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ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES

ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES. F.GOUIN HOPITAL LA TIMONE MARSEILLE. Cette conférence de consensus fait l'objet d'un numéro spécial des Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation 2001;20 supplément 2. Notions générales Microbiologie Analyses des grandes séries

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ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES

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  1. ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES • F.GOUIN • HOPITAL LA TIMONE • MARSEILLE

  2. Cette conférence de consensus fait l'objet d'un numéro spécial des Annales Françaises d'Anesthésie-Réanimation 2001;20 supplément 2.

  3. Notions générales Microbiologie Analyses des grandes séries Propositions pratiques Cas particuliers INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES

  4. PRONOSTIC DES PERITONITES Précocité et qualité du geste chirurgical Type de péritonite Terrain de survenue Qualité de la réanimation Type d ’antibiothérapie

  5. INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES PRONOSTIC * Précocité et qualité du traitement chirurgical - délai avant l’intervention - constatations per-opératoires - possibilités chirurgicales : qualité du nettoyage de la cavité péritonéale et du traitement de la cause aucune évaluation dans la littérature * Opinion du chirurgien

  6. PRONOSTIC TYPES DE PERITONITES * Péritonites secondaires * Péritonites tertiaires ou post-opératoires * Péritonites nosocomiales non post-opératoires * Péritonites primitives * Péritonites spontanées du cirrhotique * Péritonites des dialyses péritonéales ambulatoires

  7. PRONOSTIC : TERRAIN, SCORE DE GRAVITE Ann Surg 1990;212:581-91. Solomkin et coll Results of a multicenter trial comparing imipenem/cilastatin to tobramycin/clindamycin for intra-abdominal infections. Etude prospective Imipénème / Tobramycine + Clindamycine 290 patients , 162 évaluables Etude du pronostic en fonction : des scores APACHE II des traitements

  8. PRONOSTIC : SCORE DE GRAVITE SOLOMKIN et coll , Ann Surg 1990

  9. * * PRONOSTIC : ANTIBIOTHERAPIE MOSDELL et coll Antibiotic treatment for surgical peritonitis.Ann Surg. 1991;214:543-9. Etude rétrospective de 480 péritonites Résultats en fonction du traitement antibiotique initial

  10. PRONOSTIC : ANTIBIOTHERAPIE Montravers et coll Emergence of antibiotic-resistant bacteria in cases of peritonitis after intraabdominal surgery affects the efficacy of empirical antimicrobial therapy. Clin Infect Dis. 1996;23:486-94. 100 péritonites post-opératoires Mortalité globale : 39 % MortalitéR Rp Choc 3,6 0,01 APACHE > 21 2,3 0,05 Age > 62 1,9 0,004 Trt ATB inadequat 1,6 0,009

  11. PERITONITES POST-OPERATOIRES RESULTATS SELON LE TRT ATB Montravers et coll, CID , 1996

  12. INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES Notions générales Microbiologie Analyses des grandes séries Propositions pratiques Cas particuliers

  13. BACTERIOLOGIE DES PERITONITES * Flore polymicrobienne le plus souvent - BGN du groupe des Entérobactéries : E.Coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp - Bactéries anaérobies : Bactéroïdes fragilis - Cocci gram + : streptocoques, entérocoques * Synergie entérobactéries - anaérobies * Entérocoques : rôle discuté * Modifications de sensibilité liées: aux antibiothérapies antérieures à l ’hospitalisation

  14. BACTERIOLOGIE DES PERITONITES Flore polymicrobienne le plus souvent * Ann Surg 2003; 237:235–245 Ertapenem / Piperac- Tazob : 335 / 396 = 84.6% * Ann Surg 2004; 239: 409 - 416 péritonites communautaires : 367 / 563 = 65 % péritonites nosocomiales : 132 / 193 = 68 %

  15. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2002; 50: 569–576 Evaluation of antimicrobial therapy management of 120 consecutive patients with secondary peritonitis Albert Sotto, Jean Yves Lefrant, Pascale Fabbro-Peray, Laurent Muller, Jérôme Tafuri, Francis Navarro, Michel Prudhomme and Jean Emmanuel de La Coussaye

