L’acte transfusionnel Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/583 du 15 décembre 2003

1. L’acte transfusionnel Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/583 du 15 décembre 2003

2. L’acte transfusionnel Circulaire DGS/DHOS/AFSSAPS n° 03/583 du 15 décembre 2003 Comporte quatre fiches techniques : - demande d ’examens d ’immuno-hématologie en vue d ’une transfusion - demande de PSL suite à une prescription médicale - réception des PSL - l ’acte transfusionnel

3. L’acte transfusionnel • Concerne tous les PSL • Information systématique du patient par le prescripteur (si possible) • délégation médicale aux infirmières, sages-femmes • préparation attentive documents et matériel • contrôle ultime obligatoire: - concordance patient/PSL/documents - contrôle compatibilité ( CGR - GB) • surveillance clinique vigilante du patient

4. 1. Demande d ’examens IH en vue d ’une transfusion 1) prescription médicale datée - identification patient complète - identification médecin + signature 2) fiche de prélèvement -nom, prénom, qualité, signature préleveur - date, heure et nombre échantillons

5. 1. Demande d ’examens IH en vue d ’une transfusion (suite) 3)prélèvements sanguins: règles strictes +++ • jamais de pré-étiquetage des tubes ! • vérification identité +++ • étiquette apposée immédiatement après le prélèvement du patient et en sa présence • double détermination de groupe: nécessite deux actes de prélèvements différents si possible par deux préleveurs différents

6. 2 . Demande de PSL • Prescription médicale PSL conforme • Documents de groupage valides du receveur( double détermination ABO – Rh K et si besoin phéno étendu) • RAI • A défaut, prélèvements du receveur • Information utile du dossier transfusionnel transmise • Transport des PSL : selon bonnes pratiques- protocoles • Procédures spécifiques à l ’urgence

7. 3. Réception des PSL Contrôle de conformité à réception • vérification de la « destination du colis » et de l ’ expéditeur • vérification de la conformité de la livraison - intégrité du colis, - respect des conditions d ’ hygiène, - délai d ’acheminement, - t°

8. 3. Réception des PSL (suite) • vérification de la conformité des PSL: -nombre, nature PSL, concordance/demande (groupe, qualification…) - aspect, intégrité des poches, péremption -concordance identité prescription et fiche distribution nominative Toute discordance ou anomalie impose un contact avec la distribution • --

9. 4. L’acte transfusionnel • Proximité du médecin • Eviter la transfusion de nuit • Unité de lieu, de temps et d ’action

10. L’acte transfusionnel/1 • Préparation de l ’acte transfusionnel 1)documents indispensables : - prescription - FDN - dossier transfusionnel avec au minimum groupe et RAI 2) matériel nécessaire : - le PSL - dispositif avec filtre et perforateur - dispositif de contrôle ultime

11. L’Acte transfusionnel /2 3)Le patient Information du patient Installation du patient Prise de TA, pouls, température Voie d ’abord veineux Jamais d ’autres médicaments sur la voie d’abord (sauf sérum physiologique)

12. L’Acte transfusionnel /3 Contrôle ultime pré-transfusionnel • dernier verrou de sécurité • toujours en présence du patient et ultime, par l ’infirmière qui transfuse • avec documents et PSL • renouvelé à chaque poche • même pour produit autologue ou compatibilisé • se décompose en deux étapes

13. L’Acte transfusionnel /4 1ère étape: Contrôle ultime de concordance - vérification identité du receveur : faire décliner l ’identité; à défaut procédure d ’identification - concordance identité/ prescription FDN groupe- RAI étiquette si cross - concordance groupe /document groupage FDN PSL

14. L’Acte transfusionnel /5 1ère étape: Contrôle ultime de concordance - concordance des données d ’identification du PSL sur étiquette /FDN ( type PSL -n°-qualificatifs…) - date péremption - conformité/ protocole

15. L’Acte transfusionnel /6 2ème étape: Contrôle ultime de compatibilité - entre le sang du malade et de la tubulure

16. L’Acte transfusionnel /7 2ème étape: Contrôle ultime de compatibilité Pour un même réactif (même couleur) toute réaction positive avec le culot à transfuser et négative avec le patientinterditla transfusion Toute discordance, non conformité, difficulté ou doute conduit à suspendre l ’acte transfusionnel et impose un contact avec le médecin

