فرآیند التیام زخم

2. فرآیند التیام زخم

3. تعریف : زخم يك جداشدگي درتداوم و يكپارچگي پوسته مي باشد. زخم به از هم گسيختگي ساختار نرمال آناتوميكي پوست اطلاق مي شودكه ممكن است بافت نرم، ماهيچه و يا استخوان را نيز درگير كند . • از آن جا كه پوست بدن اولين لايه حمايت كننده بدن و يك سطح تماسي بااهميت مي باشد ، تغييردرتداوم پوست مي تواند خطر بالقوه اي براي تهديد زندگي فرد باشد. بخصوص براي افراد سالمند، بيماران بي حركت ، افرادي كه مشكلات مزمن سلامتي دارند و بيماراني كه در بخش مراقبت هاي ويژه بستري مي باشند .

4. تقسيم بندي زخمها: • 1- زخمهاي عمدي • 2- زخمهاي غير عمدي • زخم عمدي يك اقدام تهاجمي است كه براي درمان و يا معالجه بكاربرده مي شود. • زخمهاي عمدي درنتيجه يك برش جراحي ، درمان داخل وريدي ، كشيدن مايع مغزي نخاعي ايجاد مي شود . • زخم غير عمدي بوسيله ضربه غيرمنتظره ايجاد مي شود. • بطور مثال ، يك حادثه ، يك آسيب جدي ( مانند گلوله تفنگ ) و سوختگي ، معمولا" اين نوع زخم ها دريك شرايط غير استريل ايجاد مي شوند و خطر آلودگي دراين زخمها وجوددارد .

5. تقسیم بندی دیگر زخمها: تميز يا آلوده سطحي یا عميق

6. بيشتر زخمها تركيبي از چند نوع زخم هستند • براي مثال يك زخم عمدي براي برداشتن آپانديس غالبا" يك زخم باز و تميز مي باشد . • در مقايسه بعد ازيك حادثه اتومبيل شخص ممكن است چند نوع زخم غير عمدي داشته باشد كه يك زخم دريده و باز و آلوده مي باشد

7. اصول كلي التيام زخم • توانائي بدن و وضعيت عمومي سلامتي بدن دراندازه و مقدار نسج تخريب شده موثر است . • استعداد و توانائي بدن در التيام زخم زماني محدود مي شود كه وسعت ضايعه زياد باشد و يا شخص مبتلا به بيماري مزمن بوده و يا سيستم ايمني ضعيفي دار د و يا فرد خيلي جوان و يا خيلي پير باشد .

8. مراحل التيام زخم • التيام زخم يك فرآيند ترميم نسج مي باشد كه بوسيله عكس العملهاي بافت صدمه ديده مشخص مي شود . • تمام زخم ها مراحل مشابهي رابراي التيام دارند ، • اگر چه تفاوت در طول مدت بازسازي براي هر مرحله از فرآيند التيام و توسعه و تشكيل نسج گرانوله وجوددارد . • مراحل التيام زخم عبارتست از: • مرحله التهاب • فيبرو پلازيا • مرحله رشد

9. مرحله التهاب: ( Inflammation ) • مرحله التهاب با برش جراحي شروع شده و تا 4-3 روز بعد از عمل ادامه دارد . بند آمدن خون و فاگوسيتوز كه دو عامل مهم فيزيولوژيك فعال هستند در اين مرحله است . • مرحله تكثير سلولي (Proliferation ): • مرحله سلول سازي 4-3 روز پس از شروع زخم ايجاد مي شود و حدود 21 روز ادامه دارد . • فيبروبلاست ها به سرعت كلاژن و مواد اصلي مي سازند . • اين دو شكل مواد ،‌چهارچوب و زير بناي ترميم نهايي زخم را مي سازند .

10. درطول مرحله التهاب يك لايه نازك سلولهاي اپي تليال درسرتاسر ناحيه زخم تشكيل مي شود . • عروق خوني كوچك سرتاسر زخم شروع به رشد مي كنند و اين دوباره سازي عروق خوني اكسيژن و مواد غذائي لازم براي ادامه التيام رافراهم مي كند . • فيبروبلاست ها همچنين از بستر خوني به داخل زخم مهاجرت مي كنند و فيبرين هايي كه روي لخته بوده اند ، ازبين مي روند .

