 1- en type 2-patiënten INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION Type 1 n = 344 Type 2 n = 767 50,8 % neuropathie (NP+) n = 390 25,6% neuropathie (NP+) n = 88 1/5 pijnlijke neuropathie (NP+/DN4+) n = 20 1/3 pijnlijke neuropathie (NP+/DN4+) n = 137 5,8% van alle type 1-patiënten - 17,9% van alle type 2- patiënten lijden aan pijnlijke neuropathie* * Na correctie voor de leeftijd en de duur van de diabetes, p=0,002

30. Prevalenties INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION

31. Geassocieerde factoren - PDPN INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION Multivariate analyse van PDPN en patiëntkarakteristieken *gecorrigeerd voor de leeftijd en de duur van de diabetes

32. Geassocieerde factoren - PDPN INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION De multivariate analyse toonde aan dat de leeftijd, de duur van de diabetes, obesitas, een lage HDL-C, hoge triglyceriden en nephropathie allemaal onafhankelijk geassocieerd waren met PDPN

33. Multivariate gecorrigeerde gemiddelde QoL scores bij patiënten met pijn (VAS>0) INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION Impact op de QoL

34. Pijnlijke neuropathie: Impact op de QoL INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • De multivariate analyse van de QoL scores toonden aan dat PDPN op een onafhankelijke wijze zowel de fysieke als de mentale QoL beïnvloedt, zelfs na correctie voor de pijnintensiteit. • Een slechtere fysieke QoL was ook geassocieerd met de leeftijd en de BMI, terwijl een slechtere mentale QoL geassocieerd was met het vrouwelijke geslacht, roken, de BMI en de duur van de diabetes. • DPN alleen had geen statistisch significant effect op de fysieke of mentale QoL scores.

35. Therapeutische behandeling van neuropathische pijn INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION

36. Therapeutische behandeling van neuropathische pijn INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSION • Bijna één op twee patiënten met neuropathische pijn werd niet behandeld voor zijn pijn. • • Meer dan een derde van de patiënten kreeg WHO ladder I medicaties die niet geïndiceerd zijn voor DPNP volgens de EFNS richtlijnen. • • Slechts ¼ van de patiënten behandeld voor pijn kreeg anticonvulsiva of antidepressiva voorgeschreven. Attal N., Cruccu G., Haanpäa M., et al. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. European Journa l of Neurology 2006; 13: 1153-1169.

37. Te onthouden boodschap INLEIDING OBJECTIEVEN METHODEN RESULTATEN CONCLUSIE • Een significant aandeel van de diabetespatiënten lijdt aan neuropathie en pijnlijke neuropathie. • • De diagnose kan op een betrouwbare manier gesteld worden met specifieke klinische hulpmiddelen die geen bijzondere expertise vereisen. • • Neuropathie en pijnlijke neuropathie zijn voornamelijk complicaties geassocieerd met type 2-diabetes. • • Pijnlijke diabetische neuropathie is vaak geassocieerd met andere complicaties, alsook met wijzigbare risicofactoren waaronder enkele die gerelateerd zijn aan het metabool syndroom (obesitas, HDLc en triglyceriden). • Er dient een meer adequate behandeling van neuropathische pijn te worden overwogen bij patiënten met PDNP.

38. Referenties