Ernstig Incident

1. Ernstig Incident Ernstig Incident tijdens het vervangen vaneen HD afsluitercombinatie aan de dr. Kortmanweg in Venray

2. Samenvatting uitgevoerde handelingen Bij het uitwisselen van een HD afsluiter, type Seguro, heeft op 31 Januari 2011 aan de dr. Kortmanweg te Venray een ernstig incident plaatsgevonden. De werkzaamheden werden uitgevoerd door een ploeg van O&S gas. Deze ploeg bestond uit 2 monteurs (AVP) en een leerling-monteur zonder aanwijzing, en werkte onder verantwoordelijkheid van een WV’er. Tijdens de voorbereidende werkzaamheden heeft de ploeg met een eigen graafmachine een Saunder (standpijp) geraakt met als gevolg een spuitend lek onder een druk van 8 bar. Bij dit incident heeft geen lichamelijk letsel plaatsgevonden.

3. Conclusies 1. Eigen veiligheid. Ondanks dat eigen veiligheid voorop stond, heeft monteur toch gekozen om een groot risico te nemen door direct naast de uitstromende gasstroom afsluiters te gaan dichtdraaien. Risicoperceptie tijdens het incident wordt anders beleefd. 2. LMRA. Voorbereidende werkzaamheden, zoals graafwerk, worden niet gezien als risicovolle handeling. Het niet vooraf inschatten van de mogelijke risico’s, zoals in de LMRA bedoeld, werd hier niet toegepast. Het niet paraat hebben van actuele netsituatie met bijbehorende calamiteitenafsluiter werd pas actueel na het incident. 3. Graafwerk. Machinale graafwerkzaamheden direct langs een getraceerde afsluiter brengt extra risico’s met zich mee, maar er is ondanks een aantal symbolen op de tekening toch voor gekozen. Het raken van een KPN kabel is, gezien de gemaakte proefsleuf, vreemd zeker vanwege het feit dat de kabel op de aanwezige klic gegevens aangegeven stond. • Toezicht. Een monteur in opleiding (leek) mag onder toezicht werkzaamheden verrichten. Onduidelijk is of hij zijn werkzaamheden onder toezicht heeft uitgevoerd.

4. Aanbevelingen De aanbevelingen van dit onderzoek zijn door de afdeling overgenomen. Dit betekent dat wederom aspecten als werkoverdracht/LMRA onder de aandacht worden gebracht. Deze overdracht zal plaatsvinden via bestaande overlegstructuren namelijk het uitvoerdersoverleg en het afdelingsoverleg. Het gaat op zich om bekende procesafspraken die reeds langer geïmplementeerd zijn.

5. Acties • 1. Werkvolgorde. Vanuit de veiligheidsgedachte zal het werkplan van tevoren worden besproken, dus bij aanvang voorbereidende werkzaamheden (grondwerk). Het voordeel hiervan is dat bij een ongewenste situatie de calamiteitenafsluiters bekend en voorbereid zijn. Hiermee zal de impact van bediening bekend zijn, waardoor deze meegewogen kan worden in de taak- risicoanalyse. actiehouder: Regio • 2. Het verbeteren van het veiligheidsbewustzijn door het leren van fouten. Dergelijke incidenten structureel binnen de afdeling bespreken, zowel op individueel als op groepsniveau. actiehouder: Regio • 3. Balans tussen machinaal en handmatig graven. Dit door medewerkers te wijzen op de risico’s en gevaren. Proces zal verder aangescherpt worden zonder dat hierbij de eigen verantwoordelijkheid wordt ingeperkt. actiehouder: Regio • 4. Inzet van leken dan wel medewerkers in opleiding. Kan alleen onder verantwoordelijkheid en continue toezicht. Dit was als dusdanig ook ingeregeld en gepraktiseerd. Desondanks noopt dit incident de afdeling om met elkaar de discussie aan te gaan over de optimale inzet (groot leereffect met laag risico). actiehouder: Regio