11. يك لايه نازك سلول هاي اپتليال درسرتاسر زخم تشكيل شده و جريان خون درزخم براي دوباره ساز ي برقرار مي شود. • اين سلولهاي جديد رابنام نسج دانه دار يا نسج گرانوله مي نامند. • اين بافت جديد داراي عروق خوني فراواني است و قرمز رنگ مي باشد و به آساني خونريزي مي دهد . • دراين مرحله علائم عمومي از بين رفته و حال بيمار رو به بهبودي مي رود و درطول اين مرحله تغذيه كافي و اكسيژن رساني بخوبي از كشش روي بخيه ها جلوگيري كرده كه اين مسئله براي مراقبت از بيمار اهميت دارد .

12. مرحله رشد ( Growth ): • آخرين مرحله التيام زخم است كه 21 روز و يا ممكن است حتي طولاني تر از 2-1 سال ادامه داشته باشد . • دراين مرحله كلاژن ساخته شده تغيير شكل مي دهد و زخم بهبود يافته قوي تر شده و نزديك به نسج طبيعي مي شود. • جايگزين شدن مداوم كلاژن درمرحله التيام باعث فشردگي عروق خوني مي شود . لذا كم كم اسكار ، صاف ، نازك ، صورتي ظاهر مي شود . • اسكار نسج كلاژن بدون عروق است كه روي آن مو رشد نمي كند و در نور خورشيد قهوه اي مي باشد .

14. فاكتورهاي موثر در التيام زخم • عوامل متعددي درالتيام زخم موثر • است . اين عوامل عبارتست از: سن ، گردش خون اكسيژن رساني به زخم وضعيت زخم وضعيت سلامتي بيمار .

15. سن: التيام زخم دربچه ها و افراد سالم سريع تر از افراد پير انجام مي گيرد . زيرا تغييرات فيزيولوژيك با افزايش سن باعث كاهش فعاليت فيبروبلاست و گردش خون مي شود . جريان خون و اكسيژن گيري: در افرد چاق كه مقدار زيادي نسج چربي زير جلدي وجود دارد ، ممكن است فرآيند التيام زخم كندتر شود زیرا در بافت چربی عروق خوني كمتري وجود دارد و نیز چربي باعث بروز مشكلاتي در بخيه ها شده و زمينه رابرای عفونت زخم مساعد مي كند و در نتيجه زخم ديرتر بهبود مي يابد.

16. درافراد مسن، افرادي كه اختلالات قلبي و عروقي و عروقي محيطي دارند نيز ممكن است گردش خون دچار اختلال شده باشد . افزايش فشار خون و ديابت شيرين نيز جزء عواملي هستند كه برروي التيام زخم تاثير مي گذارند . اكسيژن گيري نيز درافرادي كه كم خوني دارند كاهش مي يابد و همچنين دراختلالات مزمن تنفسي و افرادي كه سيگار مي كشند نيز اكسيژن گيري مختل مي شود.

17. وضعيت زخم : شرايط ويژه يك زخم روي بهبود زخم تاثير مي گذارد . براي مثال يك زخم بزرگ ، آلوده و يا زخم عفوني و يا زخم هايي كه جسم خارجي دارند ، ديرتر بهبود مي يابند. سلامت كلي مددجو : در بيماراني كه تغذيه ناكافي داشته و ازداروهاي استروئيد استفاده مي كنند، تحت درمان راديو تراپي قرار مي گيرند ،‌خطر عدم التيام زخم وجوددارد. معمولا" زخم در این افراد با عوارض همراه مي باشد . از سوی دیگر وجود بيماريهاي جسمي مزمن (مانند بيماريهاي عروقي مزمن و ديابت شيرين ) مي تواند تاثير منفي درالتيام زخم بگذارد .

18. عوارض زخم • عفونت ، • خونريزي ، • بازشدن زخم • بيرون ريختن احشاء • افزايش عوارض زخم ،‌خطر گسترش بيماري و مرگ، طولاني شدن توقف بيمار دربيمارستان و گران شدن هزينه هاي درماني نيز از عوارض زخم محسوب مي شود .

