La Neurologia con Stroke Unit e Neurochirurgia d’urgenza

1. La Neurologia con Stroke Unit e Neurochirurgia d’urgenza Norina Marcello Direttore di SC di neurologia Azienda Ospedaliera S.Maria Nuova Reggio Emilia

2. I processi di accreditamento nella regione Emilia Romagna • L'accreditamento delle strutture sanitarie neurologiche • nella Regione Emilia - Romagna, in massima parte pubbliche, • effettuato nel triennio 2004 - 2007, ha evidenziato, • nel suo complesso, alcuni punti di forza omogeneamente • presenti quali la attenzione al paziente, ai percorsi formativi • del personale e alle azioni di miglioramento e soprattutto la • definizione di percorsi condivisi intraospedalieri e col territorio.

3. La SC di neurologia è unica per tutto il territorio provinciale

4. Nelle scienze biologiche che sono tra loro connesse dal punto di vista medico, come la genetica molecolare, l’immunologia , la fisiologia, l’embriologia e le scienze neurologiche, si trovano le cosiddette “teorie del medio raggio”, a metà strada , in un certo senso, tra le teorie universali della biochimica e i meccanismi universali dell’evoluzione neodarwiniana

5. …l’esperienza è conoscenza dei particolari, mentre l’arte è conoscenza degli universali;ora tutte le azioni e le produzioni riguardano il particolare: infatti il medico non guarisce l’uomo se non per accidente, ma guarisce Callia o Socrate o qualche altro individuo che porta un nome come questi, al quale,appunto ,accade di essere uomo. Dunque, se uno possiede la teoria senza l’esperienza e conosce l’universale ma non conosce il particolare che vi è contenuto, più volte sbaglierà la cura, perché ciò cui è diretta la cura è, appunto, l’individuo particolare.Aristotele

6. Teorie di medio raggio • Le teorie di medio raggio non sono dunque la semplice descrizione di un fenomeno sociale, piuttosto teorie che si concentrano su un dato oggetto di studio avanzando una serie di presupposti da cui derivare e verificare empiricamente delle ipotesi specifiche. Il sociologo americano Robert K. Merton, criticando l'approccio omnicomprensivo della teoria di Parsons, propose nel suo volume Teoria e struttura sociale il concetto di teorie di medio raggio, ossia teorie "specifiche, applicabili a serie limitate di dati: teorie, ad esempio, sul comportamento deviante, o sul flusso di potere da una generazione all'altra, o sulle maniere invisibili di esercitare un'influenza personale".

7. Intensità delle cure • Dunque il paziente è una persona,la sua condizione di ammalato comporta a coloro che vogliano dargli assistenza di occuparsi oltre che della sua patologia anche di ciò che riguarda la sfera dei suoi bisogni • La continua evoluzione delle scoperte tecnico- scientifiche e l’ingresso del pensiero bioetico circa l’autonomia del paziente in quanto “persona” hanno cambiato il rapporto paternalistico binomiale medico -paziente

8. “To care” e “to cure” • Il paziente ha assunto una completa centralità e l’infermiere è divenuto il suo principale interlocutore nel momento della degenza. • E’ dunque l’infermiere che ha analizzato Il processo di cura nei più attenti dettagli per fornire “specificità” di cura, “appropriatezza” e “rapidità” negli interventi .

9. Definire l’intensità di cura • Valutazione dell’instabilità clinica • Complessità assistenziale • Nel modello toscano 3 livelli di cura assegnati alle degenze: • Terapia intensiva e subintensiva • Ricovero ordinario e a ciclo breve (almeno di una notte) • Ricovero dedicato alle cure postacuzie o low care.

10. Il modello toscano • Nella L.R. 40/2005 viene auspicata “la strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo: • modalità assistenziali • intensità delle cure • durata della degenza • Regime di ricovero superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica”

11. Il modello toscano • Prevede un’ampia e separata area di prestazioni ambulatoriali e diurne • Poggia su un ruolo importante del filtro del DEA • La condivisione dei professionisti sui criteri clinici di accesso ai tre livelli • Centralizzazione per l’instabilità clinica • Utilizzo di sistemi (SCALE) di classificazione della complessità e della dipendenza assistenziale • Individuare i moduli a più alta specificità per patologia e gravità • Percorsi di dimissione

13. Capire la complessità dei pazienti nel proprio reparto per differenziare le cure • Quali sono le patologie più frequenti? • Quali quelle più gravi? • Tutte le patologie neurologiche possono essere curate nella mia struttura? • Nella durata della sua degenza il paziente necessita sempre di eguale assistenza? • Quando la fase acuta sarà terminata, quale sarà il percorso di dimissione per il paziente? • L’ospedale entra nella prevenzione delle malattie?

