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Dr S. LAMMENS Anesthésie-Réanimation. Anesthésie pour césarienne. Évolution des pratiques: enquêtes de périnatalité 1998 et 2003. Techniques anesthésiques pour la césarienne. Analyse de la littérature. Anesthésie générale Délai induction-extraction le plus court

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Anesthésie pour césarienne

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Dr S. LAMMENS

Anesthésie-Réanimation

Anesthésie pour césarienne


Volution des pratiques enqu tes de p rinatalit 1998 et 2003 l.jpg

Évolution des pratiques: enquêtes de périnatalité 1998 et 2003


Techniques anesth siques pour la c sarienne l.jpg

Techniques anesthésiques pour la césarienne


Analyse de la litt rature l.jpg

Analyse de la littérature

  • Anesthésie générale

    • Délai induction-extraction le plus court

    • Plus de complications maternelles

    • Moins d’hypotension que l’ALR

    • Retentissement sur le nourrisson : APGAR plus bas à 1 et 5 minutes vs ALR

American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006

http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf


Analyse de la litt rature5 l.jpg

Analyse de la littérature

  • Anesthésie Péridurale

    • Délai induction-extraction le plus long

    • Moins bonne qualité d’anesthésie que la rachi

  • Rachi-anesthésie

    • Délai induction-extraction plus court que la péri

  • Péri-Rachi combinée

    • Délai induction-extraction plus court que la péri

    • Pas de données suffisantes pour comparer à la rachi

American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006

http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf


Les recommandations de l asa l.jpg

Les recommandations de l’ASA

  • Choix de la technique dépendant de :

    • Facteurs de risque

    • Choix de la patiente

  • L’anesthésie générale « pourrait être » le meilleur choix dans les situations d’urgence.

  • Pour la rachi, les aiguilles « pointe crayon » sont préférables

American society of anesthesiologists’ practice guidelines for Obstetric anesthesia: Update 2006

http://www.asahq.org/publicationsAndServices/OBguide.pdf


La pratique l.jpg

La pratique

Technique d’anesthésie utilisée pour la césarienne

(Etats-Unis 2001, centres > 1500 accouchements)

Bucklin BA. Anesthesiology 2005;103:645-53


Anesth sie g n rale l.jpg

Anesthésie générale


Anesth sie g n rale9 l.jpg

Anesthésie générale

  • En France,

    • moins de 5% des césariennes sous AG (20% en 1988)

    • dont 40% en urgence

  • Principales causes de l’AG sont :

    • Contre-indication à l’ALR ou manque de temps : 86%

    • refus de la parturiente: 3,5%

    • échec de l’ALR

      Tsen LC. Int J Obstet Anest 1998;147-52


Mortalit li e l anesth sie comparaison entre ag et alr l.jpg

Mortalité liée à l’anesthésie: comparaison entre AG et ALR

Nombre de morts maternelles par million d’AG ou ALR péri-partum

4097 décès

129 directement attribuables

82% de césariennes

2,3

16,7

Hawkins JL. Anesthesiology. 1997;86:277-84.

Hawkins JL. Clin Obstet Gynecol. 2003;46:679-87.


Une pratique risque l.jpg

Une pratique à risque !

  • 1997000 accouchements, 425000 césariennes (21%)

  • 120 décès sur 161 ont un rapport direct ou indirect avec l’anesthésie


Une pratique risque12 l.jpg

Une pratique à risque !

  • 7 décès ont un rapport direct avec l’anesthésie (dont 1 survenu plusieurs années après)

  • 4 AG pour césarienne

  • 20 patientes pour lesquels la gestion anesthésique périopératoire a contribué au décès


Gestion des voies a riennes sup rieures l.jpg

Gestion des voies aériennes supérieures !

