Download

Nevropatska bolečina Značilnosti in nove smeri zdravljenja






Advertisement
/ 25 []
Download Presentation
Comments
keilah
From:
|  
(1059) |   (0) |   (0)
Views: 419 | Added:
Rate Presentation: 0 0
Description:
Nevropatska bolečina Značilnosti in nove smeri zdravljenja. Milan Gregorič IRSR Ljubljana, 28. 5. 2004. Definicije. Nevropatska bolečina je posledica primarne okvare ali disfunkcije perifernega ali osrednjega živčevja.
Nevropatska bolečina Značilnosti in nove smeri zdravljenja

An Image/Link below is provided (as is) to

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use only and may not be sold or licensed nor shared on other sites. SlideServe reserves the right to change this policy at anytime. While downloading, If for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.











- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -




Nevropatska bole ina zna ilnosti in nove smeri zdravljenja l.jpgSlide 1

Nevropatska bolečinaZnačilnosti in nove smeri zdravljenja

Milan Gregorič

IRSR

Ljubljana, 28. 5. 2004

Definicije l.jpgSlide 2

Definicije

Nevropatska bolečina je posledica primarne okvare ali disfunkcije perifernega ali osrednjega živčevja.

Nociceptivna bolečina je fiziološki odziv na boleče dražljaje, ki lahko povzročijo okvaro tkiva.

Nevropatska bolečina = kronična bolečina ?

Kronična bolečina traja več kot tri mesece ali se ponavlja in je lahko stalna (presega čas celjenja tkiva po okvari).

Mešane oblike nociceptivne + nevropatske so pogoste.

Mesta izvora bole ine l.jpgSlide 3

Mesta izvora bolečine

  • Nociceptorji (neprizadeti, nociceptivna bolečina)

  • Periferno živčevje

    Mesto okvare aksona(periferni živci,

    pleteži, korenine)

    Ganglij dorzalne korenine

    Simpatično živčevje

  • Centralno živčevje

    Hrbtenjača

    Zadnji rogovi, spinotalamična in druge proge

    Možgani

    Senzorična talamična jedra in drugi predeli

Sindromi nevropatske bole ine l.jpgSlide 4

Sindromi nevropatske bolečine

Periferne

  • Nevropatije - polinevropatije (diabetična), mononevropatije

  • Radikulopatije

  • Travmatske okvare živcev, pletežev, korenin

  • Poherpetična nevralgija

  • Nevralgija n. trigemini

  • Fantomska bolečina

  • Kompleksni regionalni bolečinski sindrom (tip II)

    Centralne

  • Okvare hrbtenjače (travmatske, ishemične, siringomielija)

  • Možganska kap

  • Multipla skleroza

Simptomi l.jpgSlide 5

Simptomi

  • Spontana bolečina

    Ostra, zbadajoča, bliskovita, pekoča, nočna,

    “elektriziranje”

    Dizestezije

    Parestezije

  • Izvabljena bolečina (mehanski, termični dražljaji)

    Alodinija – bolečina na normalno neboleče draženje

    Hiperalgezija – povečana odzivnost na

    normalno boleče dražljaje; primarna

    (periferna), sekundarna (razširjena, centralna,) _____________________________________________

    Centralna nevropatska bolečina nastopa v predelih z moteno občutljivostjo.

Posledice kroni ne bole ine in spremljajo e te ave l.jpgSlide 6

Posledice kronične bolečine in spremljajoče težave

  • Telesne

    zmanjšana gibalna dejavnost

    motnje spanja

  • Psihične

    depresija

    anksioznost

    razdražljivost

  • Socialne

    težave pri vključevanju v družbo

    zmanjšana sposobnost za pridobitno delo

    veliki stroški za zdravljenje

Psihi ne motnje in bole ina l.jpgSlide 7

Psihične motnje in bolečina

DepresijaKronična bolečina

Do 80% bolnikov z depresijo ima telesne simptome

(Am J Psychiatry 1993; 150: 734-741).

65% do skoraj 100% bolnikov s kronično bolečino je depresivnih (Fishbain, MedClin North Am. 1999).

Antidepresivi lajšajo nevropatsko bolečino.

Telesna in duševna bolečina aktivirata enake predele možganov (sprednji cingulatni, prefrontalni korteks).

Diagnostika l.jpgSlide 8

Diagnostika

Etiološka - vzroki okvare živčevja.

Anatomska - mesto okvare

Ocenjevanje kakovosti, jakosti (3 stopnje), mesta, časa. Lestvice (McGillov vprašalnik, vizualno analogna skala - VAS, dnevnik, lestvica nevropatske bolečine – NPS); kakovost življenja.

Klinični pregled , podrobna preiskava senzibilitete.

Psihološki preskusi, psihiatrični pregled

Laboratorijskepreiskave

  • Nevrofiziološke(EMG, ENG, EP), preiskave avtonomnega živčevja).

  • Kvantitativna senzorimetrija.

