nevropatska bole ina zna ilnosti in nove smeri zdravljenja
Download
Skip this Video
Download Presentation
Nevropatska bolečina Značilnosti in nove smeri zdravljenja

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 25

Nevropatska bolecina Znacilnosti in nove smeri zdravljenja - PowerPoint PPT Presentation


  • 1438 Views
  • Uploaded on

Nevropatska bolečina Značilnosti in nove smeri zdravljenja. Milan Gregorič IRSR Ljubljana, 28. 5. 2004. Definicije. Nevropatska bolečina je posledica primarne okvare ali disfunkcije perifernega ali osrednjega živčevja.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Nevropatska bolecina Znacilnosti in nove smeri zdravljenja' - keilah


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
nevropatska bole ina zna ilnosti in nove smeri zdravljenja

Nevropatska bolečinaZnačilnosti in nove smeri zdravljenja

Milan Gregorič

IRSR

Ljubljana, 28. 5. 2004

definicije
Definicije

Nevropatska bolečina je posledica primarne okvare ali disfunkcije perifernega ali osrednjega živčevja.

Nociceptivna bolečina je fiziološki odziv na boleče dražljaje, ki lahko povzročijo okvaro tkiva.

Nevropatska bolečina = kronična bolečina ?

Kronična bolečina traja več kot tri mesece ali se ponavlja in je lahko stalna (presega čas celjenja tkiva po okvari).

Mešane oblike nociceptivne + nevropatske so pogoste.

mesta izvora bole ine
Mesta izvora bolečine
  • Nociceptorji (neprizadeti, nociceptivna bolečina)
  • Periferno živčevje

Mesto okvare aksona(periferni živci,

pleteži, korenine)

Ganglij dorzalne korenine

Simpatično živčevje

  • Centralno živčevje

Hrbtenjača

Zadnji rogovi, spinotalamična in druge proge

Možgani

Senzorična talamična jedra in drugi predeli

sindromi nevropatske bole ine
Sindromi nevropatske bolečine

Periferne

  • Nevropatije - polinevropatije (diabetična), mononevropatije
  • Radikulopatije
  • Travmatske okvare živcev, pletežev, korenin
  • Poherpetična nevralgija
  • Nevralgija n. trigemini
  • Fantomska bolečina
  • Kompleksni regionalni bolečinski sindrom (tip II)

Centralne

  • Okvare hrbtenjače (travmatske, ishemične, siringomielija)
  • Možganska kap
  • Multipla skleroza
simptomi
Simptomi
  • Spontana bolečina

Ostra, zbadajoča, bliskovita, pekoča, nočna,

“elektriziranje”

Dizestezije

Parestezije

  • Izvabljena bolečina (mehanski, termični dražljaji)

Alodinija – bolečina na normalno neboleče draženje

Hiperalgezija – povečana odzivnost na

normalno boleče dražljaje; primarna

(periferna), sekundarna (razširjena, centralna,) _____________________________________________

Centralna nevropatska bolečina nastopa v predelih z moteno občutljivostjo.

posledice kroni ne bole ine in spremljajo e te ave
Posledice kronične bolečine in spremljajoče težave
  • Telesne

zmanjšana gibalna dejavnost

motnje spanja

  • Psihične

depresija

anksioznost

razdražljivost

  • Socialne

težave pri vključevanju v družbo

zmanjšana sposobnost za pridobitno delo

veliki stroški za zdravljenje

psihi ne motnje in bole ina
Psihične motnje in bolečina

DepresijaKronična bolečina

Do 80% bolnikov z depresijo ima telesne simptome

(Am J Psychiatry 1993; 150: 734-741).

65% do skoraj 100% bolnikov s kronično bolečino je depresivnih (Fishbain, MedClin North Am. 1999).

Antidepresivi lajšajo nevropatsko bolečino.

Telesna in duševna bolečina aktivirata enake predele možganov (sprednji cingulatni, prefrontalni korteks).

diagnostika
Diagnostika

Etiološka - vzroki okvare živčevja.

Anatomska - mesto okvare

Ocenjevanje kakovosti, jakosti (3 stopnje), mesta, časa. Lestvice (McGillov vprašalnik, vizualno analogna skala - VAS, dnevnik, lestvica nevropatske bolečine – NPS); kakovost življenja.

Klinični pregled , podrobna preiskava senzibilitete.