  • 6 décès sur les 7 imputés à l’anesthésie sont en rapport avec un problème intubation ventilation

    • 3 intubations oesophagiennes

    • 2 échecs d’intubation

    • 1 inhalation

    • 1 choc anaphylactique grade 4 (succinylcholine)

      A chaque fois, anesthésiste

      en formation ou inexpérimenté


Gestion des voies a riennes sup rieures14 l.jpg

Gestion des voies aériennes supérieures !

  • Intubation: 5 à 8 x plus difficile (Cou court, protrusion de la mâchoire, oedéme parois trachéales, macroglossie, hypertrophie mammaire)

  • 1 intubation difficile sur 300 césariennes sous AG (vs 1/2000) (anesthésistes confirmés vs débutants)

    Lyons G. Anesthesia 1985;40:759-62

  • Diminution des césariennes sous AG (1981 : 83%; 1994 : 23%)

     de l’incidence de l’intubation impossible (1/1984 à 1/250)

    Hawthorne L. Br J Anaesth 1996;76:680-4.

     Problème de formation


Une pratique risque15 l.jpg

Une pratique à risque !

  • Donc :

    • L’anesthésie générale est la principale responsable des décès maternels au cours de l’accouchement !

    • Principale cause = intubation

    • Suivie par Syndrome de Mendelson

  • Mais parfois inévitable !

  • Une organisation rigoureuse permet de limiter les risques.


Organisation rigoureuse l.jpg

Organisation rigoureuse !

  • Prévention du syndrome de Mendelson

    • Diminution de la motricité gastro-intestinale

    • Augmentation du vol et de l’acidité du liquide gastrique

    • Diminution du tonus du SIO

    • Citrate de sodium + antiH2

      Ormezzano X. Br J Anaesth. 1990;64:503-6.

    • Induction Séquence Rapide


Compression aorto cave l.jpg

Compression aorto-cave

Dailland P. « Anesthésie Obstétricale ». Éd Arnette 2003.


Organisation rigoureuse18 l.jpg

Organisation rigoureuse !

  • Préoxygénation

    • SYSTEMATIQUE

    • Diminution CRF (15-20%)

    • Augmentation du volume de fermeture

    • 3 à 5 minutes FiO2 100% ou 4 capacités vitales


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Organisation rigoureuse !

  • Induction

    • Thiopental 3-4 mg/kg ou propofol 2,5 mg/kg

      • À priori, pas de différence pour le nouveau-né

        Gin T.Acta Anaesthesiol Sin. 1994;32:127-32.

    • Succinylcholine 1,5 mg/kg


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Organisation rigoureuse !

  • Entretien

    • Morphiniques :

      • après clampage du cordon

      • Sauf si prééclampsie ou cardiopathie (pic hypertensif)

         Alfentanil 10 μg/kg

      • Sauf rémifentanil !


R mifentanil l induction l.jpg

Rémifentanil à l’induction

  • Ngan Kee WD. Anesthesiology. 2006;104:14-20.

    • 40 patientes

    • Rémifentanil 1 μg/kg


R mifentanil l induction22 l.jpg

Rémifentanil à l’induction

  • Bouattour L. Ann Fr Anesth Reanim. 2007;26:299-304.

    • 40 patientes

    • Rémifentanil 0,5μg/kg


Organisation rigoureuse23 l.jpg

Organisation rigoureuse !

  • Entretien

    • Curares non dépolarisants

      • Pas de passage de la barrière foeto-placentaire

    • Oxygène / N2O ?

      • Si souffrance fœtale, 100% FiO2

      • Sinon, N2O possible

    • Hallogénés

      • Sensibilité accrue durant la grossesse

      • Diminution dose-dépendante de la contraction utérine


Algorithme d cisionnel en cas de difficult s d intubation c sarienne urgente l.jpg

Algorithme décisionnel en cas de difficultés d’intubationCésarienne urgente

Découverte après l’induction

Maintien du Sellick et ventilation masque FI02 100%

Ventilation efficace

Oxygénation adéquate

Ventilation inefficace

Oxygénation inadéquate

Souffrance foetale

Souffrance foetale

Oxygénation

OK

Masque laryngé et maintien du Sellick

Ou

Ventilation au masque

Masque laryngé

Oxygénation

inefficace

Extraction en urgence

Abord trachéal direct


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Anesthésie locorégionale


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Rachianesthésie

  • La technique de choix

    • Aiguille de 27G (moins de 0.5% de céphalées post rachi)

