Jan Philippé, GAB, 23/01/07

1. het perifere bloeduitstrijkje Jan Philippé, GAB, 23/01/07

2. Perifeer bloeduitstrijkjeWat leert een microscopische diff? • De meerwaarde wordt ter discussie gesteld • Sens en spec voor het vaststellen van een ernstige infectie zijn relatief laag met daarenboven een beperkte statistische betrouwbaarheid + variabel qua interpretatie (zeker voor de MLT buiten de routine bijscholing!) •  de geautomatiseerde apparatuur +:minder manueel werk, statistisch beter -:iets belangrijks kan gemist worden

3. Beperking manueel vs automatisch De referentiemethode is nog steeds de manuele diff van 400 WBC volgens NCCLS H20A

4. Perifeer bloeduitstrijkjeWat leert een microscopische diff? • Welke indicaties in het 24h lab? • Welke vragen dienen te worden beantwoord? Kan de MLT de antwoorden geven? • Is op grond van EBM de microscopische diff het meest effectief bij het stellen c.q. uitsluiten van diagnoses?

5. Perifeer bloeduitstrijkjeWat leert een microscopische diff? • Welke indicaties in het 24h lab? • Verdenking neonatale sepsis* • Verdenking leukemie bij zeer hoge celaantallen • Onderscheid trombopenie vs pseudotrombopenie • Verdenking trombotische trombocytopenische purpura • ±: Hemodynamisch instabiele oudere patiënt met normaal aantal leucocyten en verdenking sepsis (beleidsverandering?) • NIET: de ongeruste dokter *bij premature neonaten blijft de stijging van het aantal leucocyten soms uit en is de diff des te belangrijker.

6. Perifeer bloeduitstrijkjeWat leert een microscopische diff? • Welke vragen dienen te worden beantwoord? -Onderscheid uitgerijpte vs jongere neutrofiele granulocyten -Herkennen blasten (“pluis”/”niet pluis”) -Trombocytenaggregaten en trombopenie -Schizocyten* (voor TTP en HUS; cut-off: 1%) *Betere terminologie fragmentocyten: schizocyten en ‘helmcellen’

7. Perifeer bloeduitstrijkjeWat leert een microscopische diff? • Kan de MLT de antwoorden geven? • In de praktijk blijkt dat ontgoochelend • Toestellen scoren beter (immature) • Trombocytenaggregaten/echte trombopenie stelt meestal weinig problemen, • Leukemie? Bij hoge celaantallen: lukt meestal wel, maar back-up is hier noodzakelijk

8. Perifeer bloeduitstrijkjeWat leert een microscopische diff? • Is op grond van EBM de microscopische diff het meest effectief bij het stellen c.q. uitsluiten van diagnoses? • Recentere literatuur lijkt eerder aan te geven dat de microscopische differentiatie niet van doorslaggevend belang is • Eigen ervaring • de diff behoort nog steeds tot het standaard screeningspakket bij verdenking op neonatale sepsis (alternatieven: CRP, procalcitonine, IL6) • Voorlopig door geen andere methoden op te lossen: trombopenie, leukemie, TTP

9. Perifeer bloeduitstrijkje“het maken van een uitstrijkje” • EDTA-ontstold veneus bloed • Capillair bloed (vooropwarmen van de handen, ring- of middenvinger (li)) • Binnen de 2 uur na afname • Horizontaal laten drogen (niet waaien) • Direct identificeren • …

10. Perifeer bloeduitstrijkje“waar en hoe kijken?” Ideaal bekijken met een 10 x 50immersie

14. Wanneer microscopische diff? • Kunnen reeds uit de complet volgen • Aantal neutro’s < 500/µL, lymfo’s < 500/µL of > 5000/µL (bij 1e staal) • Inversie lymfo/neutro en >3900 lymfo’s/µL • Mono’s > 1000/µL & plaatjes < 100.000/µL • Mono’s > 20% • neutro’s > 90% • baso’s > 3% • Abno WBC scattergram met onvolledige diff • Screening of diff?? • Q-flags (Sysmex) (left shift / imm gran / L-blast / atyp Ly) • Screening bij - MCV < 74 fL of > 110 fL ; - Hb < 7 g/dL (niet-hemato patiënt); - MCHC > 37 g/dL & RBC < 3 milj/µL & Q-flag RBC Agglut • Screening bij PLT < 150.000/µL & Q-flag (PLT Clumps)

15. Wanneer microscopische diff? • Het definiëren van de review criteria is sterk gebonden aan de aard van de patiëntenpopulatie en toesteltype • Steeds moet het onderscheid gemaakt worden tussen follow-up en initiële stalen (-checks) • Beperken: • stellen van een minimaal tijdsinterval? • ‘screening’ ipv ‘diff’, • CellaVision?

16. CELLAVISION Automatische preclassificatie van een willekeurig aantal WBC, met een pre-interpratie van de RBC en bloedplaatjes, tot 60 uitstrijkjes / uur.