19. عفونت • هجوم باكتريها به زخم مي تواند درزمان آسيب ديدگي زخم و يا درطول عمل جراحي و يا درهر زماني بعد از آن صورت گيرد . • علائم عفوني شدن زخم معمولا" 7-2 روز پس از جراحت و يا عمل جراحي بروز مي كند . • علائم عفونت شامل: • خروج چرك از زخم • افزايش ترشحات • درد • قرمزي • ورم دراطراف زخم • افزايش درجه حرارت • افزايش گلبول سفيد

20. خونريزي: • علل خونريزي شامل: • بخيه زدن ناقص ، برداشتن لخته هاي خون، فشاردر خط بخيه، عفونت، تحليل عروق خوني بوسيله جسم خارجي • پانسمان ( وزخم زير پانسمان در صورت امكان) بايد مرتبا" درطول 48 ساعت اول بعد از عمل كنترل و سپس هر 8 ساعت یکبار از نظر خونریزی كنترل شود.

21. باز شدن زخم و بيرون ريختن احشاء از محل زخم : • از عوارض جدي بعد از عمل مي باشند . • باز شدن زخم عبارت از پاره شدن تمام و یا قسمتي از لايه هاي زخم است . • افزايش ترشحات خوني ازناحيه زخم بين 5-4 روز كليد راهنمايي است براي قريب الوقوع بودن باز شدن زخم ولی ممكن است كه به طور ناگهاني نیز اتفاق افتد . • درصورت وقوع پارگي زخم و يا بيرون زدن احشاء ناحيه زخم را بايد با حوله استريل كه آغشته به محلول نرمال سالين 0/9 درصد مي باشد پوشانده شده و بلافاصله به پزشك اطلاع داده شود. • هردو اين موارد جزء موارد اورژانس بوده ونيازمند اقدامات جراحي هستند .

22. توجهات خاص كهنسالان • عواملي كه روي التيام زخم افراد مسن تاثير مي گذارند: • * تغيير در پوست : تورگور پوست كم شده و پوست ترد و شكننده مي شود بنابراين خطر آسيب پذيري بيشتري درارتباط با مواد تميز كننده و نوار چسب دارد . • تغذيه : كاهش ترشحات و آنزيمها و سوء جذب مواد قندي و مواد معدني كه ممكن است خطر بالقوه تعديل تغذيه اي را بدنبال داشته باشد و نهايتا" باعث تاخير در فرآيند التيام زخم مي گردد. • * استعداد براي عفونت : افزايش سن باعث كاهش آنتي بادي و كاهش عمل دستگاه غدد داخلي (اندوكرين ) مي شود و درنتيجه فرد را مساعد عفونت مي كند . • شيوع بيماريهاي مزمني كه خونرساني و اكسيژن گيري نسج رادچار اختلال مي كند ( به طور مثال مانند ديابت شيرين ،‌مشكلات قلبي و عروقي ) مقاومت فرد را نسبت به عفونت كاهش مي دهد.

23. ترشحات زخم • واكنشهاي التهابي باعث ترشح اگزودا اززخم مي شود . • اگزودا شامل مايع و سلولهاي آزاد شده از عروق خوني است كه از زخم خارج شده و يا روي سطح نسوج باقي مي مانند . • اين اگزودا بنام ترشحات زخم خوانده مي شود . • اگزودا بايد بخوبي كنترل شود تا محيط مناسبي براي بهبود زخم ايجاد شود.كنترل مناسب ترشحات زخم يكي از كليدهاي ترميم موفق زخم است. • انواع ترشحات زخم : • سروزي ، خوني ، عفوني و چركي • ترشحات چركي از گلبول سفيد و نسج مرده و باكتري هاي زنده و مرده تشكيل شده است . • ترشحات چركي غليظ بوده و اغلب بودار مي باشند ورنگ های مختلف بسته به نوع ارگانيسم موجود درچرك دارد (سياه ،زرد و سبز ).

24. ترشحات خارج شده از زخم ممكن است مخلوطي از سه نوع ترشح ذكر شده باشند. • ترشحات خارج شده از زخم جراحي مخلوطي از سرم و سلولهاي خوني است كه به آن ترشحات سروزي خوني مي گويند . • مقدار و رنگ ترشحات بستگي به محل و اندازه زخم دارد. • مقدار ، رنگ ، بو وغلظت ترشحات زخم بايد بررسي شود .