  • Slikovne preiskave (CT, MRI, fMRI)

    Farmakološki preskusi

Mehanizmi periferne nevropatske bole ine l.jpgSlide 9

Mehanizmi periferne nevropatske bolečine

  • Periferna senzitizacija

  • Nevrogeni vnetni odziv (nevropeptidi)

  • Ektopični izbruhi (efaptični prenos?)

  • Centralna senzitizacija

  • Centralna reorganizacija (vlaken A-beta)

  • Oslabitev centralne inhibicije

  • Simpatično vzdrževana bolečina

    ________________________________________

    J.N. Campbell, Muscle and nerve, October 2001

Mehanizmi centralne nevropatske bole ine l.jpgSlide 10

Mehanizmi centralne nevropatske bolečine

  • Povečana dejavnost, občutljivost nevronov zadnjih rogov

    Oslabljen aferentni priliv (deaferentacija)

    Oslabljenizaviralni vplivi

    descendentni (serotonergični, noradrenergični),

    segmentni zaviralni vplivi (GABA, glicin)

  • Izdatnejše širjenje impulzov, povzročenih z

    (ne)bolečimi dražljaji navzgor (alodinija)

  • Povečana dejavnost nekaterih talamičnih nevronov

  • Okvara spinotalamične poti ?

Farmakolo ka terapija l.jpgSlide 12

Farmakološka terapija

  • Antidepresivi– TCA – Amitriptilin

  • Antiepileptiki – Gabapentin; Karbamazepin; Lamotrigin; Fenitoin; Valproat; Pregabalin.

  • Tramadol

    • Opioidi (morfin, fentanil, oksikodon, dihidrokodein)

    • Antagonisti NMDA

    • Lokalna terapija (lidokain)

    • Kanabinoidi (tetrahidrokarbinol)?

    • Kombinacije zdravil

      • Intratekalna terapija

        Neuropathic pain: Pathophysiology and treatment, IASP Press, Seattle, 2001

Antidepresivi l.jpgSlide 13

Antidepresivi

  • Antidepresivi (triciklični, SSRI) preprečujejo ponovni prevzem noraderenalina in serotonina, jačajo centralni zaviralni nadzor; ugoden je antidepresiven učinek.

  • Amitriptilin (75 – 100mg)najučinkovitejši, največ

    stranskih učinkov (sedativni, autonomni, srčni)

    Potrebna je skrbna titracija; počasno uvajanje (začetni

    odmerek 10-25 mg)

    Kontraindikacije: glaukom, epilepsija, srčne

    bolezni

  • Selektivni zaviralci ponovnega prevzema

    serotonina (SRRI) so manj učinkoviti od tricikličnih

    antidepresivov).

Antiepileptiki l.jpgSlide 14

Antiepileptiki:

Gabapentin (do 3600mg); Karbamazepin (do 1200mg); Lamotrigin (200-400mg); Pregabalin

Stabilizirajo membrano, blokirajo Na+ kanale, zmanjšujejo nevronsko preobčutljivost.

Gabapentin jenajbolj raziskan in klinično najbolj uporabljan.

Povečuje tudi sintezo GABA, deluje na glutamatni sistem in na Ca++.

  • Zmanjšuje bolečino, ko druga zdravila odpovejo.

  • Učinkovitejši je pri zgodnji uporabi.

  • Izboljšuje spanje, razpoloženje in kakovost življenja.

  • Zmanjšuje spastičnost.

  • Uporaba je razmeroma varna.

  • Krvne in jetrne preiskave niso potrebne.

Odmerjanje l.jpgSlide 15

ODMERJANJE

  • Terapevtski odmerki 900-3600mg/dan

    1.dan2.dan 3.dan 4.dan 5.dan 6.dan 3.teden 4.teden

    300mg 600 mg900mg 1200 mg 1500mg 1800mg 2400mg 3600mg

    Zvečer

    Odmerke  900 mg/dan je potrebno dati v 3deljenih odmerkih.

    Prvi 300 mg odmerek ZVEČER pred spanjem, če se pojavijo neželeni učinki ostati na večernem odmerku dokler ne izzvenijo (cca 14 dni)Neurontin je mogoče titrirati do minimalnega terapevtskega odmerka 900 mg/dan v 3 dneh, lahko tudi počasneje.

Ne eleni u inki l.jpgSlide 16

NEŽELENI UČINKI

  • ZASPANOST

  • UTRUJENOST

  • OMOTICA

  • GLAVOBOL IN SLABOST

  • REDKEJE: BRUHANJE, POV. TEL. TEŽE, NERVOZNOST,

    NESPEČNOST, ATAKSIJA, NISTAGMUS, ANOREKSIJA

    Neželeni učinki pa so blagi do zmerni ter prehodnega značaja, IZZVENIJO OBIČAJNO V 14 DNEH

  • V študijah je le 8% bolnikov prekinilo zdravljenje zaradi neželenih učinkov

Opioidi l.jpgSlide 17

Opioidi

Tramadol;Morfin; Fentanil; Oksikodon;Dihidrokodein so pri nevropatski bolečini manj učinkoviti kot pri nociceptivni bolečini ? Potrebni so višji odmerki.

