Caso Cl nico: Infec o Cong nita

1. Caso Clínico: Infecção Congênita Guilherme Aroeira Moraes Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai, Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br

2. Rn de L.B.C, 35 anos, G-IV C II A I, pré-natal com 5 consultas. Criança de sexo masculino nasceu no dia 18/04/07 às 14 h e 20 min. por parto Cesário (indicação: ventrículomegalia moderada) com idade gestacional de 35 semanas e 4 dias pela DUM e de 37 semanas pelo Capurro, Líquido Amniótico meconial espesso, bolsa rota no ato, apresentação cefálica. Chorou ao nascer, foi levado ao berço aquecido onde deprimiu. Foi submetido a entubação e aspirado traquéia com saída de pouca quantidade de secreção esverdeada. Aspirado narinas. Feito VPP (FC<100 bpm) por aproximadamente 1 minuto

3. Com melhora da bradicardia e da cor. Clampeado cordão umbilical com 2 artérias e 1 veia. Apgar : 4 e 9, peso de nascimento: 1790 g, estatura: 41 cm, PC: 31 cm. Pequeno para idade gestacional. Ao exame físico: Descamação superficial de todo o corpo, inclusive planta dos pés, palato íntegro, FA normotensa e suturas bastante distantes, fígado a 2 cm do RCD. Evoluiu com gemência, batimento de asa de nariz, tiragem subcostal e taquipnéia. Mantido em berço aquecido com máscara de O2 a 5l/min.

4. Conduta: Solicitado TORCH, Kanakion, Engerix, Credê, banho. Solicitado Toxo da mãe e exame da placenta.

5. Exames Complementares Sorologias da mãe do dia 21/02/07: Toxo: IgG>250, IgM= reagente Rubéola: IgG= 29,25; IgM= negativo CMV: IgG= 4,71; IgM= Negativo VDRL: NR HIV, Chagas, Hepatites B e C, HTLV negativos. Ultra-sonografia(US) do dia 12/04/07: Hidrocefalia (ventriculomegalia moderada com dilatação dos ventrículos laterais).

6. Exames Complementares Sorologias do RN do dia 18/04/07: VDRL: NR Chagas: NR CMV: IgG= 22, IgM= Negativo Toxo: HAI= 1/32, IgG= > 300, IgM= Negativo

7. UTI Neonatal No dia 18/04/07 o RN foi transferido para a UTI neonatal por volta das 22 hs. Encontrava-se em uso de CPAP nasal a 40%, gemente, com fígado a 2 cm do RCD e baço palpável a 3 cm do RCE. Solicitado Gasometria arterial, Rx de tórax, Hemograma, Bilirrubinas, Bioquímica. Gasometria: PH= 7,38; PCo2= 23,6; Po2= 95; HCO3= 17,6; BE= -10,2; Sat= 99,2 K= 2,8; Na= 139; Ca= 1,59; Cl= 111; Lactato= 3,6; BT= 4,9 Rx de tórax: Insuflado até a 10 ª costela, Pulmões expandidos(normal).

8. UTI Neonatal 19/04/07 às 4h e 10 min.: HMG: Hg= 13,8; Ht= 41,5; Leuco= 10500; Seg= 52%; Bast= 2%; Linf= 45%; Mono= 1%; plaq= 134000; NT= 5670; NI= 210; IT= 0,03; BT=9,04; BD= 5,56; BI= 3,48; TGO= 237; TGP= 77; Ptn totais= 5,72; Albumina= 3,35. Líquor: Proteína= 3396; Glicose= 60; hemácias= 120/mm³; leucócitos= 40/mm³; PMN=50%; Mononucleados= 50%; Glicose capilar= 110.

9. UTI Neonatal 19/04/07: RN evoluiu com colestase( BT=10,1; BD= 7,4; BI= 2,7) sendo prescrito prednisona; 20/04/07 às 5h e 30 min.: RN apresentou convulsão tônico-clônica generalizada. Às 5h e 40 min teve novo episódio convulsivo,dessa vez, entretanto, fez convulsão focal em MMSS;5h 55min ainda com hipertonia e movimentos clônicos em MSD; teve novos episódios convulsivos às 11h e 30 min e às 14h e 30 min; feito hidantal, fenobarbital e midazolan

10. Alcon Patológico RN foi transferido para o alcon patológico no dia 22/04/07 às 17h e 45 min., apresentou cianose central e SatO2 em queda até 70%, colocado em Hood com FiO2 60% só tolerou a redução até 40%. Foi então realizado Rx de tórax que evidenciou infiltrado difuso em HTD e, embora o HMG estivesse normal foi iniciado cefepime e amicacina, sendo colhido hemocultura. Suspenso o midazolan, RN não apresentava mais convulsões.

11. Alcon Patológico RN evoluiu, mesmo após suspensão de midazolan, comatoso, reagindo apenas a estímulos dolorosos, pupilas mióticas e pouco reativas à luz. Ao exame Físico: fontanela anterior ampla e comunicando com a posterior, apresentou ainda bexigoma. Mantendo icterícia colestática, hepatoesplenomegalia importante, com circulação colateral. Como intercorrências teve episódios de hiperglicemia ( 118 com TIG de 3,8; 226 com TIG de 3,6; 87 com TIG de 2,6) e acidose metabólica sendo corrigido HCO3 por duas vezes.

