MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS INMUNOLOGICOS

1. MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS INMUNOLOGICOS DR. JORGE AVILA DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA USAC

3. TIPOS DE REACCIONES INMUOLOGICAS • Reacciones específicas: • Inmunidad Humoral: reconocimiento y erradicación de antígenos mediados por linfocitos B. Ocurre inmediatamente después del contacto con un antígeno y puede dar lugar a reacciones de hipersensibilidad tipos I, II y III. • Inmunidad celular: reconocimiento y erradicación de antígenos mediados por linfocitos T y macrófagos. Ocurre tardíamente y da lugar al tipo de hipersensibilidad tipo IV

4. TIPOS DE REACCIONES INMUOLOGICAS • Reacciones no específicas: • Reflejos mecánicos como tos o estornudo. • Secreciones bactericidas como ácidos gastrointestinales y enzimas salivales. • Acción fagocítica de neutrófilos y macrófagos. • Interferón y complemento circulantes.

5. Medicamentos utilizados para el tratamiento de las alergias • Antihistamínicos • Medicamentos simpaticomiméticos • Glucocorticoides. • Cromolin y nedocromilo sódico • Anticolinérgicos • Antagonistas de leucotrienos.

6. El tratamiento médico en general incluye: • Tipo I: epinefrina, antihistamínicos y/o corticosteroides. • Tipo II y III: antiinflamatorios y/o agentes inmunosupresores • Tipo IV: corticosteroides.

7. TERMINOLOGIA • Alérgeno: • Anafiláctico • Anticuerpo • Antígeno • Atopia • Disnea: • Edema angioneurótico o angioedema • Estomatitis: • Hapteno • Reacción de Hipersensibilidad. • Inmunógeno • Innocuo. • Marcha Alérgica • Reacción alérgica aguda. • Reacción Anafilactoide • Sensibilización • Shock anafiláctico • Urticaria

8. IMPORTANCIA DE LAS ALERGIAS Y ASMA BRONQUIAL EN ODONTOLOGÍA

9. HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

12. Los trastornos de hipersensibilidad tipo I son causados por: • Polen, caspa de animales, polvo, humedad, frío, humo, alimentos (fresas, camarones, leche, carne de cerdo, etc.) • Fármacos: • analgésicos como: ácido acetilsalicílico (aspirina), pirazolonas, Acido acetil salicílico, antiinflamatorios no esteroideos (AINE´s), analgésicos opiáceos y opioides (morfina, codeína, meperidina (demerol), hidrocodona (vicodín), tramadol y otros). • antibióticos como: penicilina, amoxicilina, sulfamidas, ampicilina, tetraciclina, eritromicina, cefalosporinas. La penicilina tópica produce sensibilización (evitar su uso). • Ansiolíticos como: barbitúricos, benzodiacepinas, etc. • Anestésicos locales tópicos o inyectados: • Del grupo éster: Procaína, Propoxicaína, Benzocaina, Tetracaína. Los anestésicos del grupo amida raramente causan alergia. • Preservantes • de anestésicos locales como el metilparabén, o • los preservantes que previenen la oxidación de las sustancias vasoconstrictoras (bisulfitos y metabisulfitos); • Picaduras de insectos (zancudos, abejas, etc.). • Predisposición genética (atopia).

16. MANEJO DEL PACIENTE EN LA CLINICA DENTAL

17. IMPORTANTE • Es importante saber que la ausencia de antecedentes alérgicos no exime a los pacientes dentales del riesgo de sufrir una reacción de hipersensibilidad ya que una alergia puede surgir después de diversas exposiciones a uno o varios antígenos (dosis sensibilizante).