17. L’Acte transfusionnel /8 Vitesse de transfusion • début de la transfusion • lentement (30 gouttes/mn) • surveillance rapprochée • puis • CGR : 200 ml/h • Plaquettes : 10 ml /mn • Plasma : 10 ml /mn Choc hémorragique : adapter (60 ml/mn…) Insuffisance cardiaque: 1 CGR en 2 ou 3 h

18. Surveillance Avant transfusion : pouls, TA, température Début de la transfusion (15 mn) • rester auprès du patient • vigilance vis à vis des manifestations cliniques d ’intolérance (Traçabilité de la transfusion à ce moment) Pendant et après transfusion • surveillance clinique : pouls, TA, température, diurèse • vigilance vis à vis des manifestations cliniques d ’intolérance • Les poches de PSL doivent être conservées 2 heures après la transfusion dans le service, clampées hermétiquement

19. CAT devant un effet indésirable /1 • Symptomatologie • frissons / hyperthermie • prurit / éruption • douleurs (lombaires …) • nausées / vomissements • diarrhée, troubles digestifs • hypo-TA, choc, hyper-TA * • Dyspnée • hémorragie diffuse en nappe / champ opératoire * • oligoanurie, urines foncées * • Malaise, ...

20. CAT devant un effet indésirable /2 1er temps • Arrêt de la transfusion • Maintien de la voie d ’abord • Appel du médecin, information de l ’EFS 2ème temps • Bilan clinique • Surveillance clinique • Bilan biologique fonction du PSL, symptomatologie et contexte 3ème temps • Déclaration au médecin d ’hémovigilance dans les 8 heures

21. Les effets indésirables

22. Les effets indésirables « immédiats » les plus fréquents 1. Les effets indésirables par incompatibilité immunologique - incidents hémolytiques /CGR non ABO- incidents immunologiques autres2. RFNH 3. Allergie4. IBTT5.Surcharges

23. 1. Effets indésirables par incompatibilité immunologique

24. Accidents ABO

25. Les règles de compatibilité ABO Ne jamais transfuser des globules rouges portant l’Ag A ou B correspondant à l’Ac du receveur Incompatibilité ABO entre globules rouges du donneur et sérum du receveur Accident obligatoire !

26. Accidents hémolytiques intravasculaires Signes cliniques 1. Classiquement accident grave *Etat de choc * frissons/hyperthermie * douleurs lombaires * oligo-anurie * douleur au point de ponction * dyspnée - oppression thoracique * urines foncées

27. Accidents hémolytiquesintravasculaires 2. Mais les signes peuvent être moins sévères * frissons/hyperthermie isolés * angoisse isolée * malaise 3. Chez patient inconscient * hémorragie diffuse en nappe/plaie opératoire * chute TA * oligo-anurie * urines foncées

28. Risque d’incompatibilité ABO 1 / 162 000

29. Incompatibilité ABO / CGR Période 2000 - 2006 Incidence tous grades confondus = 1/162 000 Données EFS siège

30. Accidents hémolytiques hors ABO Dus à la rencontre d’un Ac irrégulier et de l’Ag sur le CGR

31. Peut être aussi grave que l’accident ABO : hémolyse intra-vasculaire (exemple : anti Jka) • Souvent en rapport avec une réactivation d’une ancienne immunisation (RAI nég avant transfusion) • Intérêt du suivi immunologique des patients transfusés • Peut être lié à un dysfonctionnement (erreur de prélèvement, d’attribution…) • L’hémolyse peut être intra-tissulaire : inefficacité transfusionnelle – ictère – fébricule quelques jours après la transfusion

32. Incidents immunologiques par incompatibilité autre qu’érythrocytaire

33. Les effets indésirables par incompatibilité HLA • Réaction liée à la présence d’anti IgA chez le receveur • Les purpuras post transfusionnels • Le TRALI

34. Définition du TRALI œdème pulmonaire lésionnel post transfusionnel • grave ++ • rare • apparition le plus souvent très rapide; dans les 6 h qui suivent la transfusion • si diagnostic précoce, évolution classiquement favorable avec réanimation respiratoire • entité encore souvent « méconnue » • diagnostic différentiel • difficile avec SDRA secondaires (sepsis – inhalation…) • OAP « cardiogénique » par surcharge

