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ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB). RELATO DE CASO. Síndrome de Munchausen por procuração: Um caso de intoxicação associado a sangramentos inexplicáveis.

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RELATO DE CASO

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Relato de caso

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO COMO CONCLUSÃO DA RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL(HRAS)/HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIA (HMIB)

RELATO DE CASO

Síndrome de Munchausen por procuração: Um caso de intoxicação associado a sangramentos inexplicáveis.

ORIENTADORA:

Dra Mariana Gadelha

RESIDENTE:

Moabe Saraiva Moutinho

Brasília, 28 de novembro de 2012

www.paulomargotto.com.br


Relato de caso

INTRODUÇÃO

  • Definição;

  • Forma grave de abuso infantil;

  • Altas morbidade e mortalidade;

  • Poucos estudos científicos;

  • Objetivos:

    • Apresentar um caso de Síndrome de Munchausen por Procuração (SMP) correlacionando com novas evidências clínicas;

    • Contribuir para que sua identificação seja realizada de forma cada vez mais precoce.


Relato de caso

HISTÓRICO

  • Primeiro relato de Síndrome de Munchausen: 1951;

  • Karl Friedrich Hieronymus von Munchausen;

  • Meadow (2002).

    EPIDEMIOLOGIA

  • Raro? Subdiagnóstico?

  • Scheirer (2004): hospital cubano (1990)- 200 crianças vítimas de abuso- 1.995% eram SMP;

  • Davis (2009): um pediatra em sua carreira- 1 a 2 casos.


Relato de caso

MATERIAIS E MÉTODOS

  • Relato de caso observado no Hospital Materno Infantil de Brasília;

  • Prontuário eletrônico da paciente e relatório da equipe da saúde mental (Psicologia e Psiquiatria);

  • Busca de artigos: Pubmed, Bireme, ScienceDirect;

  • Palavras-chaves: síndrome de munchausen; munchausen; munchausensyndrome.


Relato de caso

  • RELATO DE CASO

  • Marina1, 3 anos e 11 meses, acompanhante (mãe).

  • HDA:

  • Sonolência excessiva há 24 horas associada a vômitos, febre e oligúria. História de gengivoestomatitehá 5 dias. A mãe relatava que a babá fazia uso de antidepressivo e era a pessoa que passava tempo integral com a menor. Negava veementemente ingestão de qualquer medicação ou substâncias pela criança.

  • 1 Nome fictício, para preservar identidade da paciente.


Relato de caso

ANTECEDENTES:

  • Nasceu de parto normal, prematura de 31 semanas, sem intercorrências no pré-natal e perinatal.

  • G2P1A1. Mãe relata um aborto anterior com 4 meses de gestação, sem causa aparente.

  • Revisão de Prontuário: internação há 4 meses da atual com quadro clínico semelhante- Intoxicação Exógena ?

    EXAME FÍSICO DA CHEGADA:

  • REG, sonolenta, sem abertura ocular espontânea, porém responsiva aos comandos verbais com Glasgow 11, desidratada e taquicárdica. Não apresentava rigidez de nuca, pupilas mióticas.


Relato de caso

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:

  • Intoxicação exógena e Meningoencefalite.

    EVOLUÇÃO:

  • Quadro oscilante (sonolência x vigília).

  • Ataxia importante até a perda total do equilíbrio.

  • Disartria, episódios de cefaléia, desorientação, alucinações visuais e agitação psicomotora .

  • Seguia apresentando febre alta e diária.

  • Teste terapêutico com Metilprednisolona: ADEM?;

  • Cefepimapor sete dias. Rastreio negativo para infecção.


Relato de caso

A “PIORA”:

  • Hemiparesia, desvio da rima labial e intensificação da sonolência.

  • *Redução da dose do corticóide para 0,5mg/kg/dia?

  • Realizada Imunoglogulina 2g/kg 1 vez

  • Apresentou-se cushingóide e com hipertensão: febre de origem central? Esclerose múltipla? Doença neurodegenerativa?

  • Recebeu alta após 2 meses em acompanhamento ambulatorial: erro inato do metabolismo?


Relato de caso

OBSERVAÇÕES:

  • Nove reinternações na mesma unidade;

  • Relato de traumas e descrições de hematomas e escoriações;

  • Apresentação de sangramentos inexplicáveis(Figura 1);

  • Avaliação por otorrinolaringologista após possível otorragia (Figura 2).

  • Em acompanhamento com Hematologia;

  • Divulgação do caso nas redes sociais.


Relato de caso

A MÃE

  • Cuidadosa com a menor e tinha excelente relação com a equipe médica;

  • Dominava termos médicos e sabia relatar os próximos passos da programação da equipe;

  • Demonstrava irritação quando a hidratação venosa da filha era suspensa;

  • Raramente outros parentes eram acompanhantes;

  • Em tratamento psiquiátrico na Rede Pública.


Relato de caso

ATENDIMENTOS PSICOLÓGICOS À CRIANÇA

  • Foram estruturados a partir da suspeita de SMP;

  • “Era geladinho” (sic);

  • “Minha mãe me dá uns sustos e eu sangro. Como na vez que eu estava no banheiro, ela me deu um susto e eu sangrei”(sic);

  • Acreditava que o sangue saía do soro.


Relato de caso

APÓS SUSPEITA DE SMP:

  • Mudança no comportamento da criança;

  • Notificação do caso, acompanhamento psicoterápico e psicológico;

  • Retirado o acesso venoso e intensificação dos sintomas;

  • Contato com o Conselho Tutelar e com a família da mãe;

  • Examestoxicológicos: clonazepam

  • TCE/ Lesão corporal por mordida humana: encaminhada à UTI pediátrica;

  • Confissão inconsciente da mãe à sua psiquiatra.


Relato de caso

CONSIDERAÇÕES FINAIS

  • Segundo casonaliteratura com divulgaçãoao público;

  • Ineditismo: associação de sangramentosinexplicáveis com intoxicação porclonazepan;

  • Necessidade de UTI;

  • Confirmação laboratorial da fraude;

  • Possibilidade de desenvolvimento de novo protocolo de diagnóstico.


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PRINCIPAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  • Davis P, Fabricated or induced illness in children: The paediatrician’s role. Paediatrics and child health, 2009, pg 498-508.

  • Meadow, R. (2002). Different interpretation of munchausen syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect, 26 (5), 501-508.

  • Rosenberg DA. Web of deceit: a literature review of Munchausen Syndrome by proxy. Child Abuse Negl 1987; 11:547-563.

  • Schreier, H.A. (2004). Munchausen by proxy. Currents Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 34 (3), 126-143.


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Obrigada!

A dor física e o trauma corporal são observados tanto no físico quanto na mente”. (Autor desconhecido)


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