ESTÁGIO HOSPITALAR EM RADIOLOGIA APLICADA À PEDIATRIA CASO CLÍNICO HOSPITAL COTOXÓ

1. ESTÁGIO HOSPITALAR EM RADIOLOGIA APLICADA À PEDIATRIA CASO CLÍNICO HOSPITAL COTOXÓ FMUSP – 2002 – 5º ano – Grupo 11 Bruno Soriano Pignataro Ricardo Aldo Sakamoto Rogério Zigaib

2. Queixa e duração: Tosse e dor de cabeça há dez dias História da moléstia atual: Paciente refere que há dez dias iniciou quadro de cefaléia holocraniana constante e diária, sem irradiações. Refere melhora com o uso de dipirona. Nega fatores de piora. Nega fotofobia. Nesse período refere inicio de quadro de chiado no peito e tosse, com expectoração esverdeada, que piora à noite e falta de ar aos pequenos esforços. Refere que acorda toda noite duas vezes com falta de ar desde o início desses sintomas. Nega ortopnéia. Relata febre de 38º - 39º C. Caso Clínico – Hosp. Cotoxó ADM, Fem., 17 anos, desempregada, proveniente de São Paulo (capital)

3. ISDA: Geral: nega perda de peso recente. Pele e anexos: palidez Olhos: olhos fundos miopia, diagnosticada aos 10 anos, com uso de lentes corretivas Coração: “ dispara às vezes” Pulmão: tosse e chiado, referidos na HMA G.I.: às vezes, dor no estômago em queimação G.U.: Ciclos menstruais regulares 4/30. Outros: dor de cabeça, desde a infância, quase diária, melhora com analgésicos comuns, sem piora progressiva, sem alterar atividades.

4. História de vida: Filha de pais usuários de drogas, ADM foi criada por sua avó paterna desde os 2 meses de vida, por ocasião da separação dos mesmos. Contato esporádico com a mãe (cerca de 1x/semana). Contato mais freqüente com o pai que morava no mesmo quintal da casa da avó, mas “ anda meio sumido nos últimos anos ”. Em1997, então com 13 anos e 9 meses, com a morte de sua avó (cardiopatia), ADM foi morar com uma tia paterna, com quem está até hoje. Com a perda da avó, sentiu-se muito só, deprimida e com pensamentos suicidas, “até tentei jogar-me embaixo de um carro, mas meu namorado não deixou.” Início do namoro aos 12 anos, rapaz 12 anos mais velho, vigia, solteiro, aparentemente sem vícios (avó aprovava o relacionamento). Início da atividade sexual aos 13 anos e 6 meses, referindo usar preservativo masculino “na maioria” das relações. Em maio de 1998 (14a8m) engravidou, sendo abandonada pelo namorado no 6o mês de gestação porque este insistia na realização de um aborto. Nunca trabalhou. Estudou até 5a série.

5. Mãe 35 anos Usu. De droga e traficante Tuberculose pulmonar há + 2a Companheiro atual Usu. De droga e violento Tio Usu. De droga Morto em chacina 06/2000 Pai 42 anos. Usu. De droga Ex-presidiário Tia com quem mora Madrinha Companheiro Usu. De droga e violento Tio Usu. De droga Morto em chacina 1999 Irmã 21 anos Prostituta e usuária de drogas 4 filhos de companheiros diferentes: 4a, 3a, 1a8m e 6m História Familiar:

6. Antecedentes pessoais: Condições habituais de vida: Refere episódios de asma desde os dois anos. Refere diagnóstico de tuberculose em 2000 (“achado” em exames “de rotina”), tratada (irregularmente) durante um ano e nove meses com esquema tríplice, depois duplo. Nega DM, HAS, nega alergia a medicamentos. Nega etilismo. Nega tabagismo. Vacinação: não tem carteira de vacinação, mas acha que está em dia pois sua avó a levava para tomar as vacinas no posto e nas campanhas. Alimentação: Não tem apetite. 6:00h: café preto 12:00: arroz + feijão (muito pouco), às vezes carne, verduras e frutas 15:00: café preto 20:00: ~ ao almoço (quando almoça não janta) GI: hábito intestinal normal GU: urina sem alterações, nega corrimento vaginal. Sono: dormindo muito mal porque o filho acorda muito à noite (dividem uma cama na cozinha) Rotina de vida: não trabalha nem estuda, fica em casa durante todo o dia não tem ajudado nos serviços da casa porque tem se sentido muito fraca.