    • forte stimulation péritonéale → niveau sensitif supérieur anesthésique (la perte du toucher léger) doit atteindre T5

    • Injection intrathécale:

      • Bupivacaîne hyperbare 0,5%= 10 à 12,5 mg

      • Sufentanil 2,5 à 10 µg

      • Morphine 100 µg

    • Hypotension artérielle sévére non prévenue

    • → ↓ débit utéroplacentaire avec hypoxémie foetale (si durée >4min)

    • → trouble conscience, inhalation contenu gastrique


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Rachianesthésie

  • La technique de choix

    • Efficacité : loi du tout ou rien

    • Délai d’installation bref

    • Bloc moteur complet

    • Moins d’AL que péri.

  • Inconvénients

    • Hypotension maternelle

    • Nausées-Vomissements

    • Céphalées


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Rachianesthésie : en pratique

  • Bupivacaïne hyperbare

    • 10 à 15 mg, durée d’action 90 min.

  • Sufentanil

    • 2,5 à 5 µg, durée d’action 2 à 5 heures.

  • Morphine

    • 100 à 200 µg, durée d’action 12 à 18 heures.


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Rachianesthésie : en pratique

  • Prévention de l’hypotension

    • DLG

    • Remplissage : 10 à 20 ml/kg

      Park GE. Anesth Analg. 1996;83:299-303


Rachianesth sie en pratique30 l.jpg

Rachianesthésie : en pratique

  • Prévention de l’hypotension

    • DLG

    • Remplissage : 10 à 20 ml/kg

      Park GE. Anesth Analg. 1996;83:299-303

    • Vasopresseurs

      • Ephédrine = le plus utilisé

        • Mais retentissement sur la vascularisation utérine (pH ombilical plus faible)

      • Phényléphrine


Rachianesth sie pr vention hypota ph drine ou ph nyl phrine l.jpg

Rachianesthésie : prévention hypoTAéphédrine ou phényléphrine ?

Cyna AM. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD002251.


Rachianesth sie pr vention hypota ph drine et ph nyl phrine l.jpg

Rachianesthésie : prévention hypoTAéphédrine ET phényléphrine

  • Mercier FJ. Anesthesiology. 2001 Sep;95(3):668-74.

    • 39 patientes

    • Remplissage 15 ml/kg

    • 2 groupes vasopresseurs

      • Éphédrine 2mg/min + phényléphrine 10 μg/min

      • Éphédrine 2 mg/min


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Rachianesthésie : en pratique

  • Prévention de l’hypotension : conclusion

Éphédrine:

  • Certain délai d’action

  • Tachycardie supraventriculaire maternelle

  • Passage transplacentaire important → acidémie foetale

    Lee A. Anest Analg 2002;94:920-6.

Phénylephrine:

  • évite : acidose fœtale,

  • HTA et bradycardie maternelle mal tolérée (prudence: titration)

  • aussi efficace que l’éphrédrine pour la correction tensionnelle

    Ngan Kee WD. Br J Anaesth 2004;92:469-74

  • plus puissante que l’éphédrine d’un facteur de 80

    Saravanan S. Brit J Anesth 2006;96:95-6


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Rachianesthésie : en pratique