Opioidi lahko omilijo srednjemočno do močno nevropatsko bolečino (VAS > 5), ko odpovedo druga sredstva.

Priporočljivi so opioidi s počasnim (vzdrževanim) sproščanjem.

Hitro delujoče uporabimo pri prebijajoči bolečini.

Učinke terapije skrbno spremljamo in odmerke prilagajamo, upoštevaje toleranco, kognitivne spremembe in (majhno) nevarnost odvisnosti.

Antagonisti receptorjev nmda l.jpgSlide 18

Antagonisti receptorjev NMDA:

Ketamin i/v, Dekstrometorfan, Riluzol, Memantin

  • Zmanjšujejo preobčutljvost hrbtenjačnih nevronov.

  • Zmanjšujejo hiperalgezijo

  • Zmanjšujejo spontano bolečino

  • Glavna težava so stranski učinki, zlasti psihični.

Lokalni anestetiki l.jpgSlide 19

Lokalni anestetiki

Anestetiki ( lidokain, prilokain; transdermalni obliž EMLA) in antiaritmiki blokirajo Na+ kanale, stabilizirajo membrano.

Omilijo hiperalgezijo pri periferni senzitizaciji (pretirano so občutljivi nociceptorji; vzdražijo jih kateholamini, snov P, prostaglandin, bradikinin)

Kapsaicin ?

Zdravljenje bole in pri diabeti ni nevropatiji l.jpgSlide 20

Zdravljenjebolečin pri diabetični nevropatiji

TCA

amitriptilin

10-75 mg

Gabapentin

300-3600 mg

Tramadol

150-300 mg

1. vrsta

Kombinacije zdravil

2. vrsta

SSRI

Opioidi

Lamotrigin

200-400 mg

3. vrsta

Celostna obravnava

SSRI = selektivni zaviralci ponovnega prevzema serotonina; TCA = triciklični antidepresivi.

Zdravljenje bole ine po mo ganski kapi l.jpgSlide 21

Zdravljenje bolečine po možganski kapi

Amitriptilin75-100 mg

Gabapentindo 3600 mg

Lamotrigin200 mg

Amitriptilin and gabapentin

Karbamazepin400-1200 mg

1. vrsta

Fizikalna terapija

TENS

2. vrsta

Poskus intratekalne terapije z baklofenom

Drugi postopki l.jpgSlide 22

Drugi postopki

  • Psihoterapija (vedenjsko kognitivna)

  • Fizikalna terapija

    Aktivne in pasivne vaje

    Kožna električna stimulacija (TENS)

  • Toksin botulin

  • (Nevro)kirurški posegi (DREZ)

  • Trajna intratekalna infuzija (morfij in

    klonidin)

  • Stimulacija hrbtenjače

  • Akupunktura

  • Komplementarne (alternativne) metode

Intratekalna terapija l.jpgSlide 23

Intratekalna terapija

Morfin je intratekalno učinkovitejši

pri nociceptivni bolečini,

kot pri pri kronični nevropatski bolečini

Učinkuje tudi na spastičnost.

Intratekalno deluje neposredno na receptorje; manj je sistemskih neželenih učinkov; manjši so potrebni odmerki; manj je zasvojenosti.

Poskusna stalna infuzija intratekalna infuzija omogoča boljšo napoved terapevtskih učinkov kot epiduralna in v bolusih.

_________________________________________________

Neuraxial Medication Delivery, J.P. Prager, Spine V27, N22, 2002

Stimulacija hrbtenja e l.jpgSlide 24

Stimulacija hrbtenjače

  • Vključuje več nevrofizioloških mehanizmov (ni dokazov za učinke na endogene opioide)

  • Učinkuje na nevropatsko bolečino,

    najbolj na ishemično in simpatično vzdrževano

    bolečino,

    manj na bolečino pri okvarah višje od spinalnih ganglijev

    (ne pri avulziji korenin in siringomieliji).

  • Zmanjšuje spastičnost

  • Pred implantacijo je potreben preskus

    __________________________________________

    Spinal Cord Stimulation, Mechanisms of Action, J.C. Oakley; J.P. Prager; SPINE, V 27, N22, 2002

Zaklju ki l.jpgSlide 25

Zaključki

Mehanizmi, ki povzročajo nevropatsko bolečino, so kompleksni in vključujejo različna dogajanja na več ravneh centralnega in perifernega živčevja.

Povezave med simptomi in mehanizmi bolečine še niso povsem pojasnjeni.

Kronično bolečine pogosto spremljajo psihične in socialne težave.

Zdravljenje nevropatske bolečine je usmerjeno, zahtevno, dolgotrajno in interdisciplinarno, predvsem farmakološko, fizikalno, vedenjsko-kognitivno ali kirurško.

Nevropatske bolečine ne obravnavamo le kot simptom nevroloških okvar, ampak kot samostojno bolezen.


Copyright © 2014 SlideServe. All rights reserved | Powered By DigitalOfficePro