  16. BACTERIOLOGIE DES PERITONITES * Péritonites communautaires : flore habituelle , sensible aux antibiotiques * Péritonites post-opératoires : flore modifiée , résistante aux antibiotiques présence de bactéries inhabituelles Pseudomonas aéruginosa présence de levures

  17. antibiothérapie antérieure Levures Pseudomonas aéruginosa Bactéries résistantes aux ATB utilisés

  18. INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES Notions générales Microbiologie Analyses des grandes séries Propositions pratiques Cas particuliers

  19. PERITONITES PEU SEVERES SPECTRE ETROIT OU LARGE ? Nombreuses études ne montrant aucune différence dans les résultats en fonction du traitement antibiotique

  20. PERITONITES PEU SEVERES SPECTRE ETROIT OU LARGE ? Etude prospective, randomisée, double insu Cefoxitine ( 2 g / 6 h ) : 109 patients, 80 évaluables Imipénème ( 500 mg / 6 h ) : 104 patients, 74 évaluables CEFOXITINE IMIPENEME APACHE II 7,7 ± 4,4 8,9 ± 5,3 ECHECS 16,2 % 12,2 % DECES 2,7 % 2,5 % Christou et coll , Arch Surg 1996

  21. PERITONITES PEU SEVERES IMIPENEME / CEFUROXIME + METRONIDAZOLE Etude prospective, randomisée,ouverte 515 patients, 306 évaluables APACHE II < 10 : 81 et 82 % des cas Angeras et coll , Scand J Infect Dis , 1996

  22. PERITONITES PEU SEVERES IMIPENEME / CEFUROXIME + METRONIDAZOLE Angeras et coll , Scand J Infect Dis , 1996

  23. PERITONITES PEU SEVERES MEROPENEME / CEFOTAX + METRO Etude prospective, randomisée,ouverte 160 patients APACHE II < 10 : 81 et 88 % des cas Huizinga et coll , JAC , 1995

  24. MEROPENEME / CEFOTAX + METRO

  25. PERITONITES SEVERES SPECTRE ETROIT OU LARGE ? Plusieurs études démontrant une supériorité des traitements antibiotiques à large spectre : Carbapénèmes Pipéracilline + Tazobactame

  26. INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES IMIPENEME / CLINDA + TOBRA Etude prospective Imipénème 500 mg / 6 H Clinda 600 mg / 6 H + Tobra (Pics > 6, Res: 1-2 ) 290 patients , 162 évaluables Etude du pronostic en fonction des scores APACHE II des traitements SOLOMKIN et coll , Ann Surg 1990

  27. PRONOSTIC SOLOMKIN et coll , Ann Surg 1990

  28. INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES MEROPENEME / CEFOTA + METRO Etude prospective, randomisée, ouverte 81 patients p = 0,008 Kempf et coll , Infection , 1996

  29. PERITONITES POST-OPERATOIRES RESULTATS SELON LE TRT ATB Montravers et coll, CID , 1996

  30. PERITONITES POST- OPERATOIRES % DE TRT INADEQUATS TRT INADEQ( %) MONOTH 5 / 5 100 BITHERAPIE 38 / 68 56 TRITHERAPIE 9 /27 33 ASSOC IMIPENEME 3 / 12 25 AUTRES ASSOC 44 / 83 53 Montravers et coll, CID , 1996

  31. ANNALS OF SURGERY 2003;237: 235–245 Ertapenem Versus Piperacillin/Tazobactam in the Treatment of Complicated Intraabdominal Infections Results of a Double-Blind, Randomized Comparative Phase III Trial Joseph S. Solomkin, MD,* Albert E. Yellin, MD,† Ori D. Rotstein, MD,‡ Nicolas V. Christou, MD,§ E. Patchen Dellinger, MD,¶ Jose M. Tellado, MD, Osvaldo Malafaia, MD, Alvaro Fernandez, MD,# Kyuran A. Choe, MD,* Alexandra Carides, PhD,**Vilas Satishchandran, MS,** Hedy Teppler, MD,** and the Protocol 017 Study Group

  32. ASSOCIATION D'UN AMINOSIDE * Traitements avec des bétalactamines inactives ou d ’activité intermédiaires sur E Coli * Infections trés sévères * Persistance en fin d'intervention d'un inoculum élevé * Risque de présence de BMR * Utilité discutée lorsque l ’antibiothérapie est avec une BL à spectre large