14. La volontà di Pieratelli: hub & spoke di neurotraumatologia con l’ AO di Parma 1999. • … Sezione Neurologia-Neurochirurgia accoglierà solamente i pazienti sottoposti a procedure NCH ( es intervento nch e o biopsia). • Neoplasie sottoposte a craniotomia dal giorno precedente al 6° giorno successivo l’intervento. • Ematomi subdurali cronici e Biopsie dal giorno dell’intervento 3 giorni. • Ernie cervicalie neoplasie midollari ….Quando il paziente va in sala operatoria occorre consegnare questi documenti: - Cartella clinica - Esami preoperatori - Bar-code - Scheda terapeutica - Scheda infermieristica - Matrice richiesta centro trasfusionale - Scheda anestesiologica - Consenso informato - Radiogrammi ( TAC RM) personali I modelli hub & spoke consentono il risparmio di risorse e la possibilità per i cittadini di avere equipe mediche esperte per patologie rare anche in territori dove le casistiche limitate non consentirebbero di aprire strutture ad hoc specializzate : è questo il caso della neurochirurgia. Sulla base della gravità del paziente traumatizzato si descrive un percorso che vede ancora una volta la neurologia interagire con il DEA.

15. La scoperta di un farmaco efficace mette in moto le organizzazioni sanitarie • Fu così per l’ rTPA, alteplase, farmaco fibrinolitico che nelle sperimentazioni cliniche randomizzate diede prova della migliore efficacia nella cura della trombosi cerebrale, se somministrato entro tre ore dall’esordio acuto della sintomatologia neurologica. La Gazzetta Ufficiale del 18/8/2003, dava mandato ai neurologi italiani negli ospedali dotati di “strokeunit “ di intervenire con la fibrinolisie.v.

16. Il reparto di neurologia che cambia Inizia la fibrinolisi e.v : perché il pz. possa giungere entro le tre ore si sviluppa la rete provinciale dell’ictus mediante gli accordi con il DEA LE PERSONE DETERMINATE POSSONO CAMBIARE IL CORSO DELLA STORIA

17. Il DRG più frequente è il 14 per la patologia cerebrovascolare Popolazione 501529 F 254047 M 247482

18. Nel 2007 la prestigiosa rivista LANCET pubblica uno studio italiano del PROSIT study group • STROKE –UNIT CARE FOR ACUTE STROKE PATIENTS: AN OBSERVATIONAL FOLLOW UP STUDY: • “Il ricovero in stroke unit con letti e staff dedicati entro 48 h dall’esordio della sintomatologia dovrebbe essere raccomandato per tutti i pazienti con stroke acuto.”

19. Dal curare la malattia al farsi carico dell’ ammalato… non giocare con il futuro: agisci ora! L’analisi dei dati dimostra che la frequenza della patologia è tanto rilevante da non poter essere ragionevolmente contenuta nella stoke unit. Inoltre un’analisi approfondita su tutti i reparti di degenza medica dimostrava che numerosi pazienti con stroke venivano ricoverati nei posti letto delle medicine e della geriatria. Nasce la rete interna con tre punti stroke. La prevenzione comincia in ospedale con un altro accordo con il DEA: progetto day T.I.A.

20. TNAs Accesso: Pronto Soccorso e 118 MMG MCA Ambulatori CUP Autopresentazione Verosimile TIA ABCD2 score: 4-5 MR Visita neurologica: Neurologia • TC cranio senza mdc: necessaria per diagnosi differenziale. • Da effettuare in regime INDIFFERIBILE - PS 24 ORE DI OSSERVAZIONE IN OBI DIMISSIONE A DOMICILIO CON APPUNTAMENTO PER CONTROLLO A 30 gg IN AMBULATORIO NEUROVASCOLARE MULTIDISCIPLINARIETA’ AMBULATORIALE • Ecodoppler TSA e TCCD (1-2 gg) • ECG - PS TERAPIA A DOMICILIO • ECOCG TT – OBI (7 gg) Valutazione Neurovascolare a 30 gg con gli accertamenti eseguiti • Laboratorio batteria stroke + quadro lipidico, Lp (a), omocisteina • oppure screening emocoagulativo per vasculiti giovanili se < 55 aa e non evidenti altre cause (es. cardioembolismo) - OBI Altre indagini: es. Screening trombofilico, TCCD con test per PFO, EEG, RMN, AngioRMN, TC cranio + mdc, Angio TC Setting: Osservazione in OBI per 24 ore obbligati Iter specifico facoltativi

21. Le differenze nell’assistenza • Quale differenza nel trattare il paziente neurochirurgico da quello stroke? • L’intensività e la analisi delle procedure assistenziali derivano da riflessioni di medici o di chirurghi?

22. Chi dirigerà i reparti domani?

23. …il corrispettivo impegno medico è dedicato a una medicina come impresa “scientifica e etica” I cardini del modello della medicina scientifica sono: • Oggettività • Causalità • Verifica • misurabilità • La medicina non è solo scienza: accettare l’ambiguità e l’incertezza non è un errore: è solo il risultato inevitabile della nostra condizione umana.