7. IMC = 22,9 Exame físico: Peso = 58Kg Estatura = 1,59cm FC = 120 bpm Temp = 38,50C FR = 32 irpm PA = 100 x 60 mm Hg (MSD, sent.) Deprimida, cabisbaixa. Bom Estado Geral, Descorada +/4+, Hidratada, Acianótica, Anictérica, Afebril. Taquidispneica. Tosse freqüente e produtiva durante anamnese. Pele e anexos: palidez cutânea. Sem sinais de desidratação Mucosas: hipocoradas +/4 Cabeça e pescoço: Ausência de gânglios palpáveis Dentes: cáries Torax:Mamas: M5 Cardiovascular: BRNF 2 tempos, sem sopros. Pulmões: Expansibilidade diminuída em HtxE. MV + bilateralmente; ESC bilateralmente, predominando em HtxE. EC em HtxE, predominando em bases. Sibilos disseminados. Abd: Plano, flácido, RHA+. Figado palpável a 1,5cm do RCD em linha hemiclavicular. Baço não palpável. Lojas renais livres. Ausência de massas palpáveis. Genitália: Pêlos pubianos: P5, restante ndn.

8. Hipóteses diagnósticas: 1. Crescimento: Normal 2. Nutricional: Eutrófico 3. DNPM: Normal; atraso escolar 4. Alimentação: Baixo aporte proteico-calórico 5. Vacinação: em dia (sem carteira de vacinação) 6. Asma: em crise moderada 7. Gravidez precoce. 8. Adolescência de risco (morte do responsável, desestruturação familiar,abandono escolar, gravidez precoce, drogadição,violência, prostituição) 9. Cefaléia recorrente 10. Sinusite 11. Cáries dentárias 12. Quadro de Tuberculose resolvido? Reativação?

9. Exames Complementares: • Hemograma • HIV negativo • PPD negativo • OBS: Sinusite: imagens não disponíveis

10. Rx de 2000

11. Rx de 2000

12. Rx de 2002

13. Rx de 2002

14. Laudo do RX de Tórax: Redução volumétrica do hemitórax esquerdo, com desvio intersticial; opacificação heterogênea do pulmão esquerdo, associado a espaços aéreos. Espessamento pleural Estrias e imagens aerolares no campo superior direito Seios costo-frenicos livres Desvio mediastinal ipsilateral; coração não evidente em postero-anterior e de aspecto usual na projeção lateral. Impressão diagnóstica: Controle de pleuro pneumopatia cronica esquerda, compatível com TBC.

15. TC de 2000

16. TC de 2000

17. TC de 2000

18. TC de 2000

19. TC de 2000

20. TC de 2000

21. TC de 2001

22. TC de 2001

23. TC de 2001

24. TC de 2001

25. TC de 2001

26. TC de 2001

27. Laudo da TC de tórax (2001): Consolidação extensa com áreas de necrose cometendo o lobo superior do pulmão esquerdo. Opacidades retráteis em estrias, traves e pequenos nódulos em lobo superior do pulmão esquerdo e em campo médio do pulmão direito. Mediastino lateralizado para esquerda, sem linfonodomegalias. Espaços pleurais livres. OBS: Na evolução do quadro, pela TC, notamos que a porção superior esquerda não se “recuperou”, continuando com muita fibrose. Já na porção média do pulmão esquerdo, notamos uma melhora, com diminuição da consolidação e das cavidades.