14. UTI Neonatal 24/04/07 às 00h e 50 min. RN é readmitido na UTI neonatal com provável quadro infeccioso, em Hood a 40% e gasometria arterial: PH= 7,37; PCO2= 15; PO2= 170,9; HCO3= 8,5; BE= -14,6; SatO2= 99,4; No dia 27/04/07evoluiu com distensão abdominal importante, com abdome globoso, circulação colateral visível, vários vasos alargados, sinais de hipertensão porta, fígado a 3cm, baço impalpável. Exame neurológico: sedado, hipertônico, mantém mãos cerradas, FA ampla, comunicando-se com a posterior. Conduta: suspensa dieta, SOG aberta, observar drenagem

15. UTI Neonatal 28/04/07: RN em dieta zero, houve resíduo – leite e sangue (7ml). Aumento da distensão abdominal, feito punção lombar com líquor: Glicose= 24; Ptn= 446; Cloreto= 108; Leucócito= 30; Mono= 70; PMN= 30; HM= 5; bacterioscopia= negativa; Conduta: prescrito vancomicina e meropenem; 30/04/07: RN mantendo quadro ictérico mas com melhora clínica, dieta de prova, demais alterações mantidas.

16. Alcon Patológico 03/05/07: RN aceitando dieta por SOG, respiração espontânea em ar ambiente (Sat 96%), recebe alta da UTI neonatal para continuar tratamento no Alcon Patológico. Peso da alta: 1620 g., em uso de meropenem, vancomicina (inicio: 28/04/07), sulfadiazina e pirimetamina (inicio: 18/04/07)

17. Exames Complementares Eco Transfontanela realizada no dia 24/04/07: Hidrocefalia IR= 0,63 com indicação de derivação ventrículo-peritoneal. Calcificações intracranianas.

18. Ecografia TransfontanelaHidrocefalia e presença de calcificações difusas e também periventriculares

19. Ecografia Transfontanela

20. TC de Crânio Laudo verbal extra oficial: Dilatação biventricular importante, calcificações difusas, e principalmente periventriculares. Aparente acometimento importante de lobos occipital e parietais.

21. Últimos Exames Anátomo-patológico da placenta: Não foram encontrados parasitas na peça Líquor (14/05/07): proteínas= 6grs.

22. Toxoplasmose Congênita

23. Definição Infecção crônica, transmitida através da placenta, causada pelo Toxoplasma gondii Transmissão Vertical: Considera-se que a toxoplasmose só pode ser transmitida ao concepto se adquirida pela gestante durante a gestação. 1°trimestre: em torno de 30%? formas mais graves 2°trimestre: 30 a 70% 3°trimestre: pode ser ainda maior?menor chance de forma neurológica

24. Definição Infecção crônica, transmitida através da placenta, causada pelo Toxoplasma gondii Transmissão Vertical: Considera-se que a toxoplasmose só pode ser transmitida ao concepto se adquirida pela gestante durante a gestação. 1°trimestre: em torno de 30%? formas mais graves 2°trimestre: 30 a 70% 3°trimestre: pode ser ainda maior?menor chance de forma neurológica

25. Formas Clínicas Doença neonatal: severa; sinais neurológicos estão sempre presentes Doença ocorrendo nos primeiros meses de vida: assintomática ao nascer; RNPT? lesões do SNC e oculares surgem nos 3 primeiros meses de vida; Seqüelas: Maioria é ocular, mas podem ser neurológicas; Lesões oculares podem ocorrer na infância, adolescência ou vida adulta; Forma Subclínica: RN assintomáticos; Predomínio de alterações liquóricas, calcificações, prematuridade, além de anemia, icterícia, hepatoesplenomegalia e coriorretinite( sintomas entre 3 e 12 meses)

26. Principais Sinais e Sintomas Frequência da ocorrência (%) em RN com:

29. Diagnóstico Laboratorial Hematológico: eosinofilia Liquórico: Pleocitose com predomínio de linfócitos; eosinofilia e hiperproteinorraquia ( toxoplasmose é infecção congênita com maiores valores de proteína no líquor!) Bioquímica: Hiperbilirrubinemia a custa de BD; ?de transaminases TC e USG de Crânio: hidrocefalia, ventriculomegalia, calcificações Oftalmológicos: fundoscopia com uveíte e coriorretinite

30. Diagnóstico Laboratorial Sorológico: IgM e IgG; ELISA, ELFA Anátomo-patológico da placenta: presença do parasita

31. Liú Campello de Mello TOXOPLASMOSEMANEJO CLÍNICO DA GESTANTE

32. Liú Campello de Mello TOXOPLASMOSETRATAMENTO DO FETO INTRA-ÚTERO(GESTANTE)

33. Liú Campello de Mello TOXOPLASMOSE CONGÊNITA TRATAMENTO

34. Liú Campello de Mello

36. Diagnóstico Diferencial Sífilis congênita; CMV congênita; Aids; Rubéola congênita; Doença de Chagas; Herpes Simples neonatal; Varicela Congênita; Tuberculose Congênita; Tétano neonatal; Hepatite B

37. Sinais, sintomas, e achados laboratoriais relativos ao caso clínico O RN em questão apresentou, durante toda sua evolução: Desconforto respiratório, convulsões, icterícia colestática, hiperproteinorraquia, dilatação ventricular, calcificações intra-cranianas, hepatoesplenomegalia entre outros.

38. Conclusão Infecções congênitas que se apresentam com quadro semelhante descrito anteriormente: CMV congênita Doença de Chagas Herpes Simples neonatal Varicela Congênita E obviamente Toxoplasmose congênita

39. Conclusão No entanto tais patologias apresentam menos frequentemente quadro clínico tão rico como o do caso clínico em questão. Mesmo assim, o diagnóstico diferencial pode ser obtido através: da sorologia da mãe, sorologia do RN, História clínica ( no caso proposto a mãe revela grande contato com gatos durante a gestação?epidemiologia) e, é claro do resultado anátomo-patológico da placenta que fecha diagnóstico.

40. Referências Bibliográficas Mello, CL.Toxoplasmose congênita. In. Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Hospital Anchieta, Brasília, 2a Edição, 2006, p. 434-442