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Akutes Koronarsyndrom: Optimierte Antiplättchentherapie

Was ist neu in der Kardiologie, Köln, 16. Januar 2010. Akutes Koronarsyndrom: Optimierte Antiplättchentherapie. PD Dr. med. Jochen Müller-Ehmsen muller.ehmsen@uni-koeln.de. Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln. Akutes Koronarsyndrom. ESC Guidelines 2007.

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Akutes Koronarsyndrom: Optimierte Antiplättchentherapie

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Presentation Transcript

  1. Was ist neu in der Kardiologie, Köln, 16. Januar 2010 Akutes Koronarsyndrom: Optimierte Antiplättchentherapie PD Dr. med. Jochen Müller-Ehmsen muller.ehmsen@uni-koeln.de Klinik III für Innere Medizin der Universität zu Köln

  2. Akutes Koronarsyndrom ESC Guidelines 2007

  3. Thrombozytenaggregation ASS GPIIb/IIIa-Antagonisten Thienopyridine Bhatt, NEJM 2007; 357: 2078-2081

  4. Scylla und Charybdis N Engl J Med 2007; 357: 2078-2081 Die Straße von Messina

  5. Charybdis in Köln (28.12.09) W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE

  6. Charybdis in Köln (28.12.09) W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE

  7. Charybdis in Köln (28.12.09) W.K., männl., geb. 1941: STEMI. ASS 500 mg i.v., Clopidogrel 600 mg p.o., Heparin 5000 IE

  8. Charybdis in Köln (30.12.09)

  9. Charybdis in Köln (30.12.09) W.K., männl., geb. 1941: Clopidogrel 150 mg/ Tag

  10. Charybdis in Köln (2.1.10) W.K., männl., geb. 1941: Starker Thoraxschmerz, kaltschweißig, ST-Hebungen

  11. Charybdis in Köln (2.1.10) W.K., männl., geb. 1941: Tirofiban i.v., Prasugrel p.o.

  12. Charybdis in Köln (2.1.10) W.K., männl., geb. 1941: Tirofiban i.v., Prasugrel 10 mg p.o.

  13. Charybdis in Köln (9.1.10) W.K., männl., geb. 1941: Angina pectoris, Prasugrel 10 mg p.o.

  14. Thrombozytenaggreagtionshemmungbeim ST-Hebungsinfarkt: ASS BMJ 2002; 324:71-86

  15. Thienopyridine (P2Y12- Inhibitoren): PCI-Clarity - Clopidogrel Sabatine et al., JAMA 2005

  16. Prasugrel bei STEMI: TRITON-TIMI38 Montalescot et al., Lancet 2009

  17. Prasugrel bei STEMI: TRITON-TIMI38 Montalescot et al., Lancet 2009

  18. GPIIb/IIIa und STEMI (zusätzlich zu den Thienopyridienen) ON-TIME 2: n=984 ST-Hebungsinfarkt Heparin 5000 IE ASS 500 mg i.v. Clopidogrel 600 mg ±Tirofiban (25 µg/kg) 29% in Plazebo-Gruppe

  19. BRAVE-3 n=800 ST-Hebungsinfarkt Heparin 5000 IE i.v. ASS 500 mg i.v. Clopidogrel 600 mg p.o. ±abciximab Mehilli et al., Circulation 2009

  20. BRAVE-3 Infarktgröße Mehilli et al., Circulation 2009

  21. BRAVE-3 – Klinischer Endpunkt Mehilli et al., Circulation 2009

  22. NSTEMI/ ACS ohne ST-Hebungen

  23. ASS – Welche Dosis? Mehta et al., ESC 2009

  24. CURE - Studie Fox et al., Circulation 2004; 110: 1202-1208

  25. CURRENT/ OASIS 7 – 2x Dosis Clopidogrel N=25.087 UA/NSTEMI 70,8% STEMI 29,2% ASS 75-350 mg Clopidogrel 600 mg vs. 300 mg Erhaltung 150 mg vs. 75 mg für 7 Tage, dann alle 75 mg/Tag Mehta et al., ESC 2009

  26. CURRENT/ OASIS 7 – 2x Dosis Clopidogrel Mehta et al., ESC 2009

  27. TRITON- TIMI 38 n=13.608 STEMI 26% UA/ NSTEMI 74% Heparin 66% GPIIb/IIIa 55% Prasugrel vs. Clopidogrel Wiviott et al., NEJM 2007; 357:2001-2015

  28. TRITON- TIMI 38 Wiviott et al., NEJM 2007; 357:2001-2015

  29. Stent-Thrombose unter Prasugrel Wiviott S., Lancet 2008;371:1353-63

  30. PLATO N Engl J Med 2009; 361: 1045-57

  31. PLATO n=18.624 UA 16,7% NSTEMI 42,7% STEMI 37,7% PCI 65% Ticagrelor vs. Clopidogrel N Engl J Med 2009; 361: 1045-57

  32. Cangrelor – A Champion Lost in Translation? ACS Das erste i.v. Thienopyridin Kastrati A., N Engl J Med 2009; 361:2382

  33. GPIIb/IIIa bei NSTEMI – ISAR-REACT 2 Kastrati et al., JAMA 2006 Ndrepepa et al., Eur Heart J 2008, 29: 455-461

  34. GPIIb/IIIa bei NSTEMI – EARLY ACS Delayed: Ca. 30% Eptifibatide während PCI

  35. Der Mythos lebt (Scylla und Charybdis)! Bei instabiler AP ohne Koronarintervention: ASS, Clopidogrel für 12 Monate. Bei instabiler AP mit Koronarintervention: ASS, Clopidogrel (600 mg/ 150 mg/ 75 mg) für 12 Monate (Prasugrel). Bei NSTEMI: ASS, Clopidogrel können vorgegeben werden. Dann invasive Diagnostik. Prasugrel (und GPIIb/IIIa- Antagonisten) während PCI und bei Hochrisiko (Ticagrelor in Zukunft?). Wenn keine orale Einnahme möglich: GPIIb/IIIa- Antagonisten (nur bei Intervention) (Cangrelor in Zukunft?). Bei STEMI mit Intervention: ASS, Clopidogrel/ Prasugrel. Prasugrel: Patient im HK-Labor ohne Vorbehandlung mit Clopidogrel oder mit hohem Risiko für Stent- Thrombose (bekannte Clopidogrel-Resistenz). GPIIb/IIIa-RA: i.v. Gabe, unmittelbar vor Intervention, Bail-Out-Therapie. Zusammenfassung

  36. Thrombozytenaggregationshemmung ASS Aktivierte Thrombozyten Thienopyridine Clopidogrel Prasugrel Cangrelor (i.v.) Ticagrelor GPIIb/IIIa- RA Abciximab Tirofiban Eptifibatide

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