Psihološki preskusi, psihiatrični pregled

Laboratorijskepreiskave

  • Nevrofiziološke(EMG, ENG, EP), preiskave avtonomnega živčevja).
  • Kvantitativna senzorimetrija.
  • Slikovne preiskave (CT, MRI, fMRI)

Farmakološki preskusi

mehanizmi periferne nevropatske bole ine
Mehanizmi periferne nevropatske bolečine
  • Periferna senzitizacija
  • Nevrogeni vnetni odziv (nevropeptidi)
  • Ektopični izbruhi (efaptični prenos?)
  • Centralna senzitizacija
  • Centralna reorganizacija (vlaken A-beta)
  • Oslabitev centralne inhibicije
  • Simpatično vzdrževana bolečina

________________________________________

J.N. Campbell, Muscle and nerve, October 2001

mehanizmi centralne nevropatske bole ine
Mehanizmi centralne nevropatske bolečine
  • Povečana dejavnost, občutljivost nevronov zadnjih rogov

Oslabljen aferentni priliv (deaferentacija)

Oslabljenizaviralni vplivi

descendentni (serotonergični, noradrenergični),

segmentni zaviralni vplivi (GABA, glicin)

  • Izdatnejše širjenje impulzov, povzročenih z

(ne)bolečimi dražljaji navzgor (alodinija)

  • Povečana dejavnost nekaterih talamičnih nevronov
  • Okvara spinotalamične poti ?
farmakolo ka terapija
Farmakološka terapija
  • Antidepresivi– TCA – Amitriptilin
  • Antiepileptiki – Gabapentin; Karbamazepin; Lamotrigin; Fenitoin; Valproat; Pregabalin.
  • Tramadol
      • Opioidi (morfin, fentanil, oksikodon, dihidrokodein)
      • Antagonisti NMDA
      • Lokalna terapija (lidokain)
      • Kanabinoidi (tetrahidrokarbinol)?
      • Kombinacije zdravil
          • Intratekalna terapija

Neuropathic pain: Pathophysiology and treatment, IASP Press, Seattle, 2001

antidepresivi
Antidepresivi
  • Antidepresivi (triciklični, SSRI) preprečujejo ponovni prevzem noraderenalina in serotonina, jačajo centralni zaviralni nadzor; ugoden je antidepresiven učinek.
  • Amitriptilin (75 – 100mg)najučinkovitejši, največ

stranskih učinkov (sedativni, autonomni, srčni)

Potrebna je skrbna titracija; počasno uvajanje (začetni

odmerek 10-25 mg)

Kontraindikacije: glaukom, epilepsija, srčne

bolezni

  • Selektivni zaviralci ponovnega prevzema

serotonina (SRRI) so manj učinkoviti od tricikličnih

antidepresivov).

antiepileptiki
Antiepileptiki:

Gabapentin (do 3600mg); Karbamazepin (do 1200mg); Lamotrigin (200-400mg); Pregabalin

Stabilizirajo membrano, blokirajo Na+ kanale, zmanjšujejo nevronsko preobčutljivost.

Gabapentin jenajbolj raziskan in klinično najbolj uporabljan.

Povečuje tudi sintezo GABA, deluje na glutamatni sistem in na Ca++.

  • Zmanjšuje bolečino, ko druga zdravila odpovejo.
  • Učinkovitejši je pri zgodnji uporabi.
  • Izboljšuje spanje, razpoloženje in kakovost življenja.
  • Zmanjšuje spastičnost.
  • Uporaba je razmeroma varna.
  • Krvne in jetrne preiskave niso potrebne.
odmerjanje
ODMERJANJE
  • Terapevtski odmerki 900-3600mg/dan

1.dan2.dan 3.dan 4.dan 5.dan 6.dan 3.teden 4.teden

300mg 600 mg900mg 1200 mg 1500mg 1800mg 2400mg 3600mg

Zvečer

Odmerke  900 mg/dan je potrebno dati v 3deljenih odmerkih.

Prvi 300 mg odmerek ZVEČER pred spanjem, če se pojavijo neželeni učinki ostati na večernem odmerku dokler ne izzvenijo (cca 14 dni)Neurontin je mogoče titrirati do minimalnega terapevtskega odmerka 900 mg/dan v 3 dneh, lahko tudi počasneje.

ne eleni u inki
NEŽELENI UČINKI
  • ZASPANOST
  • UTRUJENOST
  • OMOTICA
  • GLAVOBOL IN SLABOST
  • REDKEJE: BRUHANJE, POV. TEL. TEŽE, NERVOZNOST,

NESPEČNOST, ATAKSIJA, NISTAGMUS, ANOREKSIJA

Neželeni učinki pa so blagi do zmerni ter prehodnega značaja, IZZVENIJO OBIČAJNO V 14 DNEH

  • V študijah je le 8% bolnikov prekinilo zdravljenje zaradi neželenih učinkov
opioidi
Opioidi

Tramadol;Morfin; Fentanil; Oksikodon;Dihidrokodein so pri nevropatski bolečini manj učinkoviti kot pri nociceptivni bolečini ? Potrebni so višji odmerki.