21. Perifeer bloeduitstrijkjeWat leert een microscopische review? • Er bestaan geen richtlijnen die vastleggen wanneer, in het kader van een aangevraagde complet en witte bloedcel differentiatie, een perifeer bloeduitstrijkje bijkomend dient bekeken en geïnterpreteerd te worden door een klinisch bioloog(=review), en niet uitsluitend door een medisch laboratorium technoloog (MLT). In de praktijk gebeurt dit weinig.

22. Klinisch bioloog vs MLT • “Clinical laboratories should produce reports that are useful to clinicians” (ASCP) • MLT: ‘hypogranulatie’ • KB: ‘uitsluiten MDS’ • KB kan ook extra analysen laten uitvoeren (bijv een electroforese of chromatogram bij verdenking op thalassemie ; of bijv een CD4/CD8 bij twijfel over de morfologie van reactieve lymfo’s) • KB kan ook testen schrappen

23. Perifeer bloeduitstrijkjeWat leert een microscopische review? • Definitie: review = zorgvuldig microscopisch onderzoek van een gekleurd bloeduitstrijkje, waarbij de klinisch relevante afwijkingen worden genoteerd met een algemene interpretatie samen met de overig beschikbare gegevens (kliniek, biochemisch) • TAT: in principe max 72 u. In praktijk meestal binnen de 24 u Voor dringende aanvragen (streng geselecteerd) <2 u

24. Vaak geziene tekorten bij autom. formules • Onvoldoende info over de RBCmorfologie: sikkelcellen, targetcellen, traancellen, fragmentocyten, Howell-Jolly en Pappenheimerbodies. • Classificatie van immature granulocyten (de vraag die zich hier stelt is de klinische relevantie?) • Detectie van intra- en extracellulaire organismen • Onderscheid kleine lymfoblasten • (Trombocytenaggregaten)

25. Vaak geziene tekorten bij manuele formules Identificatiefouten, vooral betreffende maturatiestadia binnen dezelfde cellijn (metamyelocyt vs staaf vs segment) • Nood aan preciese omschrijving van het verschil tussen een staaf en een segment (een “draad”verbinding zonder duidelijk nucleair materiaal) Inconsistente commentaren bij afwijkende lymfocytenmorfologie • vb: een mantelcellymfoom: atypisch – reactief – gelyseerd Nood aan voorbeelden uit een atlas of database Nood aan preciese criteria voor het opgeven van afwijkingen (zie voorbeeld KUL) Interne QC ronden (maandelijks 2 uitstrijkjes)

26. Voorstel criteria voor commentaren bij de RBC

27. Vaak geziene tekorten bij manuele formulesStudie KUL 2004 bij 655 patiënten, 352 discrepanties tussen KB en MLT, 125 (WBC), 212 (RBC), 15 blpl WBC 1. Lymfoomcellen: werd 15 maal niet vermeld door de MLT. Het ging hier voornamelijk om lymfoomcellen van patiënten met CLL, zeldzaam een MCL of PLL. Als morfologisch commentaar volgde: gelyseerde WBC of atypische lymfocyt 2. Lymfocyten: wanneer geactiveerd? Vaak niet vermeld (11 maal) of niet correct gerapporteerd (2 maal). 3. Plasmocyten: 4 maal niet vermeld door de MLT. 4. Blasten: Problemen traden op op twee manieren: ofwel werden blasten gemist (hieraan toe te voegen is wel dat het handelde over lage percentages, waarbij enkel bij screening blasten door de KB werden opgemerkt), ofwel (frequenter) werden andere cellen als blast benoemd (telkens zonder contact name met de KB). Twee maal ging het hier om reactieve lymfocyten, één maal om plasmocyten.

28. Vaak geziene tekorten bij manuele formulesStudie KUL 2004 bij 655 patiënten, 352 discrepanties tussen KB en MLT, 125 (WBC), 212 (RBC), 15 blpl WBC 5. Dysplasie: Werd zelden gerapporteerd door de MLT: slechts één maal werd hypogranulatie vermeld. 14 maal werd dit gemist en één maal werd een percentage myelocyten gerapporteerd dat door de Sysmex of KB niet kon bevestigd worden, maar waarbij wel Pelgervormen aanwezig waren. 6. Toxische korreling: 55 maal niet vermeld door de MLT, 1 maal gerapporteerd bij een CML, terwijl de KB dit niet vermeldt. Eén maal vermeld door de MLT, terwijl de KB juist hypogranulatie vermeldt. 7. Basofilie: 2 maal werd een basofilie niet geteld door de MLT (rapportage door KB van 4% en 5% basofielen).

29. Vaak geziene tekorten bij manuele formulesStudie KUL 2004 bij 655 patiënten, 352 discrepanties tussen KB en MLT, 125 (WBC), 212 (RBC), 15 blpl RBC 1. Geen morfologische beoordeling van de rode reeks, terwijl de KB anisopoikilocytose vermeldt: 42 maal. 2. Hypochromasie: wordt 8 maal door de MLT gerapporteerd, terwijl het MCH normaal is en de KB dit niet vermeldt. Zes maal vermeldt de KB polychromasie en de MLT hypochromasie. 3. Polychromasie: wordt in tegenstelling tot hypochromasie ondergerapporteerd (37 maal niet vermeld). 4. Microcytose: aantal malen gerapporteerd met normaal MCV. Vaak wordt naast microcyten ook anisocytose vermeld (is dit wel nodig?) Ook wordt niet altijd de aanwezigheid van sferocyten herkend, vaak worden deze benoemd als microcyten. 5. Anisocytose: vaak niet vermeld (20 maal). 6. Poikilocytose: Bij uitgesproken poikilocytose wordt deze niet gerapporteerd ( 23 maal).