  • Prévention des céphalées

    • Aiguilles 27 G, pointe crayon

      Halpern S. Anesthesiology. 1994;81:1376-83

      Lambert DH. Reg Anesth. 1997;22:66-72


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Anesthésie Péridurale

  • 60% des parturientes bénéficient d’ une péridurale

    → Utilisation du cathéter en place

  • AL utilisés

    • lidocaîne 2% adrénalinée

      • Le plus rapidement efficace (10 à 15 minutes), bloc moteur ++

      • 15-20 ml

      • + Sufentanil 10 µg

    • Ropivacaïne

    • Lévobupivacaïne

    • Passage transplacentaire des AL parfaitement toléré chez le fœtus à terme


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Anesthésie Péridurale

  • Morphiniques

    • Sufentanil : 10 à 20 μg

    • Morphine 2 à 4 mg

      • Mais risque de dépression respiratoire retardée

      • Reste discuté


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Péri-rachi combinée

  • Uniquement pour césarienne programmée,

    • indication: situation à risque hémodynamique (cardiopathie maternelle),durée de l’intervention inhabituellement longue

  • Avantage :

    • effet hémodynamique modeste,

    • niveau supérieur du bloc contrôlable

  • Inconvénient:

    • installation moins rapide que la rachi, risque de brèche dure-merienne


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Péri-rachi combinée : en pratique

  • Induction de la rachianesthésie:

    • Bupivacaine 0.5% hyperbare : 5mg

    • Sufentanil 2.5-5µg

    • Morphine 100µg

  • Complement péridural:

    • Dose-test de 3 ml lidocaine 2% adrénalinée

    • Puis injection fractionnée de lidocaine 2% jusqu’à obtention du niveau anésthésique


Choix de la technique l.jpg

Choix de la technique


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  • Causes foetales :

    • Procidence du cordon,

    • Hématome rétro-placentaire

    • Bradycardie fœtale prolongée

    • Hypertonie utérine.

  • Causes maternelles :

    • Placenta praevia hémorragique

    • Rupture utérine.

Césarienne

Programmée

Urgente

ALR (rachianesthésie)

Sauf si contre-indications

Urgence extrême

Semi urgence

Délai décision-extraction

< 10 minutes

Délai décision-extraction

> 10 minutes

Anesthésie générale

Rachianesthésie

Extension

de l’épidurale


Slide41 l.jpg

Urgences graves (non différables) : délai 10-15 min

  • Causes foetales :

    • Souffrance foetale aiguë

    • Ralentissement du rythme cardiaque foetal avec récupération.

  • Causes maternelles :

    • Pré-rupture utérine

    • Éclampsie.

  • Causes mécaniques :

    • Échec d’extraction instrumentale

    • Présentation dystocique enclavée.

Césarienne

Urgences différables : délai supérieur à 30 min

  • Causes mécaniques :

    • Arrêt de la dilatation pendant le travail

    • Défaut d’engagement

    • Échec de déclenchement

    • Disproportion foeto-maternelle

  • Causes maternelles

    • Hypertension artérielle +/- équilibrée

    • Entrée en travail d’une femme programmée pour césarienne

  • Causes foetales :

    • Souffrance foetale chronique

    • Iso-immunisation rhésus.

Programmée

Urgente

ALR (rachianesthésie)

Sauf si contre-indications

Urgence extrême

Semi urgence

Délai décision-extraction

< 10 minutes

Délai décision-extraction

> 10 minutes

Anesthésie générale

Rachianesthésie

Extension

de l’épidurale


Prescriptions postop ratoires l.jpg

Prescriptions postopératoires


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Analgésie

  • Douleurs importantes 24 à 48 heures

    • Si rachianesthésie : morphine

    • Sinon : titration morphine

    • Associer plusieurs classes d’antalgiques

      • Paracétamol

      • Néfopam ou tramadol

      • AINS (kétoprofène)

    • PCEA

    • PCA…


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Conclusion

  • Anesthésie pour césarienne = pratique à risque

    • Privilégier l’ALR (rachianesthésie = référence)

    • Ne pas hésiter à faire une AG si urgence absolue

    • Tamponner le contenu gastrique

    • Une organisation rigoureuse diminue les risques de l’AG

  • Chirurgie douloureuse

    • Analgésie multimodale

  • Ne pas oublier la thromboprophylaxie (conf de consensus)


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