ENFERMEDADES ADRENALES Y ANESTESIA

1. ENFERMEDADES ADRENALES Y ANESTESIA

2. Glándula adrenal • Peso aproximado de 5 gramos, dimensiones de 2x5cm • En relación con polo superior renal • Córteza • zona glomerular (mineralocorticoide-aldosterona) • zona fascicular (glucocorticoide – cortisol) • zona reticular (androgenica-DHEA y androstenediona) • Médula secreta catecolaminas (adrenalina y noradrenalina)

3. GLÁNDULA ADRENAL CORTISOL Regulación glucosa Mantenimiento de TA Retención de Na y excreción K Antiinflamatorio ALDOSTERONA Retención de Na y excreción K ANDRÓGENOS

4. Cortisol • Respuesta al estrés • Facilita acción de catecolaminas • Tono vascular • Inotrópico

5. Eje hipotálamo- hipófisis- adrenal • Estrés agudo o fisiológico activa el eje • ↑ ACTH y cortisol • Cx potente activador • Extubacion • Emergencia de anestesia

6. Eje hipotálamo- hipófisis- adrenal • Secreción normal cortisol 15-20mg/dl • Aumenta a 75-150 • ↑ contractilidad cardiaca • Gasto cardiaco • Sensibilidad a catecolaminas

7. Supresión del eje

8. Trastornos adrenales Trastornos por hiperfunción (síndrome de Cushing) Hipofunción (insuficiencia adrenal) Hiperaldosteronismo primario (enf de conn)

9. Insuficiencia adrenal • No hay un aumento del cortisol proporcional el estrés • Síntomas con destrucción >90% • Etiología autoinmune, iatrogénica, TBC • Primaria, secundaria o terciaria

10. Insuficiencia adrenal PRIMARIO: ENF. ADDISON SECUNDARIO Debilidad, fatiga (100%), hiperpigmentación de piel (90%), nausea, vómito, diarrea, perdida de peso (60%), mialgias, dolor articular, ansias de sal, hipotensión severa, se acumula potasio e hidrogeniones, pobre tolerancia al estrés, dolor abdominal, contextura delgada, fiebre, problemas gastrointestiales • Alteración de la producción glucocorticoides, mineralocorticoides, andrógenos • Autoinmune 80% • Infección • VIH • Hemorragia • Metástasis • Cirugía • Hipofisis- hipotalamo • Iatrogenica • Mas frecuente • Alteración de la producción glucocorticoides y androgenos • Bajo ACTH • Esteroides Debilidad, fatiga (100%), no pigmentación de piel, está pálida, hipotensión leve, no tiene alteración hidroelectroliticas, pobre tolerancia al estrés, dolor abdominal, contextura delgada, fiebre, problemas gastrointestiales

11. Insuficiencia adrenal • Diagnóstico • Prueba de ACTH o con un análogo: administro 250mg de ACTH a los 30-60min espero cortisol >20mg/dl (NORMAL), si no se eleva • INSUFICIENCIA ADRENAL….. Primaria o secundaria? • Medir ACTH • Primaria: Esta aumentada • Secundaria: Esta disminuida • Medir aldosterona • Primaria: Esta disminuida • Secundaria: Esta normal

12. Insuficiencia adrenal aguda CLINICA • Hipotensión • Hipoglicemia • Hiponatremia • Hiperkalemia • Dolor abdominal • TRATAMIENTO • O2 100% • LEV dextrosados • Hidrocortisona 200 mg o dexametasona 4 mg • Inotrópicos/vasoactivos

13. Guías de suplementación

14. Efectos adversos • Hidrocortisona • Retención de líquidos • Edema • Hipokalemia • Si dosis mayor100mg • Utilizar metilprednisolona • 4mg equivalen a 20 mg de hidrocortisona

15. Recomendaciones Paciente Insuficiencia Adrenal no tratada • LEV : D 5%SSN • Vasopresores • Inotrópicos • Monitoria invasiva • Evitar Etomidato • Tto hidrocortisona 100 mg- luego 10 mg/h

16. Hipercortisolismo (síndrome de cushing) • Aumento de producción de cortisol suprarrenal • Hiperplasia suprarrenal bilateral • Consecuencia de hipersecreción de ACTH (producción hipofisiaria, • ACTH ectópica de tumor no hipofisiario) • 3 veces mas en mujeres, edad de presentación 3-4 decenio. • Dependiente ACTH • Adenoma hipófisis 80% • Secreción ectópica de ACTH 15% • Independiente de ACTH • Adenoma adrenocortical 4% • Carcinoma adrenocortical

17. Manifestaciones clínicas • Cara de luna • Obesidad tronco • Miopatia proximal • Osteoporosis • Hipertensión arterial • Alto Na, HCO3, glucosa, • Bajo K y Ca • Reflujo GI • Pobre cicatrización de heridas • Desarreglo menstrual

18. Diagnóstico • Prueba de supresión nocturna con dexametasona (1mg a las 11pm y a las 8 am se mide) • Normal si encuentro niveles de cortisol <5mg/dl • Positiva: cortisol >5 mg/dl (falsos +: alcoholicos, obesidad, depresión) • Niveles de cortisol en orina 24 horas (normal 20-70mg/dl) • Positiva >70mg/dl • Pruebas para determinar la causa del sind. cushing

19. Tratamiento • QUIRÚRGICO • Microadenoidectomia • Resección de pituitaria anterior • Adrenalectomía

20. Hiperaldosteronismo primario SINDROME DE CONN El problema se encuentra en el interior de la glándula suprerrenal • Adenoma 60% • Hiperplasia benigna (30-40%) • Carcinoma (raro) • Más mujeres que hombres • Raro en niños

21. Manifestaciones clínicas • Hipertensión arterial • Hipokalemia: debilidad muscular, calambres • Alcalosis metabólica hipokalémica • Diabetes insípida nefrogénica • Hipomagnesemia • Tolerancia anormal a la glucosa

22. Diagnostico y tratamiento DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Resección de adenoma Antagonismo al papel de la aldosterona (espironolactona) en ptes con hiperplasia bilateral • HTA 2° • Aldosterona aumentada • Hipokalemia • Imágenes

23. Manejo prequirúrgico • Control de TA • Manejo de hipokalemia • Valoración de volemia. • Cortisol en resección bilateral.

24. Manejo anestésico • Valoración preqx • Glicemia • Electrolitos • Control TA • Valorar osteoporosis • No alteración de medicamentos • Relajantes musc. debilidad musc • Microadenectomía, suplemento cortisol