25. wound appearance

27. پانسمان • جايگزين اپيتليوم پوست مي شود كه دراثر آسيب ازبين رفته است. • پانسمان تنها يك پوشش براي زخم نيست بلكه به زعم بسياري از متخصصين و آگاهان يك عامل درماني است و بايد در انتخاب و كابرد آن دقت عمل بيشتري بكار برد. • اهداف بكار بردن پانسمان: • حمايت از زخم درمقابل آلودگي ميكروبي • كمك به هموستاز • افزايش التيام بوسيله جذب درناژ ودبريدمان زخم • حمايت از محل زخم • عايق دما از سطح زخم • نگهداري رطوبت بين زخم وپانسمان

28. برخلاف عقيده رايج در خصوص خشك نگه داشتن زخم براي التيام سريعتر،دكتر وينتر در سال1962ثابت نمود كه التيام وترميم زخم، زماني كه از يك پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده مي شود(محيط مرطوب) بسيار سريعتر از زماني است كه زخم در معرض هوا خشك شود. بعدها صدها بررسي و تحقيق ديگر اين نكته را تاييد نمودند و امروز اين يك اصل بديهي در درمان زخم محسوب ميشود. مكانيسمهاي زيادي در اين ميان دخيل هستند كه از آن جمله مي توان به تسهيل مهاجرت سلولي، تحريك فيبروبلاستها براي ترشح كلاژن،تشكيل بستر مناسب براي انتقال آنزيمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحريك ماكروفاژها ، تسهيل دبريدمان اتوليتيك ، .... اشاره نمود.

29. مشخصات يك پانسمان ايده آل: • مناسب شكل و اندازه زخم باشد، ترشحات اضافي زخم را جذب كند بدون اينكه به باكتري ها اجازه نفوذ و رشد بدهد و يا منجر به خشكي بيش از اندازه زخم شود. فشار مناسب براي هموستاز را ايجاد كند .درد را كاهش دهد و تعويض آن همراه درد نباشد ، رطوبت و دماي مناسب را در بستر زخم حفظ نمايد، دبريدمان اتوليتيك را تسهيل  و اپيتلياليزه شدن راتسريع كند، مقرون به صرفه باشد.اجازه تبادل گازهايي مانند اكسيژن، دي اكسيد كربن و بخار آب را بدهد. در زخم ذرات ريز و باقيمانده به جاي نگذارد. نياز به تعويض مكرر نداشته باشد. • بايد توجه داشت كه تمام خصوصيات ذكر شده در يك پانسمان منفرد براي تمامي زخم ها نمي گنجد و هر زخم بايد به دقت مورد ارزيابي قرار گرفته و سپس پانسمان مناسب براي آن را انتخاب نمود.

30. پانسمان هاي سنتي Traditional dressings پانسمان هاي سنتي مانند گاز وپنبهبسياري از ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را ندارند. آنها ذرات وباقيمانده فيبر واليافخود را در زخم به جاي مي گذارند. اين پانسمان ها به بستر زخم چسبيده وآنرا خشک ودهيدراته مي کنند و نياز به تعويض مکرر ومراقبت پرستاري ماهرانه دارند. اين پانسمان ها نبايستي مستقيما"روي سطح مرطوب زخم گذاشته شوند و استفاده از آنها محدود به شرايطي  است که زخم خشک و تميز بوده و يا فقط بعنوان پانسمان  ثانويه استفاده شوند (براي جذب اگزودا و يا براي محافظت و جدا سازي زخم ).

31. ترميم در محيط مرطوب: • سلول هاي اپيتليال فقط در محيط مرطوب قادر به حركت و زنده ماندن هستند.بسياري از فاكتورهايي كه براي ترميم ضروري هستند و بدن هنگام بوجودآمدن زخم آنها را مي سازد، فقط در محيط مرطوب عمل مي كنند. • وقتي يك زخمي به اندازه كافي مرطوب است، پانسمان مناسب بايد بتواند رطوبت را همانطور كه هست حفظ نمايد، بدون اينكه با جذب زيادي زخم را خشك كند. همچنين اگر زخمي از قبل خشك شده است پانسمان بايد بتواند به زخم رطوبت بدهد. بنابراين پانسمان ها به سه دسته تقسيم مي شوند: • 1.پانسمان هايي كه اگزودا را جذب مي كنند. • 2.پانسمان هايي را رطوبت را به همان اندازه اي كه هست نگه مي دارند. • 3.پانسمان هايي كه رطوبت به زخم مي دهند.