  33. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 2000; 44 : 2028–2033 Monotherapy with a Broad-Spectrum Beta-Lactam Is as Effective as Its Combination with an Aminoglycoside in Treatment of Severe Generalized Peritonitis: a Multicenter Randomized Controlled Trial H. DUPONT, C. CARBON AND J. CARLET Etude multicentrique Péritonites généralisées Piperacilline + Tazobactame : 4 g x 4 / j versus Piperacilline + Tazobactame : 4 g x 4 / j + Amikacine : 7,5 mg .kg x 2 / j

  34. PIPERACILLINE + TAZOBACTAME ASSOCIATION D ’UN AMINOSIDE ? PTPT + A Nb 99 105 SAPS 2 30 + 11 31 + 11 P Com 53 % 60 % P PO 36 % 31 % P Nosoc 11 % 9 % Dupont et coll , A A C 2000 ; 44 : 2028-33

  35. PIPERACILLINE + TAZOBACTAME ASSOCIATION D ’UN AMINOSIDE ? Aucune différence entre les 2 traitements, même en ajustant sur le score de gravité et sur le type de péritonite Dupont et coll , A A C 2000 ; 44 : 2028-33

  36. INFECTIONS INTRA-ABDOMINALES Notions générales Microbiologie Analyses des grandes séries Propositions pratiques Cas particuliers

  37. ANTIBIOTHERAPIE DES PERITONITES Aucun antibiotique n’est parfait Une antibiothérapie empirique précoce est nécessaire Le choix dépend du type de péritonite du contexte clinique Les modifications de traitement sont discutées La durée du traitement est discutée

  38. PERITONITES PEU OU MOYENNEMENT SEVERES * Nombreuses études ne montrant aucune différence dans les résultats en fonction du traitement antibiotique : cefoxitine cefuroxime + métronidazole + aminoside amoxicilline + IBL + aminoside cefotaxime + métronidazole clindamycine + tobramycine * Eviter les quinolones du fait du risque « écologique »

  39. PERITONITES POST-OPERATOIRES PERITONITES SEVERES * Supériorité des des carbapénèmes de pipéracilline + tazobactame * Discussion sur le traitement de l ’entérocoque des levures

  40. PROBLEMES MICROBIOLOGIQUES PARTICULIERS • Fréquence et gravité des infections à • Entérocoques • Levures • Traitement systématique ou ciblé ? • Une réponse paraît apportée par les études • récentes

  41. ENTEROCOQUES Cocci à gram + en chaînettes * Streptocoques du groupe D sauf : Streptococcus bovis Streptococcus equinus Streptococcus alactolytus * 14 espèces retrouvées chez l ’homme et les animaux : Enterococcus faecalis: 70 à 80 % Enterococcus faecium: 10 à 20 % * Toujours résistants aux céphalosporines

  42. ENTEROCOQUES : PATHOGENICITE * Commensaux du tube digestif * Germes peu virulents * Pouvoir pathogène discuté flore souvent polymicrobiennes rôle propre de l ’entérocoque ? * Synergie avec les entérobactéries ( E coli ) et les anaérobies dans de nombreux modèles animaux d ’infections: abdominales, urinaires, cutanées

  43. INFECTION AND IMMUNITY.1997; 65 :144–149 Evidence of the Proinflammatory Role of Enterococcus faecalis in Polymicrobial Peritonitis in Rats PHILIPPE MONTRAVERS,* JACQUELINE MOHLER, LINE SAINT JULIEN,AND CLAUDE CARBON These results suggest that E. faecalis somehow inhibited phagocytosis and intracellular killing of the other pathogens and also played an inflammatory role, which might account for the bacterial synergy observed in this model.

  44. Burnett R et coll , Surgery 1995, 118 :716-721 * Etude du rôle de l ’enterocoque en regroupant les patients d ’une étude prospective, randomisée comparant  l’impéneme à une association ciprofloxacine + métronidazole * 330 patients dont 71 avec isolement d ’entérocoque L'APACHE II et la présence d'entérocoque sont des facteurs indépendants d'échecs

  45. Burnett R et coll , Surgery 1995, 118 :716-721 Etude très discutable et très critiquée

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