Opioidi lahko omilijo srednjemočno do močno nevropatsko bolečino (VAS > 5), ko odpovedo druga sredstva.

Priporočljivi so opioidi s počasnim (vzdrževanim) sproščanjem.

Hitro delujoče uporabimo pri prebijajoči bolečini.

Učinke terapije skrbno spremljamo in odmerke prilagajamo, upoštevaje toleranco, kognitivne spremembe in (majhno) nevarnost odvisnosti.

antagonisti receptorjev nmda
Antagonisti receptorjev NMDA:

Ketamin i/v, Dekstrometorfan, Riluzol, Memantin

  • Zmanjšujejo preobčutljvost hrbtenjačnih nevronov.
  • Zmanjšujejo hiperalgezijo
  • Zmanjšujejo spontano bolečino
  • Glavna težava so stranski učinki, zlasti psihični.
lokalni anestetiki
Lokalni anestetiki

Anestetiki ( lidokain, prilokain; transdermalni obliž EMLA) in antiaritmiki blokirajo Na+ kanale, stabilizirajo membrano.

Omilijo hiperalgezijo pri periferni senzitizaciji (pretirano so občutljivi nociceptorji; vzdražijo jih kateholamini, snov P, prostaglandin, bradikinin)

Kapsaicin ?

zdravljenje bole in pri diabeti ni nevropatiji
Zdravljenjebolečin pri diabetični nevropatiji

TCA

amitriptilin

10-75 mg

Gabapentin

300-3600 mg

Tramadol

150-300 mg

1. vrsta

Kombinacije zdravil

2. vrsta

SSRI

Opioidi

Lamotrigin

200-400 mg

3. vrsta

Celostna obravnava

SSRI = selektivni zaviralci ponovnega prevzema serotonina; TCA = triciklični antidepresivi.

zdravljenje bole ine po mo ganski kapi
Zdravljenje bolečine po možganski kapi

Amitriptilin75-100 mg

Gabapentindo 3600 mg

Lamotrigin200 mg

Amitriptilin and gabapentin

Karbamazepin400-1200 mg

1. vrsta

Fizikalna terapija

TENS

2. vrsta

Poskus intratekalne terapije z baklofenom

drugi postopki
Drugi postopki
  • Psihoterapija (vedenjsko kognitivna)
  • Fizikalna terapija

Aktivne in pasivne vaje

Kožna električna stimulacija (TENS)

  • Toksin botulin
  • (Nevro)kirurški posegi (DREZ)
  • Trajna intratekalna infuzija (morfij in

klonidin)

  • Stimulacija hrbtenjače
  • Akupunktura
  • Komplementarne (alternativne) metode
intratekalna terapija
Intratekalna terapija

Morfin je intratekalno učinkovitejši

pri nociceptivni bolečini,

kot pri pri kronični nevropatski bolečini

Učinkuje tudi na spastičnost.

Intratekalno deluje neposredno na receptorje; manj je sistemskih neželenih učinkov; manjši so potrebni odmerki; manj je zasvojenosti.

Poskusna stalna infuzija intratekalna infuzija omogoča boljšo napoved terapevtskih učinkov kot epiduralna in v bolusih.

_________________________________________________

Neuraxial Medication Delivery, J.P. Prager, Spine V27, N22, 2002

stimulacija hrbtenja e
Stimulacija hrbtenjače
  • Vključuje več nevrofizioloških mehanizmov (ni dokazov za učinke na endogene opioide)
  • Učinkuje na nevropatsko bolečino,

najbolj na ishemično in simpatično vzdrževano

bolečino,

manj na bolečino pri okvarah višje od spinalnih ganglijev

(ne pri avulziji korenin in siringomieliji).

  • Zmanjšuje spastičnost
  • Pred implantacijo je potreben preskus

__________________________________________

Spinal Cord Stimulation, Mechanisms of Action, J.C. Oakley; J.P. Prager; SPINE, V 27, N22, 2002

zaklju ki
Zaključki

Mehanizmi, ki povzročajo nevropatsko bolečino, so kompleksni in vključujejo različna dogajanja na več ravneh centralnega in perifernega živčevja.

Povezave med simptomi in mehanizmi bolečine še niso povsem pojasnjeni.

Kronično bolečine pogosto spremljajo psihične in socialne težave.

Zdravljenje nevropatske bolečine je usmerjeno, zahtevno, dolgotrajno in interdisciplinarno, predvsem farmakološko, fizikalno, vedenjsko-kognitivno ali kirurško.

Nevropatske bolečine ne obravnavamo le kot simptom nevroloških okvar, ampak kot samostojno bolezen.

ad