35. Physiopathologie du TRALI Au total : 3 facteurs impliqués - prédisposition du receveur (leucostase pulmonaire) - rôle des Ac : Ac anti HLA/anti granuleux surtout chez le donneur - conservation du PSL

36. 2.RFNH

37. Réaction fréquente en transfusion • Avec CGR ou plaquettes • Réaction bénigne associant fièvre et/ou frissons et éventuels d’autres signes • Le bilan IH est négatif • Le bilan bactériologique est négatif (patient PSL) • Diagnostic différentiel principal : problème infection intercurrente. • Le mécanisme immuno-hématologique est mal connu (cytokines…)

38. 3.ALLERGIE

39. Allergie • Environ 25% des déclarations d’effets indésirables immédiats • Le plus souvent bénin, parfois grave (3%) • Diagnostic clinique de présomption • Surtout avec les CPA • Physiopathologie mal connue (plusieurs mécanismes) • Problème de la prévention

40. 4. IBTT Incident bactérien transmis par transfusion

41. Fièvre 80 Frissons 59 13 Angoisse 11 9 Fièvre isolée : presque 1 /4 des incidents Dyspnée 8 Douleur 8 Choc 7 Urticaire 7 4 Dans 90 % des ITCB les symptômes apparaissent pendant la transfusion Oligurie 1 1 0 10 20 30 40 50 60 80 70 Pourcentage / Nb d’ITCB Fréquence des symptômes Nausée.vomis. Hypotension Tachycardie Hypothermie 90

42. Incidence des IBTTPériode 2000 – 2006 (50 cas) Données EFS siège

43. 5.Surcharge

44. Surcharge • Ce sont des effets indésirables • Gravité variable : HTA à OAP • En France en 2004, 1 décès : 14% des décès dus à la transfusion • Rôle de la prévention +++ • -

45. HEMOVIGILANCE

46. Hémovigilance • Définition • "C'est l'ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte de sang et de ses composants, jusqu'au suivi des receveurs, en vue de recueillir et d'évaluer les informations sur les effets inattendus ou indésirables résultant de l'utilisation thérapeutique des produits sanguins labiles et d'en prévenir l'apparition"

47. Directive Européenne 2002/98/CE du 27 janvier 2003 • « Ensemble des procédures de surveillance organisées relatives aux incidents et réactions indésirables graves ou imprévus survenant chez les donneurs ou les receveurs, ainsi qu’au suivi épidémiologique des donneurs » • Cela inclut en plus : • Incidents survenant chez les donneurs • Suivi épidémiologique des donneurs

48. Organisation de l’Hémovigilance décret n° 94-68 du 24.01.94 modifié par le décret du 4 mars 1999 Ministère de la Santé DGS EFS siège AFSSaPS Coordonnateurs régionaux CSTH - directeur ES - directeur EFS - correspondant ES - correspondant EFS - personnels soignants ES - correspondant d’H - personnels soignants EFS - correspondant d’H (référent - délégués) - personnels EFS

49. Traçabilité Définition «Le terme de traçabilité désigne la faculté d’établir le lien entre le PSL et le receveur effectif, tout en préservant l’anonymat du donneur et de telle sorte qu’il ne soit pas porté atteinte au secret médical. La traçabilité ainsi définie a pour objectif de permettre de retrouver à partir d’un numéro de produit sanguin soit le donneur dont le sang a été utilisé pour préparer ce produit, soit le destinataire auquel il a été administré»

50. Traçabilité • Ensemble des actions prises pour assurer le suivi des produits sanguins labiles du donneur au receveur : • Les actions se décomposent ainsi : • Identification du produit à transfuser par l’intermédiaire du numéro de don (codification nationale) permettant de remonter au donneur • Délivrance nominative • Suivi de l’acte transfusionnel permettant de s’assurer du respect de la délivrance nominative, avec retour de l’information à l’EFS • è pour EFS et ES, mise en œuvre de systèmes d’enregistrement, de recueil et d’échanges informatifs sur PSL (intérêt de l’informatique)