32. پانسمان هاي مدرن   Modern dressings • پانسمان هاي مدرن يا نيمه تراوا: شامل پنج گروه :آلژينات، هيدروكلوئيد، فوم ، هيدروژل و فيلم ترانسپارنت ميباشد. • پانسمان هاي جاذب : زخم هايي كه ترشح اگزودا زيادي دارند. اين پانسمان ها ظرفيت بالايي براي جذب و نگهداري آب دارند، لذا نياز به تعويض ديرتر دارند(در مقايسه با پانسمان هاي سنتي).بنابراين پروسه ترميم زخم با تعويض پانسمان بهم نمي خورد. همچنين هزينه پرستاري كاهش مي يابد. فوم ها و آلژينات ها بهترين انواع جاذب ها هستند. • پانسمان هاي نگهدارنده رطوبت:وقتي پروسه healing پيش مي رود و بافت گرانولاسيون تشكيل مي شود و زخم با بافت همبند پر ميشود، ترشح اگزودا كاهش مي يابد واستفاده از پانسمان جاذب باعث خشكي و دهيدره شدن زخم خواهد شد.در اين موقع پانسمان هايي لازم است كه رطوبت را همانطور كه هست نگه دارد. هيدروكلوئيد و فيلم ترانسپارنت مناسب است. • پانسمان هاي رطوبت دهنده:وقتي زخمي از قبل خشك است و با بافت مرده و خشك پوشيده ، بايد اين بافت مرده را بنحوي دبريد كرده و برداريم تا ترميم زخم صورت گيرد.كه ميتوان از دبريدمان اتوليتيك(هضم تدريجي سلول ها وبافت مرده باآنزيم ها و فاگوسيت هاي آندوژن )استفاده كرد، مرطوب نگه داشتن زخم به اين پروسه كمك مي كند.براي اين كار هيدروژل ها مناسب ترين هستند.   

34. فرآيند پرستاري بررسي زخم : زخم ها با استفاده از روش های مشاهده ، لمس، بوئیدن از نظر وضعیت ظاهر، درناژ، وجود درد مورد بررسی قرار می گیرند. درن ها ، لوله ها ، بخيه ها نیز می بایست بررسي شده و علائم عوارض احتمالي كنترل شود . بررسي زخم از نظر ظاهري شامل : نزديك قرار گرفتن لبه هاي زخم ، رنگ زخم و اطراف آن درن و لوله ها ، بخيه ها علائم باز شدن زخم و بيرون زدن احشاء از ناحيه زخم لبه هاي زخم بايد تميز بوده و بخوبي نزديك هم قرار گرفته باشد .

35. تشخيص های پرستاري در زخم • خطر عفونت مربوط به با چاقي و آلودگي ......... • - درد مربوط به داشتن يك برش جراحي درخط وسط شكم - ناپاكي غير موثر راههاي هوائي مربوط به زخم وسيع شكمي و خودداري از سرفه و تنفس عميق بعدازعمل • - تاخير دربهبودي مربوط به عوارض مانند باز شدن زخم و عفونت • - اضطراب مربوط به كاهش توانائي بيمار • - اختلال در تصوير ذهني مربوط به زخمهاي وسيع از پيشاني تا چانه

37. Platelet-Derived Growth Factors(pdGF) • Activates endothelial cells and fibroblasts • Stimulates vascular proliferation, migration, new blood vessel formation • Recruits smooth muscle cells and pericytes to stabilize newly formed vessels

38. Vacuum Assisted Closure Device Decreases fluid burden Increases capillary ingrowth Decreases bacterial burden Mechanically pulls edges of wounds together

39. Acticoat • Nanocrystalline silver coating • Silver coated on polyethylene mesh • Rayon polyester core • Bacteriostatic • Can stay in place for one week • Non-stick • Indications: Venous ulcers, diabetic ulcers

40. Foams • Smith & Nephew • Allevyn, Allevyn adhesive • Beiersdorf • Cutinova foam • Carrington • Carrasmart • ConvaTec/CVL • Hydrasorb • J & J • Nu-Derm, Tielle • Kedndall • Curaform

41. Hydrogels • Smith & Nephew (Impregnated gauze) • Sheets (Flexigel), Amorphous (SoloSite) • Carrington • CarraGauze, Carrasyn Gel • ConvaTec/CVL • DuoDERM Gel • Healthpoint • Curasol, Curasol Gel • J & J • Nu-GEL • Kendall • Curafil, Curafil Gel • 3M • Tegagel

42. Hydrocolloids • Smith & Nephew • Replicare, Cutinova hydro • Coloplast • Comfeel • 3M • Tegasorb • ConvaTec/CVL • DuoDERM • J&J • NU-DERM