30. Vaak geziene tekorten bij manuele formulesStudie KUL 2004 bij 655 patiënten, 352 discrepanties tussen KB en MLT, 125 (WBC), 212 (RBC), 15 blpl RBC 7. Fragmentocyten: 12 maal werden fragmentocytenexcessen gemist (dit varieerde van licht tot zeer sterk). Twee patiënten met een sterk exces werden nooit gerapporteerd. 8. Pappenheimerbodies (2 maal niet vermeld) en Howell-Jolly bodies (1 maal te veel vermeld). Basofiele stippeling werd 6 maal niet vermeld. 9. Erythroblasten: 5 maal niet vermeld (enkel bij screening waargenomen door KB), 1 maal sterk dysplastische erythroblasten, maar vermelding: geen morf. Comm. 1 maal vermeldt de MLT 1% normoblasten, maar de KB schrijft: normaal perifeer bloed. 10. Rouleaux vorming: 7 maal niet vermeld. 11. Agglutinatie: 2 maal niet vermeld.

31. Vaak geziene tekorten bij manuele formulesStudie KUL 2004 bij 655 patiënten, 352 discrepanties tussen KB en MLT, 125 (WBC), 212 (RBC), 15 blpl Bloedplaatjes • Aggregaten: 7 maal niet vermeld door de MLT. • 2. Macrobloedplaatjes waardoor vals lage aantallen: 6 maal niet vermeld.

32. Aandachtspunten naar MLTs die hematocytomorfologisch onderzoek uitvoeren • Indien er talrijke gelyseerde cellen aanwezig zijn van lymfatische origine, pas dan op voor CLL / NHL • Zeker indien patiënt ouder (dan 16j) en er een absolute en relatieve lymfocytose is.

33. CLL

34. SLVL

35. Aandachtspunten naar MLTs die hematocytomorfologisch onderzoek uitvoeren • Hypersegmentatie • Definitie is omstreden • >3% PMN met > 5 lobben • >20% PMN met > 5 lobben • >3% PMN met > 5 lobben of > 2% PMN met > 6 lobben of > 1% PMN met > 7 lobben

36. Megaloblastaire anemie

37. Aandachtspunten naar MLTs die hematocytomorfologisch onderzoek uitvoeren • Let op de aanwezigheid van reactieve lymfocyten • Vooral bij kinderen • Differentieer van de grotere normale lymfocyt

38. Mononucleosis Infectiosa

39. Mononucleosis Infectiosa

40. Aandachtspunten naar MLTs die hematocytomorfologisch onderzoek uitvoeren • Onderscheid acantocyten vs echinocyten

41. Aandachtspunten naar MLTs die hematocytomorfologisch onderzoek uitvoeren • Kijk steeds naar leeftijd, in het bijzonder uitstrijkjes van neonati zijn globaal verschillend, in het bijzonder zijn macrocyten normaal aanwezig, naast evt. erytroblasten tijdens de eerste levensweek

42. Aandachtspunten naar MLTs die hematocytomorfologisch onderzoek uitvoeren • Pas op met uitstrijkingsartefacten • Traancellen - Geldrolvorming

43. “Heilige hoorns” in het paleis van Knossos van Koning Minos in Kreta “Kerat” = hoorn

44. Ontstaan van keratocyten, helmcellen of hoorncellen “keratocytes” “blister” cell Figure 3. Phase contrast photomicrographs demonstrating successive stages of formation of keratocytes in the blood (from Bessis M: Blood Smears Reinterpreted, Springer-Verlag, 1977, p. 85). Van belang bij DIC, neoplasie (veranderde microvasculatuur), …..

45. Aandachtspunten naar MLTs die hematocytomorfologisch onderzoek uitvoeren • Let op de aanwezigheid van fragmentocyten, maar let ook op voor overdiagnose (< 0.2% is normaal) ‘echte’ schizocyt Microsferocyt wordt ook als schizocyt weerhouden Helmcellen of keratocyten

46. Aandachtspunten naar MLTs die hematocytomorfologisch onderzoek uitvoeren Onderscheid Howell Jolly en Pappenheimer body

47. Aandachtspunten naar MLTs die hematocytomorfologisch onderzoek uitvoeren • Het vermelden van trombocytenaggregaten is enkel klinisch significant indien er zeer grote aggregaten zijn en indien er een verlaagd aantal bloedplaatjes werd geteld • Macrotrombocyten enkel vermelden indien er meer grote dan kleine bloedplaatjes aanwezig zijn waarbij een beïnvloeding van de telling wordt verwacht.

48. Leeftijd!Referentiewaarden

49. Referentiewaarden

50. Referentiewaarden