18. DOSIS • DOSIS DESENCADENANTE • DOSIS SENSIBILIZANTE

19. PREGUNTAS • Alguna vez ha tenido alergia, llenado de ronchas, hinchado, etc. • ¿Qué cosas le provocan alergia? • ¿Cómo se manifestó clínicamente la reacción? ¿Qué le sucedió?: rash cutáneo, ulceraciones bucales, edema angioneurótico, dificultad respiratoria, shock anafiláctico, otros. • ¿Cuánto tiempo transcurrió entre el contacto con el antígeno y la aparición de signos o síntomas? ¿Fue inmediato o apareció después de varios días? • ¿Qué tratamiento le dieron? • ¿La atendió otro médico o le trasladaron al hospital? • En el caso de historia de alergia a la anestesia: • ¿Qué anestésico le pusieron? ¿Cuáles fueron los síntomas que tuvo? • ¿Cuánto tiempo después de la inyección empezaron a manifestarse los síntomas? • ¿En qué posición estaba cuando le pusieron anestesia? ¿sentado o acostado?

20. MANEJO DEL PACIENTE • CONSULTA CON EL MEDICO • MANEJO DEL STRESS • USO DE ANTESTESIA O ANALGESIA • PRECAUCION EN EL USO DE FARMACOS • REALIZAR CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO TRADICIONAL Utilizar materiales o medicamentos alternativos: • Penicilina – eritromicina, azitromicina, clindamicina, etc. • Aspirina -- acetaminofén • Codeína – AINE´s

23. ¿QUÉ HACER SI UN PACIENTE CON HISTORIA DE ALERGIA A LOS ANESTÉSICOS LOCALES SE PRESENTA A LA CLÍNICA SOLICITANDO ATENCIÓN POR UNA EMERGENCIA DENTAL? • Interrogar sobre hipersensibilidad a medicamentos para evitar prescribirlos. • Para alivio del Dolor: prescripción de AINE´s o acetaminofén y en caso de infección se prescribirán antibióticos, preferiblemente por vía oral. No se recomienda usar anestésicos hasta estar seguros de cual usar. • Se recomienda referir al paciente para verificar la respuesta a los anestésicos locales. • Si fuera necesario puede referirse al paciente a un hospital, para realizar el tratamiento bajo anestesia general. • También en casos de historia de alergias múltiples, si se desconoce el nombre del anestésico que produjo una reacción alérgica previa, o en casos de alergia a los dos grupos de anestésicos (ésteres y amidas), Little y Malamedsugieren la utilización de un preparado de solución de difenhidramina (antihistamínico) al 1% con adrenalina al 1:100,000 (compuesta por un farmacéutico), verificando que no utilicen el metilparaben como preservante. Induce anestesia pulpar por 30 minutos aproximadamente. Para bloqueo mandibular se necesitan 1 a 4 ml de la solución. Efectos secundarios: sensación de ardor al inyectar e hinchazón o eritema por 1 ó 2 días.

24. PRUEBA DIAGNÓSTICA • Prueba intracutánea mediante inyección: Consiste en inyectar, con una aguja fina, 0.005 cc. del alergenosospechoso. Este método es más sensible y la reacción puede presentarse de 5 a 20 minutos en forma de eritema y urticaria rápida. • NOTA IMPORTANTE: Eventualmente se produce, en cuestión de segundos, una reacción anafiláctica sistémica, por lo que se prefiere que sea realizada por un médico alergólogo o en un laboratorio biológico.

27. HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

28. IMPORTANTE • DERMATITIS POR CONTACTO • MUCOSITIS POR CONTACTO

29. DERMATITIS DE CONTACTO

33. MATERIALES REPORTADOS COMO AGENTES ALERGENOS. • Acrílico, amalgama de plata, acero inoxidable, cementos quirúrgicos, clorhexidina, cromo, cobalto, pastas dentales, enjuagues bucales, desinfectantes, mercurio, níquel, oro, óxido de zinc, eugenol, alginato, materiales de impresión conteniendo catalítico aromático sulfurado, resinas, etc.. • Productos de látex (guantes, dique de goma, elástico de mascarillas, copas de goma para pulir, mangueras o tubos de goma (estetoscopio, esfigmomanómetro, etc.), cartuchos de anestesia, etc. • Metales: oro, plata, acero inoxidable y otros. Considerar que el instrumental odontológico puede estar fabricado con alguno de estos metales. • Medicamentos o químicos de aplicación tópica o contacto incidental o laboral: anestésicos tópicos (más del tipo éster y los que tengan preservantes del tipo parabén), neomicina, colirios oftálmicos, formaldehido, mertiolate o timerosal, antisépticos, vacunas, etc. • Cosméticos (lápiz labial, rubor, sombras, etc), jabones, cremas faciales y corporales, perfumes. • Accesorios de belleza como: collares, cadenas, pulseras, aretes, anillos, de diversos tipos de metal (oro, plata, níquel, fantasía, etc.). • Colorantes utilizados en diferentes alimentos o golosinas. • Microorganismos: mycobacteria tuberculosis, Clostridiumperfringens (gangrena), hongos que producen micosis profundas y otros que inducen a la producción de inflamación granulomatosa (otra manifestación de hipersensibilidad tipo IV). • Otros: hiedra venenosa, etc.

35. MANEJO DEL PACIENTE

36. PREGUNTAS • ¿Qué sustancias producen la reacción alérgica? • ¿Cómo se manifiesta la reacción, qué sintomatología presenta? • ¿En qué periodo de tiempo se manifiestan? • ¿Qué ha utilizado para tratar las lesiones?

37. ALERGIA AL LATEX • El contacto de guantes de látex, dique de goma, copas de goma para pulir, cartuchos de anestesia o émbolos, porta servilletas, etc., pueden causar reacciones alérgicas por lo que serán sustituidos por materiales que no contengan látex. • Se recomienda tener preparado un equipo especial para usarlo exclusivamente con pacientes alérgicos al látex, que incluya guantes de nitrilo, copas pulidoras y demás equipo e instrumental sin látex; también cobertores para mangueras de la unidad dental que sean de látex, cobertores para el tubo del estetoscopio, etc.

43. ALERGIA AL ACRILICO • Realizar la prueba del parche con el acrílico termocurado, en el cual se elimina el efecto exógeno del monómero responsable de las reacciones alérgicas. De preferencia no utilizar acrílicos autocurados. Si se obtiene una reacción negativa se puede construir la prótesis con las mismas especificaciones. • Si el resultado es positivo se construirán las prótesis con Valplast, Flexite y otros similares, que son resinas a base de nylon termoplástico hipoalergénico. También pueden construirse de cromo-cobalto o cromo-níquel con cantidades mínimas de acrílico o los materiales citados, para la colocación de las piezas dentarias. • Si el paciente no tolera el paso anterior, se tendrá que recurrir al tratamiento con implantes y restauraciones de porcelana.

47. ALERGIA AL YODO • Evitar el uso de productos que contengan yodo en pacientes o personal de salud que refieran alergia al mismo, y substituirlos por otros que tengan funciones similares. Entre éstos se encuentran: alvogyl y otros productos para tratar el alveolo seco; soluciones y jabones antisépticos (Betadine). • De la misma forma se procederá con los diferentes materiales dentales, realizando pruebas de parche en piel o en mucosas, o pruebas cutáneas por escarificación, en raros casos se utilizará la prueba intracutánea inyectada (ésta es más utilizada para reacciones de hipersensibilidad tipo I y de preferencia que sea realizada por un médico alergólogo).

49. ANESTESIA Y ANALGESIA • Tener precaución al usar anestésicos tópicos que en algunos casos pueden inducir una reacción de hipersensibilidad (I ó IV). • Realizar la prueba del parche o prueba cutánea por escarificación para confirmar la reacción alérgica y utilizar otro tipo de anestésico. • Es importante recordar que muchos de los anestésicos tópicos son del grupo éster (benzocaína) y se ha observado reacción cruzada entre los diferentes anestésicos de este grupo, por lo que se substituirá por uno del grupo amida (Lidocaína).